Ендоскопічна дискектомія через міжхребцевий доступ

Мікроскопічна дискектомія через малоінвазивні канали на даний момент є найбільш поширеним методом малоінвазивної хірургії хребта для лікування грижі міжхребцевого диска. Мінімально інвазивна поперекова дискектомія MED — це нова малоінвазивна техніка спінальної хірургії, вперше розроблена Фолі та Смітом у 1997 році. Мінімально інвазивна поперекова дискектомія MED спирається на переваги традиційної задньої ламінопластики та ендоскопічних мінімально інвазивних методів. Він забезпечує хірургічний доступ через серію розширених каналів і використовує робочий канал діаметром 1,6-1,8 см для завершення таких процедур, як ламінопластика, резекція малого суглоба, декомпресія каналу кореня нерва та резекція міжхребцевого диска, які раніше були можливими лише за допомогою відкритої хірургії. У порівнянні з традиційною поперековою дискектомією, ця методика забезпечує хірургічний доступ через серію розширених катетерів без необхідності розтину та тракції параспінальних м’язів і завершує всі хірургічні операції в робочому каналі діаметром 1,6-1,8 см. Таким чином, він має такі переваги, як малий хірургічний розріз, легке пошкодження параспінальних м’язів, менша кровотеча та швидке післяопераційне відновлення. Завдяки вдосконаленій камері та відеосистемі хірургічне поле зору збільшено в 64 рази, що дозволяє точніше ідентифікувати та захистити дуральний мішок, нервові корінці та судинні сплетення в спинномозковому каналі в хірургічній зоні під час операції; У той же час чітке хірургічне поле забезпечує більш точне виконання різноманітних хірургічних операцій, ефективно уникаючи недоліків традиційних хірургічних полів глибокого зору та значного пошкодження структури кісткового суглоба за хребтом. Він максимально зберігає цілісність композитної структури задньої зв’язки хребта, тим самим ефективно зменшуючи виникнення післяопераційних рубців і нестабільності поперекового відділу.

Патологічні зміни певної ділянки визначають розташування робочого каналу. Мінімально інвазивна хірургія поперекової декомпресії може забезпечити достатню декомпресію в центральному спинномозковому каналі, бічній западині та міжхребцевих отворах. Крім того, можна видалити тканину міжхребцевого диска за межами міжхребцевого отвору. Перед проведенням декомпресії на різних ділянках необхідно спланувати хірургічний шлях. Для декомпресії екстрарамінальних нервів робочий канал можна розмістити на перетинці поперечного відростка між поперечними відростками. Спочатку визначають мембрану поперечного відростка, а зв’язку поперечного відростка розрізають, щоб відкрити її глибокий вихідний нервовий корінець. Після визначення вихідного нервового корінця можна виявити виступаючу тканину міжхребцевого диска в глибокій частині нервового корінця. Нещодавні дослідження порівнювали мінімально інвазивну дискектомію з традиційною відкритою хірургією, і результати показують, що мінімально інвазивна хірургія має мінімальне пошкодження тканин, мінімальне нервове втручання, мінімальну крововтрату, легкі післяопераційні больові симптоми, коротке перебування в лікарні та швидке відновлення та повернення до роботи. Рандомізоване контрольоване дослідження традиційної відкритої мікрохірургічної дискектомії та мінімально інвазивної мікрохірургічної дискектомії через мінімально інвазивний канал показало, що операція через мінімально інвазивний канал є безпечнішою та ефективнішою.

Нова технологія міжхребцевої дискоскопії (MED), розроблена Фолі та Смітом, є ідеальним поєднанням мінімально інвазивних мікрохірургічних технік та ендоскопічних методів. Операція MED подібна до відкритої мікроскопічної дискектомії та може використовуватися для ламінектомії, декомпресії, форамінотомії та хірургії грижі диска. Простота роботи, широкі показання та різноманітні функції MED полегшують хірургам перехід від традиційної хірургії до ендоскопічної. Хоча ендоскопічна візуалізація не тільки забезпечує чітке та розширене хірургічне поле зору, але також полегшує та є ефективною, вона може забезпечити лише 2D зображення та часто перешкоджає кровотечі та нечіткому відображенню, що не так добре, як мікроскопічна дискектомія. Удосконалення ендоскопічної візуалізації та технології злиття ендоскопічних зображень може допомогти вирішити цю проблему.

Контроль кровотечі особливо важливий для будь-якої техніки візуалізації, оскільки надмірна кровотеча підвищує ризик розриву дуральної оболонки та пошкодження нервових корінців. Кровотеча за межами твердої мозкової оболонки або навколо дрібних суглобів заважає хірургу виконувати подальшу операцію, але можна використовувати деякі традиційні методи, такі як мікроскопічна дискектомія (фібрилярний колагеновий гель, тромбоксановий гель, розсмоктуюча желатинова губка та невеликий шматочок вати тощо). Endius розробив мініатюрний пристрій біполярної електрокоагуляції (MDS) з двошаровою оболонкою, який можна застосовувати для тупого відриву, кровосмоктання та електрокоагуляційного гемостазу. Крім того, використовується ендоскопічна система з подвійним джерелом світла (інфрачервоний/видимий), що додає інфрачервоний канал до поточної лапароскопічної системи. Ця система може виявити невелику артеріальну кровотечу в середовищі кровотечі, визначити конкретне місце кровотечі, допомогти хірургу швидко спалити, щоб зупинити кровотечу, і зменшити кількість повторних операцій гемостазу, коли місце кровотечі неясно.

На даний момент більшість спінальних ендоскопів стверджують, що вони мають 20-кратне збільшення при використанні ксенонових або галогенних джерел світла та можуть досягати 3 x 104 пікселів. Сучасні методи візуалізації дозволяють досягти 5 x 104 пікселів через волокно діаметром 1,8 мм, чого достатньо для більшості сучасних операцій. Майбутня спінальна ендоскопічна хірургія виграє від менших волокон, забезпечуючи більше операційного простору без шкоди для якості зображення. Ще одним досягненням є подвійне освітлення. Ендоскопія MGB використовує систему телескопа під назвою Shadow, яка об’єднує два незалежні джерела освітлення на стандартному хірургічному ендоскопі під кутом 30°. Завдяки структурі Shadow він може забезпечити хорошу пластичність і контрастність, які можна трансформувати в тривимірні зображення, досягаючи високої роздільної здатності та рівномірного чіткого хірургічного поля зору. Ще одним удосконаленням ендоскопії хребта є антирозпилювальна система, оскільки повторне розпилення після зовнішнього очищення може призвести до повторних перерв у хірургічному втручанні. Підтримання чіткого зору особливо важливо для безпечного виконання малоінвазивної хірургії хребта. У 1993 році вчені вивчали додавання додаткової «оболонки» (зовнішньої трубки) до традиційних ендоскопів, яка може очистити та висушити оптичну лінзу в будь-який час, щоб лінза залишалася чистою і не потребувала багаторазового видалення з тіла пацієнта. Доданий антизапотівач може видаляти дим, що створюється високочастотними хірургічними електричними ножами. На жаль, система не в змозі запобігти природному розпиленню, викликаному дисбалансом між температурою лінзи та вологістю в робочій зоні. Деякі компанії намагалися додати датчики та дроти теплового опору позаду об’єктива, щоб вирішити цю проблему. Завдяки функції зображення високої чіткості (HDI) ПЗЗ-чіпа, він може забезпечувати 2 мільйони пікселів у межах 1250 горизонтальної лінії, таким чином отримуючи чіткіше хірургічне поле зору.

Розвиток комп’ютерної та ендоскопічної технології уможливив тривимірну реконструкцію віртуальних зображень, які синтезуються шляхом поєднання передопераційних зображень із інтраопераційними скануваннями, а потім додаються до інтраопераційних ендоскопічних зображень. Подібні методи використовуються в черепно-мозковій хірургії, яка поєднує передопераційну реконструкцію зображення з інтраопераційними хірургічними мікроскопічними зображеннями. Це може допомогти хірургам підтвердити межі пухлин і краще їх видалити. Нещодавно Міссісога (Канада) розробила набір нейроендоскопічних канюль, за допомогою яких можна спостерігати за положенням ендоскопа за даними МРТ і КТ. Спеціальне програмне забезпечення забезпечує ендоскопічні зображення на місці та тривимірне позиціонування положень інструментів. Іншою розробкою є окуляри для відображення шоломів, які під’єднані до хірургічних мікроскопів, що дозволяє хірургам спостерігати за переданими сигналами дисплея та хірургічним полем зору. У найближчому майбутньому ця технологія також може бути використана в ендоскопах для хірургії хребта, щоб компенсувати недоліки двовимірних спінальних ендоскопів. Майбутні вдосконалення технології візуалізації також включатимуть кращу роздільну здатність оптичного зображення, краще фокусування, як у хірургічних мікроскопів, кращу еластичність і працездатність, більші ефекти робочих каналів і постійне вдосконалення 3D-зображень. Ці вдосконалення можуть вивести ендоскопічну хірургію хребта на абсолютно новий рівень.