Стан розвитку технології малоінвазивної хірургії хребта

В останні десятиліття з величезним прогресом у спінальних хірургічних концепціях і наукових технологіях популярність мінімально інвазивної хірургії хребта значно зросла. Мінімально інвазивні спінальні методи розроблені для мінімізації ризику хірургічних ускладнень при досягненні тих самих результатів, що й традиційна відкрита хірургія. Мінімально інвазивна хірургія хребта виступає за те, щоб уникати або зменшувати пошкодження тканин, пов’язане з хірургічним підходом, наскільки це можливо, зберігаючи нормальні анатомічні структури в межах хірургічного обсягу, наскільки це можливо, забезпечуючи при цьому швидке післяопераційне відновлення та покращення якості життя.

Починаючи з технології мікрорезекції поперекового диска, різноманітні революційні мінімально інвазивні методи продовжують з’являтися та поступово замінюють відкриту хірургію. Розробка сучасного допоміжного хірургічного обладнання, такого як ендоскопи, навігація та роботи, ще більше розширила спектр показань до мінімально інвазивної хірургії хребта, зробивши її придатною для багатьох складних уражень хребта. Наприклад, використання мікроскопа або ендоскопа може не тільки більш безпечно виконувати звичайні операції декомпресії/злиття нервів, але також може значно підвищити доцільність і безпеку операцій, пов’язаних із метастатичними ураженнями хребта, складними інфекціями хребта та складними травмами хребта.

01 Хірургічна процедура

Поки що малоінвазивні операції на хребті включають мінімально інвазивний передній поперековий міжтіловий спондилодез (MIS-ALIF), мінімально інвазивний задній поперековий міжтіловий спондилодез (MIS-PLIF)/мінімально інвазивний трансфорамінальний поперековий міжтіловий спондилодез (MIS-TLIF), косий латеральний поперековий міжтіловий спондилодез (OLIF) і екстремальний латеральний поперековий міжтіловий спондилодез (XLIF), а також технологію ендоскопічного спондилодезу, яка була спочатку розроблена в останні роки. Протягом усього процесу розробки різноманітних мінімально інвазивних спинальних технік, це історичний процес, у якому науковий розвиток стимулює розвиток хірургічних концепцій і технологій.

Після того, як у 1982 році Магерл вперше повідомив про черезшкірне розміщення гвинта на ніжці, мінімально інвазивна спінальна технологія офіційно перейшла на стадію розробки. У 2002 році Фолі та ін. вперше запропонований MIS-TLIF. У тому ж році Khoo et al. вперше повідомив про MISPLIF, використовуючи аналогічний робочий канал. Ці дві операції проклали шлях для розвитку малоінвазивної хірургії заднього відділу хребта. Однак, щоб дістатися до області хребта через задній доступ, неминуче відшарувати м’язи та видалити частину кісткової структури, а ступінь оголення операційного поля вплине на кількість кровотечі, рівень інфекції та час післяопераційного відновлення. . ALIF має потенційні переваги: ​​не проникає в спинномозковий канал, запобігає утворенню епідурального рубця, повністю зберігає структуру кістково-м’язової тканини заднього відділу хребта та знижує ризик пошкодження нервів.

У 1997 році Mayer повідомив про модифікований латеральний доступ до ALIF, використовуючи заочеревинний/передній псоасний доступ на рівнях L2/L3/L4/L5 і внутрішньоочеревинний доступ на рівні L5/S1. У 2001 році Пімента вперше повідомив про метод спондилодезу хребта через латеральний заочеревинний простір і розділення великого поперекового м’яза. Після періоду розробки ця методика була названа XLIF Озгуром та ін. у 2006 р. Knight et al. у 2009 році вперше повідомили про прямий латеральний поперековий міжтіловий спондилодез (DLIF) за допомогою поперекового підходу, подібного до XLIF. У 2012 році Silvestre et al. узагальнив і вдосконалив технологію Майєра і назвав її OLIF. Порівняно з XLIF і DLIF, OLIF використовує анатомічний простір перед великим поперековим м’язом і не втручається в м’яз і нерви під ним. Це може не тільки ефективно уникнути ризику пошкодження судин, спричиненого ALIF, але також уникнути великого пошкодження поперекової кістки, спричиненого XLIF/DLIF. Пошкодження сплетення, що зменшує частоту післяопераційної слабкості згинання стегна та оніміння стегна.

З іншого боку, з безперервним удосконаленням хірургічних інструментів і поступовим вдосконаленням технологій зріс попит пацієнтів на мінімально інвазивну хірургію. У 1988 році Kambin та інші вперше спробували та представили ендоскопічну хірургію хребта. Досі найбільш репрезентативним методом є ендоскопічна ламінектомія з одним або двома розрізами для лікування стенозу поперекового відділу хребта, грижі міжхребцевого диска тощо. На цій основі з’явився ендоскопічний спондилодез поперекового відділу хребта. За характеристиками ендоскопи поділяються на повні ендоскопи, мікроендоскопи та ендоскопи з двома отворами. Через трансфорамінальний доступ або інтерламінарний доступ для спондилодеза. На даний момент для лікування дегенеративного спондилолістезу та стенозу поперекового відділу хребта, що супроводжується нестабільністю хребта або форамінальним стенозом, клінічно використовувався ендоскопічний латеральний міжтіловий спондилодез (LLIF) або TLIF.

02 Допоміжне хірургічне обладнання

На додаток до вдосконалення мінімально інвазивних хірургічних концепцій і підходів, застосування великої кількості високоточного хірургічного допоміжного обладнання також полегшує мінімально інвазивну хірургію. У сфері хірургії хребта системи керування зображеннями або навігації в реальному часі забезпечують більшу безпеку та точність, ніж традиційні методи вільної руки. Високоякісні інтраопераційні навігаційні КТ-зображення можуть забезпечити тривимірне інтуїтивне уявлення про операційне поле, дозволити тривимірне анатомічне відстеження імплантатів у реальному часі під час операції та знизити ризик радіаційного опромінення хірургів і пацієнтів більш ніж на 90%.

На основі інтраопераційної навігації в останні роки зростає застосування роботизованих систем у галузі хірургії хребта. Внутрішня фіксація ніжкових гвинтів є репрезентативним застосуванням роботизованих систем. У поєднанні з навігаційними системами теоретично очікується, що робототехнічні системи зможуть точніше виконувати внутрішню фіксацію педікулярного гвинта, одночасно зменшуючи пошкодження м’яких тканин. Хоча недостатньо клінічних даних щодо користі робототехнічних систем у хірургії хребта, кілька досліджень показали, що точність розміщення педікулярного гвинта за допомогою роботизованих систем вища, ніж ручне та рентгеноскопічне керування. Однією з найважливіших переваг роботизованої хірургії хребта є те, що вона долає розумову та фізичну втому хірурга під час операції, забезпечуючи тим самим кращі та стабільніші хірургічні операції та клінічні результати.

У процесі малоінвазивної хірургії хребта важливо правильно підібрати показання та забезпечити задоволеність пацієнта результатами лікування. Поєднання штучного інтелекту (ШІ) і машинного навчання допоможе спінальним хірургам покращити передопераційне планування, плани виконання хірургічного втручання та оптимізувати відбір пацієнтів для забезпечення кращих післяопераційних результатів і задоволеності пацієнтів.

03 Outlook

Незважаючи на те, що мінімально інвазивна спінальна технологія досягла значного прогресу і наразі є найбільш широко прийнятою прогресивною концепцією в клінічній практиці, ми все одно повинні знати про межі мінімально інвазивної хірургії. Розвиток малоінвазивних технологій дозволив значно зменшити оголення місцевих анатомічних структур під час операції. У той же час він ставив підвищені вимоги до навичок хірурга та розуміння анатомічних структур. Багато операцій на хребті, наприклад операції з корекції важких деформацій хребта, вже дуже важко виконати навіть за умов максимального впливу. Повне оголення операційного поля корисне для операційних інструментів та інтраопераційних операцій, а повне оголення нервових і судинних структур також ускладнене. Може ефективно знизити ризик ускладнень. Зрештою, головною метою хірургії хребта є забезпечення безпечного виконання процедури.

Таким чином, мінімально інвазивна хірургія стала неминучим трендом у розвитку концепцій спінальної хірургії в усьому світі. Основною метою малоінвазивної хірургії хребта є мінімізація пошкодження м’яких тканин, пов’язаних з доступом, та збереження нормальної анатомічної структури, прискорення післяопераційного відновлення та покращення якості життя без шкоди для хірургічного ефекту. За останні кілька десятиліть значні досягнення в хірургічних концепціях і наукових технологіях дозволили мінімально інвазивній хірургії хребта продовжувати рухатися вперед. Різні хірургічні підходи дозволяють лікарям виконувати 360° мінімально інвазивну декомпресію та спондилодез навколо хребта; ендоскопічна технологія значно розширює інтраопераційне анатомічне поле зору; навігація та роботизовані системи роблять складну внутрішню фіксацію ніжкових гвинтів більш безпечною.

Однак малоінвазивна хірургія також несе нові виклики:
1. По-перше, малоінвазивна хірургія суттєво скорочує діапазон опромінення, що може ускладнити боротьбу з інтраопераційними ускладненнями та навіть вимагати переходу на відкриту операцію.
2. По-друге, він значною мірою покладається на дороге допоміжне обладнання та має круту криву навчання, що збільшує складність його клінічного просування.

Ми з нетерпінням чекаємо можливості надавати пацієнтам більше та кращих мінімально інвазивних варіантів завдяки подальшим інноваціям у хірургічних концепціях та безперервному розвитку науки та технологій у майбутньому.