Stanje razvoja tehnologije minimalno invazivne kirurgije hrbtenice

V zadnjih desetletjih se je z izjemnim napredkom spinalnih kirurških konceptov in znanstvene tehnologije priljubljenost minimalno invazivne hrbtenične kirurgije močno povečala. Minimalno invazivne hrbtenične tehnike so zasnovane tako, da zmanjšajo tveganje kirurških zapletov, hkrati pa dosegajo enake rezultate kot tradicionalna odprta kirurgija. Minimalno invazivna kirurgija hrbtenice zagovarja čim večje izogibanje ali zmanjšanje poškodb tkiva, povezanih s kirurškim pristopom, ohranjanje normalnih anatomskih struktur znotraj kirurškega obsega, kolikor je to mogoče, hkrati pa omogoča hitro pooperativno okrevanje in boljšo kakovost življenja.

Začenši s tehnologijo mikroresekcije ledvenega diska, se še naprej pojavljajo različne revolucionarne minimalno invazivne tehnike, ki postopoma nadomeščajo odprto kirurgijo. Razvoj sodobne kirurške pomožne opreme, kot so endoskopi, navigacija in roboti, je dodatno razširil obseg indikacij za minimalno invazivno operacijo hrbtenice, zaradi česar je primerna za številne kompleksne lezije hrbtenice. Na primer, z uporabo mikroskopa ali endoskopa lahko ne le varneje izvajate rutinske operacije dekompresije/fuzije živcev, ampak lahko tudi znatno izboljšate izvedljivost in varnost operacij, povezanih z metastatskimi lezijami hrbtenice, zapletenimi okužbami hrbtenice in zapleteno poškodbo hrbtenice.

01 Kirurški poseg

Doslej minimalno invazivne operacije hrbtenice vključujejo minimalno invazivno anteriorno ledveno interkorpusno fuzijo (MIS-ALIF), minimalno invazivno posteriorno ledveno interkorpusno fuzijo (MIS-PLIF)/minimalno invazivno transforaminalno ledveno interkorpusno fuzijo (MIS-TLIF), poševno lateralno lumbalno interkorpusno fuzijo (OLIF) in ekstremno lateralno ledveno interkorpusno fuzijo (XLIF) ter tehnologijo endoskopske fuzije, ki je bila prvotno razvita v zadnjih letih. Skozi razvojni proces različnih minimalno invazivnih hrbteničnih tehnik je zgodovinski proces, v katerem znanstveni razvoj poganja razvoj kirurških konceptov in tehnologij.

Odkar je Magerl leta 1982 prvič poročal o perkutani namestitvi pedikularnega vijaka, je minimalno invazivna spinalna tehnologija uradno stopila v razvojno fazo. Leta 2002 sta Foley et al. prvi predlagani MIS-TLIF. Istega leta so Khoo et al. prvič prijavil MISPLIF s podobnim delovnim kanalom. Ti dve operaciji sta utrli pot razvoju minimalno invazivne posteriorne hrbtenične kirurgije. Da bi dosegli območje hrbtenice skozi posteriorni pristop, je neizogibno odlepiti mišice in odstraniti del kostne strukture, stopnja izpostavljenosti kirurškega polja pa bo vplivala na količino krvavitve, stopnjo okužbe in čas pooperativnega okrevanja. . ALIF ima potencialne prednosti, da ne vstopi v hrbtenični kanal, prepreči nastanek epiduralne brazgotine, popolnoma ohrani strukturo mišično-kostnega tkiva posteriorne hrbtenice in zmanjša tveganje za poškodbe živcev.

Leta 1997 je Mayer poročal o spremenjenem lateralnem pristopu k ALIF z uporabo retroperitonealnega/anteriornega psoasnega pristopa na nivojih L2/L3/L4/L5 in intraperitonealnega pristopa na nivoju L5/S1. Leta 2001 je Pimenta prvič poročal o metodi spinalne fuzije skozi lateralni retroperitonealni prostor in delitev velike mišice psoas. Po obdobju razvoja so to tehniko Ozgur et al poimenovali XLIF. leta 2006. Knight et al. leta 2009 prvič poročali o neposredni lateralni lumbalni medkoreninski fuziji (DLIF) s pristopom psoas, podobnim XLIF. Leta 2012 sta Silvestre et al. povzel in izboljšal Mayerjevo tehnologijo ter jo poimenoval OLIF. V primerjavi z XLIF in DLIF OLIF uporablja anatomski prostor pred veliko mišico psoas ter ne posega v mišico in živce pod njo. Ne samo, da se lahko učinkovito izogne ​​tveganju žilne poškodbe, ki jo povzroči ALIF, temveč tudi večji poškodbi psoasa, ki jo povzroči XLIF/DLIF. Poškodba pleksusa, zmanjša pojavnost pooperativne šibkosti pri upogibanju kolka in otrplosti stegna.

Po drugi strani pa se je z nenehnim izboljševanjem kirurških instrumentov in postopno zrelostjo tehnologije povečalo povpraševanje bolnikov po minimalno invazivni kirurgiji. Leta 1988 so Kambin in drugi prvi poskusili in predstavili endoskopsko operacijo hrbtenice. Doslej je najbolj reprezentativna metoda enorezna ali dvorezna endoskopska laminektomija za zdravljenje lumbalne spinalne stenoze, ledvene diskus hernije itd. Na tej osnovi je nastala endoskopska lumbalna interkorpusna fuzija. Glede na značilnosti endoskopa ga delimo na polni endoskop, mikroendoskop in endoskop z dvojno luknjo. S transforaminalnim pristopom ali interlaminarnim pristopom za spinalno fuzijo. Doslej se je za zdravljenje degenerativne spondilolisteze in ledvene hrbtenične stenoze, ki jo spremlja spinalna nestabilnost ali foraminalna stenoza, klinično uporabljala endoskopsko podprta lateralna lumbalna interkorpusna fuzija (LLIF) ali TLIF.

02 Pomožna kirurška oprema

Poleg izboljšav minimalno invazivnih kirurških konceptov in pristopov uporaba velikega števila visokonatančne kirurške pomožne opreme omogoča tudi minimalno invazivno kirurgijo. Na področju kirurgije hrbtenice slikovno vodenje ali navigacijski sistemi v realnem času zagotavljajo večjo varnost in natančnost kot tradicionalne prostoročne tehnike. Visokokakovostne intraoperativne navigacijske CT slike lahko zagotovijo tridimenzionalni intuitivni pogled na kirurško polje, omogočajo tridimenzionalno anatomsko sledenje vsadkov med operacijo v realnem času in zmanjšajo tveganje izpostavljenosti sevanju kirurgov in pacientov za več kot 90 %.

Na podlagi intraoperativne navigacije se v zadnjih letih povečuje uporaba robotskih sistemov na področju hrbtenične kirurgije. Notranja fiksacija pedikularnih vijakov je reprezentativna aplikacija robotskih sistemov. Teoretično se pričakuje, da bodo robotski sistemi v kombinaciji z navigacijskimi sistemi dosegli bolj natančno notranjo fiksacijo pedikularnega vijaka in hkrati zmanjšali poškodbe mehkih tkiv. Čeprav ni dovolj kliničnih podatkov o uporabnosti robotskih sistemov pri kirurgiji hrbtenice, je več študij pokazalo, da je natančnost namestitve pedikularnega vijaka z robotskimi sistemi boljša od ročnega in fluoroskopskega vodenja. Ena najpomembnejših prednosti robotsko asistirane operacije hrbtenice je, da premaga psihično in fizično utrujenost kirurga med operacijo, s čimer zagotavlja boljše in stabilnejše kirurške posege in klinične rezultate.

V procesu minimalno invazivne kirurgije hrbtenice je ključnega pomena, da izberemo prave indikacije in zagotovimo zadovoljstvo pacienta z rezultati zdravljenja. Kombinacija umetne inteligence (AI) in strojnega učenja bo hrbteniškim kirurgom pomagala izboljšati predoperativno načrtovanje, načrte izvedbe kirurških posegov in optimizirati izbiro pacientov, da bi zagotovili boljše pooperativne izide in zadovoljstvo pacientov.

03 Outlook

Čeprav je minimalno invazivna spinalna tehnologija močno napredovala in je trenutno najbolj razširjen napreden koncept v klinični praksi, se moramo še vedno zavedati meja minimalno invazivne kirurgije. Razvoj minimalno invazivne tehnologije je močno zmanjšal izpostavljenost lokalnih anatomskih struktur med operacijo. Hkrati je postavila višje zahteve glede kirurgovih veščin in razumevanja anatomskih struktur. Številne operacije hrbtenice, kot so korekcijske operacije hrbtenice pri hudih deformacijah, je že zelo težko izvesti tudi v pogojih največje izpostavljenosti. Popolna izpostavljenost kirurškega polja je koristna pri operacijskih instrumentih in intraoperativnih operacijah, težavna pa je tudi popolna izpostavljenost živčnih in žilnih struktur. Lahko učinkovito zmanjša tveganje za zaplete. Navsezadnje je glavni cilj operacije hrbtenice zagotoviti varno izvedbo posega.

Če povzamemo, minimalno invazivna kirurgija je postala neizogiben trend v razvoju konceptov hrbtenične kirurgije po vsem svetu. Glavni cilj minimalno invazivne hrbtenične kirurgije je zmanjšati poškodbe mehkih tkiv, ki so povezane s pristopom, in ohraniti normalno anatomsko strukturo, pospešiti proces pooperativnega okrevanja in izboljšati kakovost življenja brez vpliva na kirurški učinek. V zadnjih nekaj desetletjih je velik napredek v kirurških konceptih in znanstveni tehnologiji omogočil, da se minimalno invazivna kirurgija hrbtenice nadaljuje. Različni kirurški pristopi omogočajo zdravnikom izvedbo 360° minimalno invazivne dekompresije in fuzije okoli hrbtenice; endoskopska tehnologija močno razširi intraoperativno anatomsko vidno polje; navigacija in robotski sistemi naredijo zapleteno notranjo fiksacijo pedikularnega vijaka enostavno in varnejšo.

Minimalno invazivna kirurgija pa prinaša tudi nove izzive:
1. Prvič, minimalno invazivna kirurgija bistveno zmanjša obseg izpostavljenosti, kar lahko zelo oteži obravnavo intraoperativnih zapletov in lahko celo zahteva prehod na odprto operacijo.
2. Drugič, močno je odvisen od drage pomožne opreme in ima strmo krivuljo učenja, kar povečuje težavnost njegovega kliničnega napredovanja.

Veselimo se, da bomo z nadaljnjimi inovacijami v kirurških konceptih ter nenehnim razvojem znanosti in tehnologije v prihodnosti lahko pacientom zagotovili več in boljše minimalno invazivne možnosti.