Малоінвазивна поперекова декомпресія та спондилодез

1) Малоінвазивна поперекова геміламінектомія

Одним з важливих принципів мінімально інвазивної поперекової декомпресії є збереження сухожильної точки приєднання багаторозділового м’яза на остистому відростку. При традиційній тотальній ламінектомії остистий відросток видаляють, а багатороздільний м’яз відтягують в обидві сторони. При закритті рани початкова точка багатороздільного м’яза не може бути відремонтована до остистого відростка. Однак за допомогою техніки напівламінектомії можна провести повну декомпресію хребетного каналу з одного боку через робочий канал. При нахилі робочого каналу назад виявляють нижню частину остистого відростка і контрлатеральную хребцеву пластинку. Обережно натисніть на дуральний мішок, щоб видалити жовту зв’язку та контралатеральний верхній суглобовий відросток, таким чином завершивши класичний односторонній доступ для двосторонньої декомпресії. Анатомічна будова верхнього поперекового відділу хребта відрізняється від нижнього. На рівні L3 і вище пластинка хребта між остистим відростком і суглобовим відростком дуже вузька. Якщо використовується односторонній підхід, для декомпресії іпсилатерального поглиблення необхідне додаткове висічення іпсилатерального верхнього суглобового відростка. Іншим варіантом є використання техніки двостороннього підходу, яка передбачає декомпресію правого латерального заглиблення через ліву геміламінектомію, і навпаки. У дослідженні використовувалася ця техніка двостороннього підходу для декомпресії 7 сегментів у 4 пацієнтів із загальним середнім часом хірургічного втручання 32 хвилини на сегмент, середньою крововтратою 75 мл і середнім післяопераційним перебуванням у лікарні 1,2 дня. У всіх пацієнтів передопераційна нейрогенна кульгавість пройшла без ускладнень.

Численні дослідження оцінювали безпеку та ефективність малоінвазивної задньої поперекової декомпресії. Крива навчання мінімально інвазивній хірургії хребта привернула увагу, і на початкових етапах деяких досліджень рівень її ускладнень є відносно високим. Ikuta повідомили про свій досвід використання одностороннього підходу для двосторонньої декомпресії поперекового відділу хребта для лікування стенозу поперекового відділу хребта, при цьому 38 із 44 пацієнтів продемонстрували хорошу короткочасну ефективність. Індекс оцінки JOA покращився в середньому на 72%. Післяопераційні ускладнення менші, а порівняно з відкритою операцією значно зменшена інтраопераційна крововтрата. Потреба в післяопераційних знеболюючих препаратах значно зменшується, а перебування в лікарні значно скорочується. Існує 25% частота ускладнень, включаючи 4 випадки розривів твердої оболонки, 3 випадки переломів нижнього суглобового відростка на боці хірургічного доступу, 1 випадок синдрому кінського хвоста, що потребує повторної операції після операції, і 1 випадок епідуральної гематоми, що потребує повторної операції.

У проспективному дослідженні Yagi 41 пацієнта зі стенозом поперекового відділу хребта було випадковим чином розділено на дві групи: одна група (20 випадків) піддавалася мінімально інвазивній ендоскопічній декомпресії, а інша група (21 випадок) піддавалася традиційній ламінектомії з середньою наступною до 18 місяців. Порівняно з групою хірургії традиційної ламінектомії декомпресії, група мінімально інвазивної хірургії декомпресії має коротший середній термін перебування в стаціонарі, меншу крововтрату, нижчий рівень м’язового ізоферменту креатинкінази в крові, нижчий бал VAS для болю в попереку через рік після операції та швидше відновлення. 90% пацієнтів цієї групи досягли задовільної неврологічної декомпресії та полегшення симптомів. Випадків післяопераційної нестабільності хребта не було. Кастро використовував 18-мм робочу трубку для проведення ендоскопічної операції з декомпресії хребетного каналу 55 пацієнтам зі стенозом поперекового відділу хребта. У середньому протягом 4 років спостереження 72% пацієнтів досягли чудових або чудових результатів, а 68% пацієнтів суб’єктивно задоволені як відмінні. Оцінка ODI в середньому знизилася, а індекс оцінки VAS для болю в ногах знизився в середньому на 6,02.

Asgarzadi і Khoo повідомили про 48 випадків стенозу поперекового відділу хребта, які лікували за допомогою мінімально інвазивної декомпресії поперекового відділу хребта. З них 28 пацієнтів пройшли односегментну декомпресію, а іншим 20 – двоетапну. Порівняно з контрольною групою, яка пройшла традиційну відкриту ламінектомію, група з мінімальним інвазивним лікуванням мала нижчу середню інтраопераційну кровотечу (25 проти 193 мл) і коротший термін перебування в лікарні (36 проти 94 годин). 32 з 48 пацієнтів спостерігалися протягом 4 років після операції. Через шість місяців після операції переносимість ходьби у всіх пацієнтів покращилася, і у 80% пацієнтів вона зберігалася в середньому до 38 місяців після операції. Протягом періоду спостереження стабільно зберігалося покращення показників ODI та SF-36. У цій групі випадків ускладнень ушкодження нерва не виникло. У випадках дегенеративного поперекового спондилолістезу також ефективним методом є мінімально інвазивна декомпресія поперекового відділу хребта без спондилодезу. Пао виконав лише мінімально інвазивну декомпресію поперекового відділу хребта у 13 випадках стенозу поперекового відділу хребта в поєднанні з Ⅰ° поперековим спондилолістезом. Усі післяопераційні випадки показали хороші клінічні результати та відсутність погіршення ковзання. Sasai лікував 23 випадки дегенеративного поперекового спондилолістезу та 25 випадків дегенеративного стенозу поперекового відділу хребта, використовуючи методи односторонньої та двосторонньої декомпресії. Після двох років спостереження, незважаючи на те, що оцінка нейрогенної переміжної кульгавості та оцінка ODI у групі дегенеративного спондилолістезу поперекового відділу були дещо гіршими, загалом бали обох груп були подібними. Серед 23 випадків дегенеративного поперекового спондилолістезу у 3 пацієнтів спостерігалося збільшення післяопераційного ковзання на ≥ 5%. Kleeman застосував методи декомпресії, які зберегли остистий відросток і міжостисту зв’язку, для лікування 15 пацієнтів зі стенозом поперекового відділу хребта, ускладненим дегенеративним поперековим спондилолістезом, із середнім ковзанням 6,7 мм. Після в середньому 4 років спостереження у 2 пацієнтів спостерігалося погіршення ковзання та симптомів, а у 12 пацієнтів було досягнуто хороших або відмінних клінічних результатів.

2) Трансфорамінальний поперековий міжтіловий спондилодез

Трансфорамінальний поперековий міжтіловий спондилодез (TLIF) вперше був запропонований Blume і Rojas, а пропагований Harms і Jeszensky. Ця технологія розвинулася з першої пропозиції Кловарда щодо заднього поперекового спондилодезу (PLIF). Операція PLIF вимагає значної декомпресії хребта та двосторонньої тракції нервових корінців для оголення поперекового міжхребцевого простору, тоді як операція TLIF оголює поперековий міжхребцевий простір з одного боку через міжхребцевий отвір. Таким чином, у порівнянні з операцією PLIF, яка вимагає двостороннього завершення, операція TLIF вимагає меншого зчеплення нервової структури. Ще одна головна перевага хірургії TLIF полягає в тому, що вона дозволяє одночасно проводити декомпресію заднього поперекового відділу хребта та передній міжхребцевий спондилодез через окремий задній розріз.

Peng та ін. порівняли клінічні та візуалізаційні результати мінімально інвазивної хірургії TLIF із традиційною відкритою хірургією TLIF. Результати дворічного спостереження були подібними, але в групі з мінімальним інвазивним лікуванням спочатку спостерігався менший післяопераційний біль, швидше відновлення, коротше перебування в лікарні та менше ускладнень. Dhall та ін. ретроспективно порівняли 21 пацієнта, якому проводили мінімально інвазивну операцію TLIF, і 21 пацієнта, якому проводили традиційну відкриту операцію TLIF. Після двох років спостереження було виявлено, що не було різниці в клінічних результатах між двома групами. Проте у відкритій групі спостерігалося значне збільшення обсягу кровотечі та тривале перебування в лікарні. Selznick та ін. вважають, що мінімально інвазивна хірургія TLIF для ревізійних випадків технічно можлива і не збільшує зареєстроване збільшення обсягу кровотечі та неврологічних ускладнень. Однак частота розривів твердої оболонки під час ревізійних випадків є відносно високою, тому мінімально інвазивна хірургія TLIF у ревізійних випадках є складною і повинна виконуватися досвідченими малоінвазивними хірургами.

Проспективне дослідження Kasis et al. виявили, що мінімально інвазивна хірургія PLIF з обмеженим впливом може досягти кращих клінічних результатів і коротшого перебування в лікарні порівняно з традиційною відкритою хірургією. Він вірить у такі 5 пунктів: (1) збереження задньої структури хребта; (2) Уникайте відшарування назовні від поперечного відростка; (3) Повна резекція двосторонніх суглобових відростків і суглобів; (4) Менше ускладнень неврологічного пошкодження; (5) Відмова від використання аутологічної пластики клубової кістки тісно пов’язана з покращенням клінічних результатів.

Очікується, що операція із заміни заднього ендоскопічного диска в найближчому майбутньому ефективно замінить операцію часткового зрощення. Наявні на даний момент імплантати для заміни міжхребцевих дисків призначені для повної заміни, але через їхні великі розміри їх неможливо вставити за допомогою задньої ендоскопічної хірургії. Рей та ін. розробив протез пульпозного ядра, який діє як подушка для підтримки висоти міжхребцевого диска. В даний час доступні комерційні імплантати пульпозного ядра. Raymedia та ін. провели клінічне дослідження імплантатів пульпозного ядра в Німеччині в 1996 році, а потім ще одне дослідження в США в 1998 році. Raymedia et al. повідомили в 1999 році, що 101 пацієнту була проведена імплантація пульпозного ядра. Хоча Raymedia та ін. повідомили, що 17 із 101 пацієнта зазнали зсуву або зміщення імплантату, переважна більшість пацієнтів все ж досягла значного полегшення болю. Щоб мінімізувати протрузію або зміщення імплантатів пульпозного ядра та сприяти розвитку мінімально інвазивної технології заміни міжхребцевих дисків, Advanced Biosurfaces (компанія) розробила набір методів, які використовують полімери, транспортні балони, балонні катетери та пістолети для ін’єкцій полімерів. Цей полімер є поліуретаном, який можна полімеризувати на місці та має міцні механічні властивості порівняно з промисловими полімеризованими медичними продуктами. Повітряна куля складається з еластичного матеріалу, який може значно розширюватися при введенні полімеру в начинку, але куля все ще дуже міцна. Лікарі можуть дифундувати в міжхребцевий простір під контрольованим тиском. Компанія провела масштабні експерименти in vivo та in vitro, щоб підтвердити біосумісність полімеру в хірургії колінного суглоба. Ці дослідження показують, що існує дуже мало мономерних компонентів, які можна вимити. У біомеханічному дослідженні моделі трупного міжхребцевого диска було припущено, що ця речовина може підтримувати нормальну висоту та біомеханічні властивості міжхребцевого диска. В даний час імплантати пульпозного ядра міжхребцевого диска можна вставити через задній відкритий доступ або передній лапароскопічний доступ. Ордвей та ін. також розробив пристрій для заміни диска, який називається «пульпозне ядро ​​гідрогелевого диска», який можна помістити під ендоскоп. Нещодавно SaluMedica та інші розробили своєрідний протез міжхребцевого диска під назвою Salubria, який є міцним та еластичним гідрогелем. Відповідно до сучасних звітів, це може зменшити грижу міжхребцевого диска, пов’язану з пошкодженням нерва та болем у попереку. За оцінками, заміна еластичного диска Salubria стане суттєвим удосконаленням поточної хірургії зрощення, забезпечуючи протез для хребта, який краще відповідає біомеханічним характеристикам і природній руховій функції поперекового відділу.

3) Малоінвазивна операція аксіального міжхребцевого спондилодезу з переднього крижового доступу

З біомеханічної точки зору можливо розмістити інструменти для зрощення поблизу осі згинання хребта, виконуючи поздовжнє стиснення тіла хребця. Однак його розвиток обмежений через відсутність доступних інструментів і трансплантатів. Нещодавно, згідно з серією трупних і клінічних досліджень, було досягнуто черезшкірний доступ з переднього крижового простору в попереково-крижовий відділ, щоб уникнути оголення передніх, задніх і бічних структур хребта, без пошкодження задніх м’язів, зв’язок і задні хребетні компоненти, не потребують входу в черевну порожнину або тракції кровоносних судин і внутрішніх органів. Застосування технології біплоскої рентгенівської рентгеноскопії є надійною гарантією зниження інтраопераційних ускладнень.

Cragg та ін. вперше повідомлялося про черезшкірний передній сакральний доступ (AxiaLIF) для міжхребцевого зрощення L5/S1: ① Зробіть невеликий розріз приблизно 4 мм поруч із розрізом куприка, вставте направляючу голку під рентгенівською флюороскопією та підніміться вздовж передньої поверхні крижів досягти крижового відділу 1 тіла хребця, встановлюючи робочий канал; ② Видаліть міжхребцевий диск L5/S1, зіскрібіть кінцеву пластину хряща та пересадіть кістку в міжхребцевий простір; ③ Використання спеціально розробленого 3D пристрою з титанового сплаву для імплантації та відновлення висоти міжхребцевого диска, досягнення автоматичної декомпресії отвору нервового корінця; ④ Черезшкірна фіксація ззаду: забезпечує негайну фіксацію на 360° для L5-S1. Клінічне спостереження виявило, що пацієнти зі ковзанням L5 і дискогенним болем у нижній частині спини L5/S1, які отримували лікування за допомогою AxiaLIF, продемонстрували значне покращення показників VAS та ODI порівняно з передопераційним лікуванням. Вони були звільнені протягом 24 годин і повернулися до роботи протягом 15 днів. Після трансплантації не було вивиху, розхитування чи крижової деформації, а частота зрощення через 12 місяців становила 88%. Маротта та ін. провели подальші клінічні дослідження, і результати є обнадійливими. AxiaLIF є безпечним і ефективним методом. AxiaLIF вимагає спеціальної технології та анатомічних знань нетрадиційних підходів, і лікарі не можуть дістатися до спинномозкового каналу або виконати дискектомію безпосередньо під прямим оглядом, що є проблемою для хірургів.

4) Операція бічного поперекового міжтілового спондилодезу

Поперековий міжтіловий спондилодез є дуже поширеною технікою, яка має три переваги: ​​(1) видалення тканини міжхребцевого диска як джерела болю; (2) Надзвичайно висока швидкість плавлення; (3) Відновити висоту поперекового міжхребцевого простору та поперековий лордоз. Поперековий міжтіловий спондилодез включає передній міжтіловий спондилодез, задній міжтіловий спондилодез, спондилодез міжхребцевого отвору або ендоскопічний латеральний міжтіловий спондилодез через екстраперитонеальний доступ. Існують літературні повідомлення про мінімально інвазивний заочеревинний латеральний міжтіловий спондилодез через шлях поперекового м’яза. Ця методика виконується через заочеревинний простор великого поперекового м’яза під нейрофізіологічним моніторингом і під контролем флюорографії, відома як мінімально інвазивна хірургія поперекового спондилодезу DLIF або XLIF.、

Через те, що поперекове сплетення розташоване в задній половині великого поперекового м’яза, обмежене розсічення ділянки від передньої 1/3 до передньої 1/2 ділянки великого поперекового м’яза може зменшити ризик пошкодження нерва. Крім того, інтраопераційне використання моніторингу електроміографії також може зменшити ризик пошкодження нервів. Під час роботи з поперековими міжхребцевими проміжками та імплантації пристроїв для міжхребцевого зрощення важливо уникати пошкодження кінцевої пластини кістки та визначити напрямок зрощення за допомогою передньо-задньої та бокової рентгеноскопії. Міжхребцевий спондилодез може досягти непрямої декомпресії міжхребцевого отвору шляхом відновлення висоти нервового отвору та вирівнювання дислокації хребта. Визначте, чи все ще потрібні задній спондилодез і декомпресія, залежно від стану кожного окремого пацієнта. Найт та ін. повідомили про ранні ускладнення у 43 пацієнтів жіночої статі та 15 пацієнтів чоловічої статі, які перенесли мінімально інвазивну операцію поперекового міжтілового спондилодезу: у 6 випадках після операції спостерігався сенсорний біль у передній частині стегна, а у 2 випадках – пошкодження корінця нерва L4 поперекового відділу.、

Озгур та ін. повідомили про 13 випадків одно- або багатосегментної хірургії латерального міжтілового спондилодезу поперекового відділу. Усі пацієнти відчули значне полегшення післяопераційного болю, покращення функціональних показників і відсутність ускладнень. Ананд та ін. повідомили про 12 випадків одночасного латерального та L5/S1 сакрального міжтілового зрощення. У середньому зрощено 3,6 сегмента, а кут Кобба скориговано з доопераційних 18,9° до післяопераційних 6,2°. Пімента та ін. лікували 39 пацієнтів за технологією латерального спондилодезу із середньою стадією спондилодезу 2. Кут бічної кривизни покращився з середнього 18° до операції до середнього 8° після операції, а кут поперекового лордозу збільшився з середнього 34° до операції в середньому до 41 ° після операції. Усі випадки можуть ходити по землі та мати звичайну дієту в день операції. Середня крововтрата становить менше 100 мл, середня тривалість хірургічного втручання становить 200 хвилин, середня тривалість перебування в лікарні становить 2,2 дня. Оцінка болю та функціональна оцінка покращилися після операції. Райт та ін. повідомили про 145 пацієнтів із багатьох дослідницьких установ, які перенесли хірургічне втручання з приводу дегенеративного захворювання поперекового відділу між тілами. Кількість злитих сегментів коливається від 1 до 4 (72% є одиничними сегментами, 22% - двома сегментами, 5% - трьома сегментами і 1% - чотирма сегментами). Міжвертебральну опору (86% матеріалу PEEK, 8% алотрансплантата та 6% міжхребцевого зрощеного кейджа) використовували в поєднанні з кістковим морфогенетичним білком (52%), демінералізованим кістковим матриксом (39%) та аутологічною кісткою (9%) відповідно. У 20% операцій використовується лише міжхребцевий спондилодез, у 23% – бічна система гвинтів для допоміжної фіксації, а в 58% – система задніх черезшкірних ножкових гвинтів для допоміжної фіксації. Середня тривалість операції становить 74 хвилини, а середня крововтрата становить 88 мл. У двох випадках спостерігалося тимчасове пошкодження репродуктивного стегнового нерва, а в п’яти випадках спостерігалося тимчасове зниження сили згинання стегна. Більшість пацієнтів ходять по землі на наступний день після операції і виписуються в перший день після операції.

Що стосується малоінвазивних методів корекції дегенеративного сколіозу поперекового відділу похилого віку, Akbarnia et al. повідомили про 13 пацієнтів, які пройшли багатосегментне латеральне спондилодезне лікування поперекового сколіозу більше 30°. Три сегменти були зрощені в середньому, і всі випадки піддавалися задньому спондилодезу та фіксації одночасно. Після середнього спостереження протягом 9 місяців як поперековий сколіоз, так і лордоз продемонстрували значне покращення. В одному випадку була потрібна ревізійна операція через зміщення міжхребцевого імплантату, тоді як в іншому випадку виникла післяопераційна грижа на місці бокового розрізу зрощення. Протягом 6 місяців після операції у всіх випадках спостерігалося повне зникнення слабкості в поперекових м’язах або оніміння в стегнах. Порівняно з показниками до хірургічного втручання покращилися короткострокові післяопераційні оцінки за VAS, SRS-22 і ODI. Ананд та ін. отримали подібні результати у своєму дослідженні 12 пацієнтів із сегментами зрощення від 2 до 8 (в середньому 3,64) і середнім об’ємом кровотечі 163,89 мл під час переднього підходу та 93,33 мл під час задньої черезшкірної фіксації ножкового гвинта. Середній час хірургічного втручання для передньої хірургії становить 4,01 години, а середній час для задньої операції – 3,99 години. Кут Кобба покращився з середнього передопераційного кута 18,93° до середнього післяопераційного кута 6,19°.

Просте використання міжхребцевих спондилодезних кейджів для переднього спондилодезу збільшує частоту утворення хибного суглоба через недостатню стабільність початкового спондилодезного сегмента. Останніми роками для покращення швидкості міжхребцевого зрощення використовується фіксація за допомогою заднього доступу. Задня черезшкірна ніжкова фіксація гвинтом (Sextant) є ефективним методом, перевагами якого є уникнення пошкодження м’язів під час задньої операції, зменшення інтраопераційної крововтрати, швидке післяопераційне відновлення та покращення швидкості зрощення. Однак операція складна. Черезшкірна фасеткова фіксація гвинтом (PFSF) є ефективним методом допомоги при ALIF, який має низькі технічні вимоги та низьку вартість, і швидко набув популярності. Кандзьора та ін. порівняли біомеханічні характеристики PFSF, трансламінарної фасеткової гвинтової фіксації та ніжкової гвинтової фіксації in vitro, і виявили, що біомеханічна стабільність поперекової фасеткової гвинтової фіксації на початковій стадії була подібною до трансламінарної гвинтової фіксації, але трохи гіршою, ніж у ніжкової гвинтова фіксація. Кан та ін. повідомили, що черезшкірну трансламінарну фіксацію гвинта суглобового відростка (TFS) було виконано під навігацією КТ, і всі гвинти були точно імплантовані без будь-яких ускладнень. Подальші результати ретроспективного дослідження Jang et al. на PFSF+ALIF та TFS+ALIF не виявили статистично значущої різниці в балах ODI та Macnab, результатах хірургічного втручання та швидкості зрощення. Однак перший мав більший хірургічний ризик і безпеку. Черезшкірна PFSF може бути ефективним доповненням до операції фіксації задньої ніжки гвинтом.