Минимално инвазивна операција лумбалне декомпресије и фузије

1) Минимално инвазивна лумбална хемиламинектомија

Један важан принцип минимално инвазивне лумбалне декомпресије је очување тетивне тачке инсерције мултифидус мишића на спинозном процесу. У традиционалној тоталној ламинектомији, спинозни процес се уклања и мултифидусни мишић се повлачи на обе стране. Приликом затварања ране, почетна тачка мултифидусног мишића не може се поправити до спинозног наставка. Међутим, техником семи ламинектомије, потпуна декомпресија кичменог канала може се извршити на једној страни кроз радни канал. Нагињање радног канала ка назад открива доњи део спинозног наставка и контралатералну вертебралну плочу. Нежно притисните на дуралну врећу да бисте уклонили лигаментум флавум и контралатерални горњи зглобни наставак, чиме се завршава класични једнострани приступ за билатералну декомпресију. Анатомска структура горње лумбалне кичме се разликује од доње лумбалне кичме. На нивоу Л3 и изнад, кичмена плоча између спинозног наставка и зглобног наставка је веома уска. Ако се користи унилатерални приступ, за декомпресију ипсилатералног удубљења неопходна је већа ексцизија ипсилатералног горњег зглобног процеса. Друга опција је употреба технике билатералног приступа, која укључује декомпресију десног бочног удубљења кроз леву хемиламинектомију, и обрнуто. Студија је користила ову технику билатералног приступа за декомпресију 7 сегмената од 4 пацијента, са укупним просечним хируршким временом од 32 минута по сегменту, просечним губитком крви од 75 мл и просечним постоперативним боравком у болници од 1,2 дана. Сви пацијенти са преоперативном неурогеном клаудикацијом нестали су без икаквих компликација.

Више студија је проценило безбедност и ефикасност минимално инвазивне задње лумбалне декомпресије. Крива учења минимално инвазивне хирургије кичме је привукла пажњу, ау почетним фазама неких студија, стопа компликација је релативно висока. Икута је известио о свом искуству коришћења унилатералног приступа за билатералну лумбалну кичмену декомпресију за лечење лумбалне спиналне стенозе, при чему је 38 од 44 пацијената показало добру краткорочну ефикасност. Индекс бодовања ЈОА побољшао се у просеку за 72%. Постоперативне компликације су мање, ау поређењу са отвореном операцијом, интраоперативни губитак крви је значајно смањен. Потреба за постоперативним лековима против болова је значајно смањена, а боравак у болници је знатно скраћен. Стопа компликација је 25%, укључујући 4 случаја дуралних кидања, 3 случаја прелома доњег зглобног процеса на страни хируршког приступа, 1 случај синдрома цауда екуина који захтева поновну операцију након операције и 1 случај епидуралног хематома који захтева поновну операцију.

У проспективној студији коју је спровео Иаги, 41 пацијент са лумбалном спиналном стенозом насумично је подељен у две групе: једна група (20 случајева) је подвргнута минимално инвазивној ендоскопској декомпресији, а друга група (21 случај) је подвргнута традиционалној декомпресији ламинектомије, са просечним праћењем. до 18 месеци. У поређењу са традиционалном групом за декомпресију са ламинектомијом, група за декомпресију са минимално инвазивном хирургијом има краћи просечан боравак у болници, мањи губитак крви, нижи ниво мишићног изоензима креатин киназе у крви, нижи ВАС резултат за бол у доњем делу леђа годину дана након операције, и бржи опоравак. 90% пацијената у овој групи је постигло задовољавајућу неуролошко декомпресију и ублажавање симптома. Није било случајева постоперативне нестабилности кичме. Кастро је користио радну цев од 18 мм да изврши ендоскопску операцију декомпресије кичменог канала на 55 пацијената са лумбалном спиналном стенозом. Кроз просечно 4 године праћења, 72% пацијената је постигло одличне или одличне резултате, а 68% пацијената имало је субјективно задовољство као одлично. ОДИ скор се у просеку смањио, а ВАС индекс за бол у ногама смањио се у просеку за 6,02.

Асгарзадие и Кхоо су пријавили 48 случајева лумбалне спиналне стенозе лечених минимално инвазивном декомпресијом лумбалне кичме. Међу њима, 28 пацијената је подвргнуто једносегментној декомпресији, док је осталих 20 подвргнуто двостепеној декомпресији. У поређењу са контролном групом, која је подвргнута традиционалној отвореној ламинектомији, минимално инвазивна група имала је ниже просечно интраоперативно крварење (25 наспрам 193 мл) и краћи боравак у болници (36 према 94 сата). 32 од 48 пацијената је праћено 4 године након операције. Шест месеци након операције, толеранција ходања код свих пацијената се побољшала, а 80% пацијената ју је задржало у просеку до 38 месеци након операције. Током периода праћења, побољшање у ОДИ скору и СФ-36 резултату је константно одржавано. У овој групи случајева није било компликација оштећења нерава. За случајеве дегенеративне лумбалне спондилолистезе, минимално инвазивна лумбална кичмена декомпресија без фузије је такође ефикасан метод. Пао је само извршио минимално инвазивну декомпресију лумбалне кичме у 13 случајева лумбалне спиналне стенозе у комбинацији са Ⅰ ° лумбалном спондилолистезом. Сви постоперативни случајеви су показали добре клиничке резултате и без погоршања клизања. Сасаи је лечио 23 случаја дегенеративне лумбалне спондилолистезе и 25 случајева дегенеративне лумбалне спиналне стенозе користећи једностране и билатералне декомпресијске технике. После две године праћења, иако су скор неурогене интермитентне клаудикације и ОДИ скор групе са дегенеративном лумбалном спондилолистезом били нешто лошији, свеукупно, резултати две групе су били слични. Међу 23 случаја дегенеративне лумбалне спондилолистезе, 3 пацијента су доживела повећање постоперативног клизања од ≥ 5%. Клееман је применио технике декомпресије које су сачувале спинозни наставак и интерспинозни лигамент за лечење 15 пацијената са лумбалном спиналном стенозом компликованом дегенеративном лумбалном спондилолистезом, са просечним клизањем од 6,7 мм. После просечно 4 године праћења, 2 пацијента су доживела погоршање клизања и симптома, а 12 пацијената је постигло добре или одличне клиничке исходе.

2) Трансфораминална лумбална интертелесна операција фузије

Трансфораминалну лумбалну интертелесну фузију (ТЛИФ) први су предложили Блуме и Ројас, а промовисали Хармс и Јесзенски. Ова технологија је еволуирала из Цловардовог најранијег предлога постериорне лумбалне интертелесне фузије (ПЛИФ). ПЛИФ операција захтева екстензивну декомпресију кичме и билатералну тракцију корена нерава да би се открио лумбални интервертебрални простор, док ТЛИФ операција излаже лумбални интервертебрални простор са једне стране кроз интервертебрални форамен. Стога, у поређењу са ПЛИФ операцијом која захтева билатерални завршетак, ТЛИФ операција захтева мање вуче на неуралној структури. Још једна велика предност ТЛИФ хирургије је то што омогућава истовремену декомпресију задње лумбалне кичме и предњу интервертебралну фузију кроз посебан задњи рез.

Пенг ет ал. упоредио је клиничке и сликовне резултате минимално инвазивне ТЛИФ операције са традиционалном отвореном ТЛИФ операцијом. Двогодишњи резултати праћења су били слични, али минимално инвазивна група је у почетку имала мање постоперативних болова, бржи опоравак, краћи боравак у болници и мање компликације. Дхалл ет ал. ретроспективно је упоредио 21 пацијента који је подвргнут минимално инвазивној ТЛИФ операцији и 21 пацијента који је подвргнут традиционалној отвореној ТЛИФ операцији. Након две године праћења, установљено је да нема разлике у клиничким исходима између две групе. Међутим, отворена група је показала значајно повећање обима крварења и продужени боравак у болници. Селзницк ет ал. верују да је минимално инвазивна ТЛИФ операција за случајеве ревизије технички изводљива и да не повећава пријављено повећање обима крварења и неуролошких компликација. Међутим, инциденција дуралних суза у ревизионим случајевима је релативно висока, тако да је минимално инвазивна ТЛИФ операција за ревизијске случајеве изазовна и требало би да је обављају искусни минимално инвазивни хирурзи.

Проспективна студија Касиса ет ал. открили су да минимално инвазивна ПЛИФ операција са ограниченом изложеношћу може постићи боље клиничке исходе и краћи боравак у болници у поређењу са традиционалном отвореном хирургијом. Он верује у следећих 5 тачака: (1) очување задње структуре кичме; (2) Избегавајте љуштење напоље од попречног наставка; (3) Потпуна ресекција билатералних зглобних процеса и зглобова; (4) Мање компликација неуролошких оштећења; (5) Избегавање употребе аутологног пресађивања илијачне кости уско је повезано са побољшањем клиничких исхода.

Очекује се да ће операција замене задњег ендоскопског диска ефикасно заменити операцију делимичне фузије у блиској будућности. Тренутно доступни имплантати за замену интервертебралног диска су дизајнирани за потпуну замену, али због своје велике величине не могу се уметнути путем задње ендоскопске хирургије. Раи ет ал. развио нуцлеус пулпосус протезу која делује као јастук за одржавање висине интервертебралног диска. Тренутно су доступни комерцијални имплантати нуцлеус пулпосус. Раимедиа ет ал. спровели клиничку студију о имплантатима нуклеус пулпосуса у Немачкој 1996. године, након чега је уследила још једна студија у Сједињеним Државама 1998. Раимедиа ет ал. објавио је 1999. да је 101 пацијент подвргнут имплантацији нуклеус пулпосуса. Иако Раимедиа ет ал. известили су да је 17 од 101 пацијента доживело померање или померање имплантата, велика већина пацијената је ипак постигла значајно олакшање бола. Да би се минимизирало избочење или померање имплантата нуклеус пулпосуса и промовисао развој минимално инвазивне технологије замене интервертебралног диска, Адванцед Биосурфацес (компанија) је развио скуп техника које користе полимере, транспортне балоне, балон катетере и пиштоље за ињекције полимера. Овај полимер је полиуретан, који се може полимеризовати ин ситу и има јака механичка својства у поређењу са индустријским полимеризованим медицинским производима. Балон је састављен од еластичног материјала, који се може значајно проширити када се полимер убризга у пуњење, али је балон и даље веома чврст. Лекари могу дифундовати у интервертебрални простор под контролисаним притиском. Компанија је спровела опсежне ин виво и ин витро експерименте како би потврдила биокомпатибилност полимера у операцији коленског зглоба. Ове студије сугеришу да постоји врло мало мономерних компоненти које се могу излужити. У биомеханичком истраживању модела кадаверичног интервертебралног диска, сугерисано је да ова супстанца може да одржи нормалну висину и биомеханичка својства интервертебралног диска. Тренутно се имплантати нуцлеус пулпосус интервертебралног диска могу уметнути кроз задњи отворени приступ или предњи лапароскопски приступ. Ордваи ет ал. такође је развио уређај за замену диска, назван "хидрогел диск нуцлеус пулпосус", који се може ставити под ендоскоп. Недавно су СалуМедица и други развили неку врсту протезе за интервертебралне дискове под називом Салубриа, која је јак и еластичан хидрогел. Према тренутним извештајима, може смањити хернију интервертебралног диска повезану са повредом нерва и болом у доњем делу леђа. Процењује се да ће Салубриа еластична замена диска бити велико побољшање у тренутној хирургији фузије, обезбеђујући протезу за кичму која боље одговара биомеханичким карактеристикама и природној функцији лумбалног покрета.

3) Минимално инвазивна операција аксијалне интервертебралне фузије предњег сакралног приступа

Из биомеханичке перспективе, могуће је поставити фузионе инструменте близу осе флексије кичме док се врши уздужна компресија тела пршљена. Међутим, његов развој је ограничен због недостатка расположивих инструмената и калемова. Недавно је, према низу кадаверичних и клиничких студија, постигнут перкутани приступ из предњег сакралног простора у лумбосакрални регион како би се избегло излагање предњих, задњих и бочних структура кичме, без оштећења задњих мишића, лигамената и задње компоненте пршљенова, нити захтева улазак у трбушну дупљу или вучу крвних судова и унутрашњих органа. Примена технологије двокрилне рендгенске флуороскопије даје поуздану гаранцију за смањење интраоперативних компликација.

Црагг ет ал. први пријављени перкутани предњи сакрални приступ (АкиаЛИФ) за интервертебралну фузију Л5/С1: ① Направите мали рез од око 4 мм поред реза тртице, убаците иглу за вођење под навигацију рендгенске флуороскопије и уздигните се дуж предње површине сакрума да дође до сакралног 1 тела пршљена, успостављајући радни канал; ② Уклонити Л5/С1 интервертебрални диск и састругати завршну плочу хрскавице и трансплантати кост у интервертебрални простор; ③ Коришћење специјално дизајнираног уређаја од 3Д легуре титанијума за имплантацију и враћање висине интервертебралног диска, постижући аутоматску декомпресију отвора нервног корена; ④ Перкутана фиксација са задње стране: Омогућава тренутну фиксацију од 360 ° за Л5-С1. Клиничким праћењем је утврђено да су пацијенти са Л5 клизањем и Л5/С1 дискогеним болом у доњем делу леђа лечени АкиаЛИФ-ом показали значајно побољшање резултата ВАС и ОДИ у поређењу са преоперативним третманом. Отпуштени су у року од 24 сата и враћени на посао у року од 15 дана. Није било дислокације, попуштања или сакралног деформитета након трансплантације, а стопа фузије у 12 месеци била је 88%. Маротта и др. спровели даље клиничке студије, а резултати су охрабрујући. АкиаЛИФ је сигуран и ефикасан метод. АкиаЛИФ захтева специјализовану технологију и анатомско знање о неконвенционалним приступима, а лекари не могу да дођу до кичменог канала или да изврше дискектомију директно под директним видом, што је изазов за хирурге.

4) Операција латералне лумбалне интертелесне фузије

Лумбална интертелесна фузија је веома честа техника која има три предности: (1) уклањање ткива интервертебралног диска као извора бола; (2) Екстремно висока брзина фузије; (3) Вратити висину лумбалног интервертебралног простора и лумбалну лордозу. Лумбална интертелесна фузија укључује предњу међутелесну фузију, задњу интертелесну фузију, фузију интервертебралног форамена или ендоскопску латералну интертелесну фузију преко екстраперитонеалног приступа. Постоје литературни извештаји о минимално инвазивној ретроперитонеалној латералној интертелесној фузији кроз пут лумбалног мишића. Ова техника се изводи кроз ретроперитонеум лумбалног великог мишића под неурофизиолошким надзором и флуороскопијом, позната као ДЛИФ или КСЛИФ минимално инвазивна хирургија лумбалне фузије.、

Због чињенице да се лумбални плексус налази у задњој половини псоас великог мишића, ограничена дисекција предње 1/3 до предње 1/2 површине псоас великог мишића може смањити ризик од оштећења нерава. Поред тога, интраоперативна употреба праћења електромиографије такође може смањити ризик од оштећења нерава. Када се ради о лумбалним интервертебралним просторима и имплантацији уређаја за интервертебралну фузију, важно је избећи оштећење завршне плоче кости и одредити правац фузионог уређаја путем антеропостериорне и латералне флуороскопије. Интервертебралном фузијом се може постићи индиректна декомпресија интервертебралног форамена враћањем висине неуралног отвора и поравнањем дислокације кичме. Утврдите да ли су задња фузија и декомпресија и даље неопходне на основу стања сваког појединца. Книгхт и др. пријавиле су ране компликације код 43 пацијената женског пола и 15 пацијената који су били подвргнути минимално инвазивној латералној лумбалној интертелној фузији: 6 случајева је доживело сензорни бол у предњем делу бутине након операције, а 2 случаја су доживела повреду лумбалног Л4 нервног корена.、

Озгур и др. пријавио 13 случајева једноструке или вишесегментне латералне лумбалне интертелесне операције фузије. Сви пацијенти су доживели значајно олакшање постоперативног бола, побољшане функционалне резултате и није било компликација. Ананд и др. пријавио 12 случајева истовремене латералне и Л5/С1 сакралне интертелесне фузије. У просеку је фузионисано 3,6 сегмената, а Кобов угао је коригован са преоперативних 18,9° на постоперативних 6,2°. Пимента и др. лечено 39 пацијената технологијом латералне фузије, са просечним степеном фузије од 2. Угао латералне кривине се побољшао са просечних 18° пре операције на просечно 8° након операције, а угао лумбалне лордозе се повећао са просечних 34° пре операције на просечно 41 ° после операције. Сви случајеви могу ходати по земљи и имати редовну исхрану на дан операције. Просечан губитак крви је мањи од 100мл, просечно време операције је 200 минута, а просечни боравак у болници је 2,2 дана. Резултат бола и функционални резултат су се побољшали након операције. Вригхт и др. пријавио је 145 пацијената из више истраживачких институција који су прошли операцију латералне лумбалне интертелесне фузије због лумбалне дегенеративне болести. Спојени сегменти се крећу од 1 до 4 (72% су појединачни сегменти, 22% су два сегмента, 5% су три сегмента и 1% су четири сегмента). Интервертебрална подршка (86% ПЕЕК материјал, 8% алографт и 6% интервертебрални фузиони кавез) је коришћена у комбинацији са коштаним морфогенетским протеином (52%), деминерализованим коштаним матриксом (39%) и аутологном кости (9%), респективно. 20% операција користи само интервертебралну фузију, 23% користи систем бочних вијака за потпомогнуту фиксацију, а 58% користи постериорни перкутани систем педикула за потпомогнуту фиксацију. Просечно време операције је 74 минута, а просечни губитак крви је 88 мл. Два случаја су доживела пролазно оштећење репродуктивног феморалног нерва, а пет случајева је доживело привремено смањење снаге савијања кука. Већина пацијената хода по земљи дан након операције и отпушта се првог дана након операције.

У погледу минимално инвазивних техника корекције за старије лумбалне дегенеративне сколиозе, Акбарниа ет ал. пријавили су 13 пацијената који су били подвргнути третману вишесегментне латералне фузије због лумбалне сколиозе веће од 30 °. У просеку су фузионисана три сегмента, а сви случајеви су истовремено подвргнути постериорној фузији и фиксацији. После просечног праћења од 9 месеци, и лумбална сколиоза и лордоза су показале значајно побољшање. У једном случају је била потребна ревизијска операција због померања интервертебралног имплантата, док је у другом случају дошло до инцизионе киле на месту латералне фузионе инцизије. У року од 6 месеци након операције, сви случајеви су доживели потпуни нестанак слабости у лумбалним мишићима или утрнулости у бутинама. У поређењу са пре операције, краткорочни постоперативни ВАС скор, СРС-22 скор и ОДИ скор су се побољшали. Ананд и др. добили сличне резултате у својој студији на 12 пацијената, са фузионим сегментима у распону од 2 до 8 (у просеку 3,64) и просечном запремином крварења од 163,89 мл током предњег приступа и 93,33 мл током постериорне перкутане фиксације педикулом. Просечно хируршко време за предњу хирургију је 4,01 сат, а просечно време за последичну операцију је 3,99 сати. Кобов угао се побољшао са просечног преоперативног угла од 18,93° на просечни постоперативни угао од 6,19°.

Једноставна употреба кавеза за интервертебралну фузију за предњу фузију повећава учесталост формирања лажних зглобова због недовољне стабилности иницијалног сегмента фузије. Последњих година, фиксација потпомогнута постериорним приступом коришћена је за побољшање стопе интервертебралне фузије. Постериорна перкутана фиксација педикул шрафом (Сектант) је ефикасна метода, која има предности избегавања оштећења мишића током постериорне операције, смањења интраоперативног губитка крви, брзог постоперативног опоравка и побољшања стопе фузије. Међутим, операција је сложена. Перкутана фасетна фиксација завртњима (ПФСФ) је ефикасан метод за помоћ АЛИФ-у, са ниским техничким захтевима и ниском ценом, и брзо је стекао популарност. Кандзиора и др. упоредио је биомеханичке карактеристике ПФСФ, трансламинарну фасетну фиксацију шрафом и фиксацију педикул шрафом ин витро и открио да је биомеханичка стабилност фиксације лумбалног фасетног шрафом у почетној фази слична оној код трансламинарне фиксације шрафом, али нешто лошија од оне код фиксације педикулом фиксација завртњима. Канг ет ал. известили су да је фиксација перкутана трансламинарног зглобног процеса (ТФС) извршена под ЦТ навигацијом, а сви завртњи су прецизно имплантирани без икаквих компликација. Резултати ретроспективне студије Јанга ет ал. на ПФСФ+АЛИФ и ТФС+АЛИФ није показала статистички значајну разлику у ОДИ и Мацнаб резултату, хируршким исходима и стопама фузије. Међутим, први су имали веће хируршке ризике и сигурност. Перкутана ПФСФ може бити ефикасан додатак операцији постериорне фиксације педикуларним шрафом.