Проблеми та виклики, з якими стикається ендоскопічна хірургія переднього відділу хребта

Епоха хірургічної ендоскопії почалася наприкінці 1970-х років із впровадженням телевізійної ендоскопічної технології. Зі швидким розвитком малоінвазивних методів, таких як артроскопія, лапароскопія, торакоскопія та дискоскопія, тепер вона замінила традиційну відкриту хірургію в хірургічному лікуванні багатьох захворювань. Через унікальну анатомічну структуру та хірургічні вимоги до хребта мінімально інвазивна хірургія переднього відділу хребта стикається з більшою кількістю клінічних проблем, більшою хірургічною складністю та найвищими хірургічними ризиками та ускладненнями, що значно обмежує та перешкоджає розвитку та прогресу ендоскопічної хірургії переднього відділу хребта.

Ендоскопічна операція декомпресії переднього шийного отвору почалася в 1990-х роках. Його перевагами є не тільки мінімальна хірургічна травма, але і збереження шийного міжхребцевого диска, тим самим зберігаючи його рухову функцію. Це оперативне втручання має значний ефект при лікуванні односторонніх корінцевих симптомів шийного відділу хребта, але основним ускладненням даного методу є пошкодження хребетної артерії при лікуванні крючкоподібного суглоба хребта. Джо вважає, що міжхребцевий простір 6-7 шийного відділу, латеральний аспект гачкоподібного суглоба хребця та отвір поперечного відростка є найбільш схильними до пошкодження хребетної артерії. 6-7 шийний міжхребцевий проміжок розташований між поперечним відростком 7 шийного відділу і довгим м'язом шиї. Щоб уникнути пошкодження хребетної артерії, Джо пропонує перерізати довгий м’яз шиї на рівні шийного м’яза 6. Фрагмент м’яза буде втягуватися до поперечного відростка шийного відділу 7, таким чином оголюючи хребетну артерію під довгим м’язом шиї; Щоб уникнути пошкодження хребетної артерії в місці зчеплення хребця, точильний бор не повинен входити в отвір поперечного відростка. Під час шліфування на гачкоподібному з’єднанні хребця можна зберегти шар кори кістки, а потім шпателем видалити кістку. Після передньої дискектомії у пацієнтів із симптомами однобічного нервового корінця можуть виникнути симптоми контралатерального корінця через нестабільність шийки матки. Просте виконання декомпресії нервових корінців не може ефективно полегшити симптоми болю в шиї у цих пацієнтів. Міжхребцевий спондилодез також необхідний для підтримки стабільності шийки матки, але мінімально інвазивне ендоскопічне спондилодез і фіксація переднього відділу шийного відділу хребта є невирішеною клінічною проблемою.

Сучасна технологія торакоскопії почалася на початку 1990-х років, і з її постійним розвитком вона поступово завершила лікування таких як лобектомія, тимектомія, захворювання перикарда та плеври. В даний час торакоскопічна технологія застосована для лікування ураження хребта, біопсії, дренування абсцесу та очищення ураження хребта, пульпосектомії ядра міжхребцевого диска при грижі диска грудної клітки, передньої декомпресії та внутрішньої фіксації переломів хребця грудного відділу, а також для корекції сколіозу або ослаблення. та фіксація деформацій кіфозу. Його ефективність і безпека були широко визнані. Проте, порівняно з традиційною відкритою операцією на грудній клітці, торакоскопічна малоінвазивна операція на передньому відділі хребта має не тільки однакову частоту хірургічних ускладнень, але також має довший час операції, більші хірургічні труднощі та вищі хірургічні ризики. Дікман та ін. виконали 15 торакоскопічних операцій у 14 пацієнтів із торакальною грижею диска, що призвело до 3 випадків ателектазу, 2 випадків міжреберної невралгії, 1 випадку ослаблення гвинта, що потребувало видалення, 1 випадку залишкового міжхребцевого диска, що потребує вторинної операції, та 1 випадку витоку спинномозкової рідини та інші ускладнення. Макафі та ін. повідомили, що частота активної кровотечі після торакоскопічної малоінвазивної операції на хребті становить 2%, частота ателектазу – 5%, частота міжреберної невралгії – 6%, а також існують серйозні ускладнення, такі як пошкодження нервів спинного мозку, хілоторакс, пошкодження перегородкових м’язів та пошкодження інших органів. L ü Guohua та ін. повідомили, що ускладнення торакоскопічної операції на передньому відділі хребта включають:; Через кровотечу, спричинену пошкодженням непарної вени, перехід до відкритої операції на грудній клітці для звільнення становить 2,6%, пошкодження легенів – 5,2%, хілоторакс – 2,6%, місцевий ателектаз – 5,2%, ексудативний плеврит – 5,2%, час дренування грудної клітки>36 годин, об’єм дренажу >200 мл становить 10,5 %, оніміння або біль у замковій щілині грудної стінки — 2,6 %. Чітко вказано, що на ранній стадії відкритої торакоскопічної хірургії сколіозу частота ускладнень вища, ніж при традиційній хірургії. З накопиченням навичок і досвіду в операції частота ускладнень значно знизиться. Ватанабе та ін. проаналізовано 52 пацієнтів, які перенесли торакоскопічні та лапароскопічні операції на хребті, з високою частотою ускладнень 42,3%. Висока частота ускладнень і хірургічних ризиків стримують розвиток торакоскопічної передньогрудної хірургії. З цієї причини багато вчених рекомендують і застосовують торакоскопічну операцію з невеликим розрізом передньої грудної клітки, яка не тільки робить хірургічну операцію відносно простою, але й значно скорочує тривалість операції.

Наприкінці 1980-х років DuBois та ін. провели першу лапароскопічну холецистектомію. у Франції привів до революційного розвитку лапароскопічної технології. В даний час лапароскопічна операція на передньому відділі хребта в основному використовується для видалення нижніх поперекових міжхребцевих дисків і операції міжхребцевого зрощення (ALIF). Хоча лапароскопічний ALIF може ефективно зменшити пошкодження тканин, операція ALIF на черевній порожнині вимагає створення пневмоперитонеуму, що може спричинити труднощі з вентиляцією та повітряну емболію під час надування та коригування положення живота під час лапароскопічної операції, що призводить до низької голови та високих ніг. Крім того, до ускладнень переднього поперекового міжтілового спондилодезу можна віднести зовнішню черевну грижу, травму органів черевної порожнини, пошкодження великих кровоносних судин, артеріальну та венозну емболію, ятрогенне пошкодження спинномозкового нерва, ретроградну еякуляцію та розрив інструменту. Питання ретроградної еякуляції після спондилодезу все більше привертає увагу людей. Це пов’язано з пошкодженням під час операції нервового сплетення, яке іннервує нижню частину живота, розташоване перед нижнім поперековим відділом хребта. Ріган та ін. повідомили, що частота ретроградної еякуляції у 215 випадках лапароскопічного нижнього поперекового міжтілового зрощення BAK становила 5,1%. Відповідно до звіту FDA США, що оцінює використання LT-CAGE при лапароскопічному міжтіловому спондилодезі, до 16,2% пацієнтів чоловічої статі під час хірургічного втручання відчувають ретроградну еякуляцію, причому частота цих ускладнень значно вищий порівняно з традиційною відкритою хірургією. Ньютон та ін. вважають, що частота ускладнень при торакоскопічній операції на передньому відділі хребта подібна до традиційної відкритої хірургії грудної клітки, але післяопераційний об’єм дренажу при торакоскопічній хірургії значно вищий, ніж при відкритій хірургії грудної клітки. Враховуючи високу операційну складність і ризик лапароскопічної хірургії міжтілового спондилодезу поперекового відділу, а також високу частоту хірургічних ускладнень, лапароскопічна операція з переднього доступу з невеликим розрізом не тільки має мінімальну травму та легкість у виконанні, але також має короткий час операції та низька частота ускладнень. Це напрямок майбутнього розвитку малоінвазивної передньопоперекової хірургії.

Хоча прогрес у біології може підвищити ефективність злиття, все ще є деякі недоліки, такі як обмежена мобільність і підвищений стрес у сусідніх сегментах. З цих причин нинішня заміна міжхребцевого диска є найбільш обнадійливим прогресом. Хоча створити штучні міжхребцеві диски, які повністю еквівалентні різноманітним характеристикам природним міжхребцевим дискам, дуже важко, це справді корисно для людського організму. Це може зменшити джерело інфекції, зменшити нестабільність, спричинену дегенеративними міжхребцевими дисками, відновити природний розподіл стресу та відновити характеристики руху хребта. Теоретично штучне протезування диска може замінити операцію зрощення, забезпечуючи фізіологічний рух хребта та затримуючи дегенерацію сусідніх сегментів. Перша заміна поперекового диска була проведена в 1996 році, яка замінила хворобливу грижа диска. В даний час існують різні види штучних міжхребцевих дисків. Його матеріали включають металеві або еластичні волокна. Нещодавно з’явився штучний міжхребцевий диск із внутрішнім шаром поліетилену та зовнішнім шаром із пептидів, які потім покриваються плазмою. Однак відсоток успіху синтезу повністю не підтверджений. Крім того, література показує, що вибір випадку, форма, розмір і положення штучних міжхребцевих дисків є вирішальними для терапевтичної ефективності. Попередні звіти в основному були зосереджені на передній відкритій хірургії для заміни міжхребцевого диска, а сучасні ендоскопічні методи також можуть бути використані для лапароскопічної заміни штучного диска. Prodisc нещодавно розробив друге покоління протезів міжхребцевих дисків, які можуть витримувати всі обмеження рухів поперекового відділу, за винятком аксіальних рухів. Вони трохи менші за розміром, ніж звичайні міжхребцеві диски, але їх можна вставити за допомогою передньої лапароскопії або невеликих розрізів через заочеревинний доступ.

З безперервним прогресом сучасних спінальних хірургічних технологій і застосуванням нових біоматеріалів та інструментів у клінічній практиці все більше передньої хірургії хребта замінюється задньою. Основні операції на хребті, які раніше вимагали переднього і заднього доступів, поступово завершуються одноетапною задньою операцією. Через складну анатомічну структуру, значну хірургічну травму та високу частоту хірургічних ускладнень у передньому відділі хребта, а також властиві хірургічні обмеження та ризики, пов’язані з ендоскопічною хірургією переднього відділу хребта, останніми роками ендоскопічна хірургія переднього відділу хребта стала більш популярною. поступово була замінена мінімально інвазивною операцією на передньому або бічному передньому, задньому і бічному задньому відділах хребта за допомогою ендоскопії. У майбутньому операція на передньому відділі хребта під лапароскопією буде більш широко використовуватися для комбінованої операції на передньому і задньому відділах хребта за допомогою лапароскопії. Це не тільки використовує мінімально інвазивні характеристики ендоскопічного хірургічного підходу, але також дозволяє уникнути недоліків складної абдомінальної хірургії, тривалого хірургічного втручання та високої частоти ускладнень. З розвитком і оцифруванням тривимірної лапароскопічної технології, створенням інтелектуальних і гібридних операційних, у майбутньому буде більший розвиток технології мінімально інвазивної хірургії хребта.