Anterior spinal endoskopik cerrahinin karşılaştığı sorunlar ve zorluklar

Cerrahi endoskopi çağı, 1970'lerin sonlarında televizyon destekli endoskopi teknolojisinin kullanılmaya başlanmasıyla başladı. Artroskopi, laparoskopi, torakoskopi, diskoskopi gibi minimal invaziv tekniklerin hızla gelişmesiyle birlikte birçok hastalığın cerrahi tedavisinde geleneksel açık cerrahinin yerini almıştır. Omurganın benzersiz anatomik yapısı ve cerrahi gereklilikleri nedeniyle, minimal invaziv anterior omurga cerrahisi daha fazla klinik problemle, daha büyük cerrahi zorlukla ve en yüksek cerrahi risk ve komplikasyonlarla karşı karşıyadır ve bu da endoskopik anterior omurga cerrahisinin gelişimini ve ilerlemesini önemli ölçüde kısıtlar ve engeller.

Endoskopik yardımlı anterior servikal foramen kesi dekompresyon ameliyatı 1990'lı yıllarda başlamıştır. Avantajları minimal cerrahi travmanın yanı sıra servikal intervertebral diskin korunması ve dolayısıyla motor fonksiyonunun korunmasıdır. Bu ameliyatın servikal omurganın tek taraflı radiküler semptomlarının tedavisinde önemli bir etkisi vardır, ancak bu yöntemin ana komplikasyonu vertebral kanca ekleminin tedavisi sırasında vertebral arterin yaralanmasıdır. Jho, servikal 6-7 intervertebral aralığın, kancalı vertebra ekleminin lateral yönünün ve transvers proses foramenlerinin vertebral arter hasarına neden olmaya en yatkın alanlar olduğuna inanıyor. Servikal 6-7 intervertebral boşluk, servikal 7'nin enine süreci ile uzun boyun kası arasında bulunur. Jho, vertebral arter hasarını önlemek için uzun boyun kasının servikal 6 seviyesinde kesilmesini önerir. Kas parçası, servikal 7'nin enine çıkıntısına doğru geri çekilir, böylece uzun boyun kasının altındaki vertebral arter açığa çıkar; Kancalı vertebra ekleminde vertebral arter yaralanmasını önlemek için taşlama matkabının enine proses deliğine girmemesi gerekir. Kancalı omur ekleminde taşlama sırasında kemik korteksi tabakası korunabilir ve daha sonra kemik bir spatula ile çıkarılabilir. Tek taraflı sinir kökü semptomları olan hastalarda anterior diskektomi sonrası servikal instabilite nedeniyle kontralateral kök semptomları ortaya çıkabilir. Basitçe sinir kökü dekompresyonu yapmak, bu hastalarda boyun ağrısı semptomlarını etkili bir şekilde hafifletemez. Servikal stabiliteyi korumak için intervertebral füzyon da gereklidir, ancak minimal invazif endoskopik füzyon ve anterior servikal omurganın fiksasyonu çözülmemiş bir klinik zorluktur.

Modern torakoskopi teknolojisi 1990'lı yılların başında başlamış ve sürekli gelişmesiyle birlikte lobektomi, timektomi, perikardiyal ve plevra hastalıkları gibi tedavileri yavaş yavaş tamamlamıştır. Günümüzde torakoskopik teknoloji, vertebral lezyon biyopsisi, abse drenajı ve spinal lezyonun temizlenmesi, torasik disk herniasyonu için intervertebral disk çekirdeği pulpozektomisi, torasik vertebra kırıkları için anterior dekompresyon ve internal fiksasyonun yanı sıra skolyozun veya gevşemenin düzeltilmesinde uygulanmaktadır. ve kifoz deformitelerinin düzeltilmesi. Etkinliği ve güvenliği geniş çapta kabul görmüştür. Ancak geleneksel açık göğüs cerrahisi ile karşılaştırıldığında, torakoskopik minimal invazif anterior omurga cerrahisi sadece aynı cerrahi komplikasyon oranına sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda daha uzun cerrahi süreye, daha büyük cerrahi zorluğa ve daha yüksek cerrahi risklere de sahiptir. Dickman ve ark. Torasik disk hernisi olan 14 hastaya 15 torakoskopik ameliyat gerçekleştirdi; bunun sonucunda 3 vakada atelektazi, 2 vakada interkostal nevralji, 1 vakada çıkarılmasını gerektiren vida gevşemesi, 1 vakada ikincil cerrahi gerektiren rezidüel intervertebral disk ve 1 vakada beyin omurilik sıvısı kaçağı oluştu. ve diğer komplikasyonlar. McAfee ve ark. torakoskopik minimal invaziv omurga cerrahisi sonrası aktif kanama görülme sıklığının %2, atelektazi görülme sıklığının %5, interkostal nevralji görülme sıklığının %6 olduğunu, ayrıca omurilik sinir yaralanması, şilotoraks gibi ciddi komplikasyonların da bulunduğunu bildirmiştir. septal kas yaralanması ve diğer organ yaralanmaları. L ü Guohua ve diğerleri. torakoskopik anterior omurga cerrahisinin komplikasyonlarının şunları içerdiğini bildirmiştir:; Azigot ven yaralanmasına bağlı kanama nedeniyle açık göğüs cerrahisine geçiş %2,6, akciğer hasarı %5,2, şilotoraks %2,6, lokal atelektazi %5,2, eksüdatif plörezi %5,2, göğüs drenaj süresi >36 saat, drenaj hacmi>200 ml %10,5, göğüs duvarı anahtar deliği uyuşması veya ağrısı %2,6'dır. Açık torakoskopik skolyoz ameliyatının erken evrelerinde komplikasyon görülme sıklığının geleneksel ameliyatlara göre daha yüksek olduğu açıkça belirtilmektedir. Operasyondaki yeterlilik ve tecrübe birikimi ile komplikasyon görülme sıklığı önemli ölçüde azalacaktır. Watanabe ve ark. torakoskopik ve laparoskopik omurga cerrahisi geçiren 52 hastayı analiz etti ve komplikasyon insidansı %42,3'tü. Komplikasyon insidansının yüksek olması ve cerrahi riskler torakoskopik anterior toraks cerrahisinin gelişimini engellemektedir. Bu nedenle pek çok bilim adamı torakoskopik yardımlı küçük insizyonlu ön göğüs cerrahisini tavsiye etmekte ve benimsemektedir; bu hem cerrahi operasyonu nispeten basit hale getirmekte hem de cerrahi süreyi önemli ölçüde kısaltmaktadır.

1980'lerin sonlarında DuBois ve ark. tarafından ilk laparoskopik kolesistektomi gerçekleştirildi. Fransa'da laparoskopik teknolojide devrim niteliğinde bir gelişmeye yol açtı. Günümüzde laparoskopik anterior omurga cerrahisi esas olarak alt lomber intervertebral disklerin çıkarılması ve intervertebral füzyon cerrahisi (ALIF) için kullanılmaktadır. Laparoskopik ALIF doku hasarını etkili bir şekilde azaltabilse de, abdominal ALIF ameliyatı, laparoskopik cerrahi sırasında karnın şişirilmesi ve pozisyonunun ayarlanması sırasında ventilasyonda zorluğa ve hava embolisine neden olabilecek pnömoperitonyumun kurulmasını gerektirir, bu da düşük baş ve yüksek ayaklarla sonuçlanır. Ayrıca anterior lomber interbody füzyon cerrahisinin komplikasyonları arasında dış karın fıtığı, karın organ yaralanması, büyük kan damarlarının hasar görmesi, arteriyel ve venöz emboli, iyatrojenik omurilik sinir hasarı, retrograd ejakülasyon ve alet yırtılması yer alır. Lomber füzyon ameliyatı sonrası geriye boşalma konusu giderek insanların ilgisini çekmektedir. Bunun nedeni, operasyon sırasında alt lomber omurganın önünde bulunan alt karın bölgesini innerve eden sinir pleksusunun yaralanmasıdır. Regan ve ark. laparoskopik alt lomber interbody BAK füzyonu yapılan 215 vakada retrograd ejakülasyon görülme sıklığının %5,1 olduğunu bildirmişlerdir. ABD FDA'nın laparoskopik interbody füzyonda LT-CAGE kullanımını değerlendiren bir raporuna göre, erkek cerrahi hastalarında %16,2'ye kadar retrograd ejakülasyon görülüyor ve bu komplikasyonların görülme sıklığı geleneksel açık cerrahiye kıyasla önemli ölçüde daha yüksek. Newton ve ark. Torakoskopik anterior omurga cerrahisinde komplikasyon görülme sıklığının geleneksel açık göğüs cerrahisine benzer olduğu, ancak torakoskopik cerrahinin postoperatif drenaj hacminin açık göğüs cerrahisine göre anlamlı derecede daha yüksek olduğuna inanılmaktadır. Laparoskopik lomber interbody füzyon cerrahisinin yüksek operasyonel zorluğu ve riskinin yanı sıra cerrahi komplikasyon insidansının yüksek olması göz önüne alındığında, laparoskopik yardımlı küçük insizyonlu anterior yaklaşım cerrahisi, minimal travmaya sahip olması ve operasyonunun kolay olması yanında, aynı zamanda kısa bir operasyon süresine sahiptir. komplikasyon görülme sıklığı düşüktür. Minimal invaziv anterior lomber cerrahinin gelecekteki gelişiminin yönü budur.

Biyolojideki ilerlemeler füzyonun etkinliğini artırabilse de, sınırlı hareketlilik ve bitişik segmentlerde artan stres gibi bazı eksiklikler hâlâ mevcuttur. Bu nedenlerden dolayı, mevcut intervertebral disk replasmanı en cesaret verici ilerlemedir. Doğal intervertebral disklerin çeşitli özelliklerine tamamen eşdeğer olan yapay intervertebral disklerin tasarlanması çok zor olsa da aslında insan vücudu için faydalıdır. Enfeksiyonun kaynağını azaltabilir, dejeneratif intervertebral disklerin neden olduğu dengesizliği azaltabilir, doğal stres paylaşımını eski haline getirebilir ve omurga hareket özelliklerini eski haline getirebilir. Teorik olarak yapay disk replasmanı, omurganın fizyolojik hareketini sağlayarak ve komşu segmentlerin dejenerasyonunu geciktirerek füzyon ameliyatının yerini alabilir. Ağrılı bel fıtığının yerini alan ilk lomber disk değişimi 1996 yılında gerçekleştirildi. Şu anda çeşitli tiplerde yapay omurlararası diskler mevcuttur. Malzemeleri metal veya elastik lifleri içerir. Son zamanlarda, bir iç polietilen tabakası ve bir dış peptit tabakası içeren, daha sonra plazma ile kaplanan yapay bir intervertebral disk bulunmaktadır. Ancak füzyonun başarı oranı tam olarak doğrulanmamıştır. Ayrıca literatür, vaka seçiminin, yapay omurlararası disklerin şeklinin, boyutunun ve konumunun terapötik etkinlik açısından çok önemli olduğunu göstermektedir. Önceki raporlar esas olarak intervertebral disk replasmanı için anterior açık cerrahiye odaklanmıştı ve mevcut endoskopik teknikler laparoskopik yapay disk replasmanı için de kullanılabilir. Prodisc yakın zamanda eksenel hareket dışında tüm bel hareketi sınırlarına dayanabilen ikinci nesil intervertebral disk protezlerini geliştirdi. Boyutları normal intervertebral disklerden biraz daha küçüktür, ancak anterior laparoskopi veya retroperitoneal yaklaşımla küçük insizyonlarla yerleştirilebilirler.

Modern omurga cerrahisi teknolojisinin sürekli ilerlemesi ve yeni biyomateryallerin ve aletlerin klinik pratiğe uygulanmasıyla birlikte, ön omurga cerrahisinin yerini giderek daha fazla posterior cerrahi alıyor. Eskiden anterior ve posterior yaklaşım gerektiren majör omurga ameliyatları artık tek aşamalı posterior cerrahi ile tamamlanmaktadır. Omurgaya anterior yaklaşımda karmaşık anatomik yapı, önemli cerrahi travma ve yüksek cerrahi komplikasyon insidansının yanı sıra endoskopik anterior omurga cerrahisinin doğasında olan cerrahi sınırlamalar ve riskler nedeniyle, son yıllarda endoskopik anterior omurga cerrahisi giderek daha fazla tercih edilmektedir. yavaş yavaş yerini endoskopi destekli minimal invaziv anterior veya lateral anterior, posterior ve lateral posterior omurga cerrahisine bıraktı. Gelecekte laparoskopi altında ön omurga cerrahisi, laparoskopi destekli kombine ön ve arka omurga cerrahisi için daha yaygın olarak kullanılacaktır. Bu sadece endoskopik cerrahi yaklaşımın minimal invaziv özelliklerini güçlendirmekle kalmaz, aynı zamanda karmaşık karın cerrahisinin dezavantajlarından, uzun cerrahi süreden ve yüksek komplikasyon insidansından da kaçınır. Üç boyutlu laparoskopik teknolojinin gelişmesi ve dijitalleşmesi, akıllı ve hibrit ameliyathanelerin kurulmasıyla birlikte gelecekte minimal invaziv omurga cerrahisi teknolojisinde daha büyük gelişmeler yaşanacaktır.