Минимально инвазивная поясничная декомпрессия и хирургия спондилодеза

1) Минимально инвазивная поясничная гемиламинэктомия

Одним из важных принципов малоинвазивной поясничной декомпрессии является сохранение места прикрепления сухожилия многораздельной мышцы к остистому отростку. При традиционной тотальной ламинэктомии остистый отросток удаляется, а многораздельная мышца растягивается в обе стороны. При закрытии раны место начала многораздельной мышцы не может быть восстановлено до остистого отростка. Однако с помощью техники полуламинэктомии можно выполнить полную декомпрессию позвоночного канала с одной стороны через рабочий канал. При наклоне рабочего канала назад обнажается нижняя часть остистого отростка и контралатеральная позвоночная пластинка. Аккуратно надавите на дуральный мешок, чтобы удалить желтую связку и контрлатеральный верхний суставной отросток, тем самым завершая классический односторонний доступ для двусторонней декомпрессии. Анатомическое строение верхнего поясничного отдела позвоночника отличается от нижнепоясничного. На уровне L3 и выше позвоночная пластинка между остистым и суставным отростками очень узкая. Если используется односторонний доступ, то для декомпрессии ипсилатерального углубления необходимо большее иссечение ипсилатерального верхнего суставного отростка. Другой вариант — использовать технику двустороннего доступа, которая включает декомпрессию правого латерального углубления посредством левой гемиламинэктомии и наоборот. В исследовании использовалась эта техника двустороннего доступа для декомпрессии 7 сегментов у 4 пациентов с общей средней продолжительностью операции 32 минуты на каждый сегмент, средней кровопотерей 75 мл и средней послеоперационной длительностью пребывания в больнице 1,2 дня. Все пациенты с предоперационной нейрогенной хромотой исчезли без каких-либо осложнений.

В многочисленных исследованиях оценивалась безопасность и эффективность минимально инвазивной задней поясничной декомпрессии. Кривая обучения минимально инвазивной хирургии позвоночника привлекла внимание, и на начальных этапах некоторых исследований уровень осложнений относительно высок. Икута сообщил о своем опыте использования одностороннего подхода для двусторонней декомпрессии поясничного отдела позвоночника для лечения стеноза поясничного отдела позвоночника, при этом 38 из 44 пациентов продемонстрировали хорошую краткосрочную эффективность. Индекс оценки JOA улучшился в среднем на 72%. Послеоперационные осложнения ниже, а по сравнению с открытой операцией значительно снижается интраоперационная кровопотеря. Потребность в послеоперационных обезболивающих значительно снижается, а время пребывания в стационаре значительно сокращается. Частота осложнений составляет 25%, в том числе 4 случая разрывов твердой мозговой оболочки, 3 случая переломов нижнего суставного отростка на стороне хирургического доступа, 1 случай синдрома конского хвоста, требующего повторной операции после операции, и 1 случай эпидуральной гематомы, требующей повторной операции.

В проспективном исследовании Yagi 41 пациент со стенозом поясничного отдела позвоночника был случайным образом разделен на две группы: одна группа (20 случаев) подверглась минимально инвазивной эндоскопической декомпрессии, а другая группа (21 случай) подверглась традиционной ламинэктомической декомпрессии со средним показателем послеоперационного периода. до 18 месяцев. По сравнению с группой традиционной декомпрессионной хирургии ламинэктомии, группа минимально инвазивной хирургической декомпрессии имеет более короткий средний срок пребывания в больнице, меньшую кровопотерю, более низкие уровни мышечных изоферментов креатинкиназы в крови, более низкий балл по ВАШ для боли в пояснице через год после операции и более быстрое восстановление. У 90% пациентов этой группы достигнута удовлетворительная неврологическая декомпрессия и облегчение симптомов. Случаев послеоперационной нестабильности позвоночника не зарегистрировано. Кастро использовал 18-миллиметровую рабочую трубку для выполнения эндоскопической операции по декомпрессии позвоночного канала у 55 пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника. В среднем за 4 года наблюдения 72% пациентов достигли отличных или отличных результатов, а 68% пациентов имели субъективную удовлетворенность как отличную. Показатель ODI в среднем снизился, а индекс боли в ногах по ВАШ снизился в среднем на 6,02.

Асгарзади и Ху сообщили о 48 случаях стеноза поясничного отдела позвоночника, которые лечили минимально инвазивной декомпрессией поясничного отдела позвоночника. Из них 28 пациентам была выполнена односегментная декомпрессия, а остальным 20 — двухэтапная декомпрессия. По сравнению с контрольной группой, которой была проведена традиционная открытая ламинэктомия, в минимально инвазивной группе средний интраоперационный объем кровотечения был ниже (25 мл против 193 мл) и более короткий срок пребывания в стационаре (36 часов против 94 часов). 32 из 48 пациентов находились под наблюдением в течение 4 лет после операции. Через шесть месяцев после операции толерантность к ходьбе у всех пациентов улучшилась, и у 80% пациентов она сохранялась в среднем в течение 38 месяцев после операции. В течение периода наблюдения стабильно сохранялось улучшение показателей ODI и SF-36. В этой группе случаев осложнений поражения нервов не возникло. В случаях дегенеративного поясничного спондилолистеза эффективным методом также является малоинвазивная декомпрессия поясничного отдела позвоночника без спондилодеза. Пао выполнил минимально инвазивную декомпрессию поясничного отдела позвоночника только в 13 случаях стеноза поясничного отдела позвоночника в сочетании с поясничным спондилолистезом Ⅰ°. Во всех послеоперационных случаях наблюдались хорошие клинические результаты и отсутствие ухудшения смещения. Сасаи вылечил 23 случая дегенеративного поясничного спондилолистеза и 25 случаев дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, используя методы односторонней и двусторонней декомпрессии. После двух лет наблюдения, хотя показатель нейрогенной перемежающейся хромоты и показатель ODI в группе с дегенеративным поясничным спондилолистезом были немного хуже, в целом показатели в обеих группах были схожими. Среди 23 случаев дегенеративного поясничного спондилолистеза у 3 пациентов наблюдалось увеличение послеоперационного скольжения на ≥ 5%. Климан применил методы декомпрессии, сохранившие остистый отросток и межостистую связку, для лечения 15 пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника, осложненным дегенеративным поясничным спондилолистезом, со средним смещением 6,7 мм. В среднем через 4 года наблюдения у 2 пациентов наблюдалось ухудшение скольжения и симптомов, а у 12 пациентов были достигнуты хорошие или отличные клинические результаты.

2) Трансфораминальная операция поясничного межтелового спондилодеза.

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) был впервые предложен Блюмом и Рохасом и поддержан Хармсом и Езенским. Эта технология возникла на основе самого раннего предложения Кловарда о заднем спондилодезе поясничного отдела позвоночника (PLIF). Операция PLIF требует обширной декомпрессии позвоночника и двусторонней тракции нервных корешков, чтобы обнажить поясничное межпозвоночное пространство, тогда как операция TLIF обнажает поясничное межпозвоночное пространство с одной стороны через межпозвонковое отверстие. Таким образом, по сравнению с операцией PLIF, требующей двустороннего завершения, операция TLIF требует меньшего воздействия на нервную структуру. Еще одним важным преимуществом операции TLIF является то, что она позволяет одновременно выполнить заднюю поясничную декомпрессию позвоночника и передний межпозвонковый спондилодез через отдельный задний разрез.

Пэн и др. сравнили клинические и визуальные результаты минимально инвазивной хирургии TLIF с традиционной открытой хирургией TLIF. Результаты двухлетнего наблюдения были схожими, но в группе минимально инвазивной терапии первоначально наблюдалась меньшая послеоперационная боль, более быстрое выздоровление, более короткое пребывание в больнице и меньше осложнений. Дхалл и др. ретроспективно сравнили 21 пациента, перенесшего минимально инвазивную операцию TLIF, и 21 пациента, перенесшего традиционную открытую операцию TLIF. После двух лет наблюдения было обнаружено, что между двумя группами не было различий в клинических результатах. Однако в открытой группе наблюдалось значительное увеличение объема кровотечения и увеличение продолжительности пребывания в стационаре. Селзник и др. считают, что минимально инвазивная TLIF-хирургия в ревизионных случаях технически осуществима и не приводит к увеличению сообщаемого увеличения объема кровотечения и неврологических осложнений. Однако частота разрывов твердой мозговой оболочки в случаях ревизии относительно высока, поэтому минимально инвазивная операция TLIF в случаях ревизии является сложной задачей и должна выполняться опытными минимально инвазивными хирургами.

Проспективное исследование Kasis et al. обнаружили, что минимально инвазивная хирургия PLIF с ограниченным воздействием может обеспечить лучшие клинические результаты и более короткое пребывание в больнице по сравнению с традиционной открытой хирургией. Он верит в следующие 5 пунктов: (1) сохранение задней структуры позвоночника; (2) Избегайте отслоения поперечного отростка наружу; (3) Полная резекция двусторонних суставных отростков и суставов; (4) Меньше осложнений неврологического повреждения; (5) Отказ от использования аутологичной трансплантации подвздошной кости тесно связан с улучшением клинических результатов.

Ожидается, что в ближайшем будущем задняя эндоскопическая операция по замене диска эффективно заменит операцию по частичному спондилодезу. Доступные в настоящее время имплантаты для замены межпозвоночных дисков предназначены для полной замены, но из-за их большого размера их невозможно установить посредством задней эндоскопической хирургии. Рэй и др. разработали протез студенистого ядра, который действует как подушка, поддерживая высоту межпозвонкового диска. В настоящее время доступны коммерческие имплантаты студенистого ядра. Раймедиа и др. провели клиническое исследование имплантатов студенистого ядра в Германии в 1996 году, за которым последовало еще одно исследование в США в 1998 году. Raymedia et al. в 1999 году сообщили, что 101 пациенту была проведена имплантация студенистого ядра. Хотя Raymedia et al. сообщили, что у 17 из 101 пациента наблюдалось смещение или смещение имплантата, у подавляющего большинства пациентов все же наблюдалось значительное облегчение боли. Чтобы свести к минимуму выпячивание или смещение имплантатов студенистого ядра и способствовать развитию минимально инвазивной технологии замены межпозвоночных дисков, компания Advanced Biosurfaces (компания) разработала набор методов, в которых используются полимеры, транспортные баллоны, баллонные катетеры и пистолеты для инъекций полимеров. Этот полимер представляет собой полиуретан, который может полимеризоваться на месте и обладает сильными механическими свойствами по сравнению с промышленными полимеризованными медицинскими продуктами. Баллон состоит из эластичного материала, который может значительно расширяться при введении полимера в наполнитель, но при этом баллон остается очень прочным. Врачи могут диффундировать в межпозвоночное пространство под контролируемым давлением. Компания провела обширные эксперименты in vivo и in vitro, чтобы подтвердить биосовместимость полимера при хирургии коленного сустава. Эти исследования показывают, что существует очень мало вымываемых мономерных компонентов. В биомеханическом исследовании трупной модели межпозвоночного диска было высказано предположение, что это вещество может поддерживать нормальную высоту и биомеханические свойства межпозвоночного диска. В настоящее время имплантаты студенистого ядра межпозвоночного диска можно устанавливать задним открытым доступом или передним лапароскопическим доступом. Ордвей и др. также разработала устройство для замены дисков, называемое «Студенистое ядро ​​гидрогелевого диска», которое можно поместить под эндоскоп. Недавно SaluMedica и другие компании разработали своего рода протез межпозвоночного диска под названием Salubria, который представляет собой прочный и эластичный гидрогель. Согласно текущим сообщениям, он может уменьшить грыжу межпозвонкового диска, связанную с повреждением нервов и болью в пояснице. Предполагается, что замена эластичного диска Salubria станет серьезным шагом вперед в современной хирургии спондилодеза, обеспечивая протез позвоночника, который лучше соответствует биомеханическим характеристикам и естественной функции движения поясницы.

3) Минимально инвазивная операция по аксиальному межпозвонковому спондилодезу из переднего крестцового доступа.

С биомеханической точки зрения возможно размещение инструментов для спондилодеза вблизи оси сгибания позвоночника при выполнении продольной компрессии тела позвонка. Однако его развитие ограничено из-за отсутствия доступных инструментов и трансплантатов. В последнее время по данным серии трупных и клинических исследований достигнут чрескожный доступ из переднего крестцового пространства в пояснично-крестцовый отдел, позволяющий избежать обнажения передних, задних и латеральных структур позвоночника, не повреждая задние мышцы, связки и задние компоненты позвонков, не требующие входа в брюшную полость или тракции сосудов и внутренних органов. Применение технологии биплановой рентгеноскопии дает надежную гарантию снижения интраоперационных осложнений.

Крэгг и др. первый описанный чрескожный передний крестцовый доступ (AxiaLIF) для межпозвонкового спондилодеза L5/S1: ① Сделайте небольшой разрез длиной около 4 мм рядом с разрезом копчика, введите направляющую иглу под рентгеноскопической навигацией и поднимитесь вдоль передней поверхности крестца. достичь крестцового тела 1 позвонка, установив рабочий канал; ② Удалите межпозвоночный диск L5/S1, соскребите концевую пластинку хряща и пересадите кость в межпозвоночное пространство; ③ Использование специально разработанного 3D-устройства из титанового сплава для имплантации и восстановления высоты межпозвоночного диска с автоматической декомпрессией отверстия нервного корешка; ④ Чрескожная фиксация сзади: обеспечивает немедленную фиксацию L5-S1 на 360°. Клиническое наблюдение показало, что у пациентов с соскальзыванием L5 и дискогенной болью в пояснице L5/S1, получавших AxiaLIF, наблюдалось значительное улучшение показателей VAS и ODI по сравнению с предоперационным лечением. Их выписали в течение 24 часов и вернули на работу через 15 дней. После трансплантации не наблюдалось вывиха, расшатывания или деформации крестца, а частота сращения через 12 месяцев составила 88%. Маротта и др. провели дальнейшие клинические исследования, и результаты обнадеживают. AxiaLIF – безопасный и эффективный метод. AxiaLIF требует специализированных технологий и анатомических знаний нетрадиционных подходов, и врачи не могут добраться до позвоночного канала или выполнить дискэктомию непосредственно под прямым зрением, что является проблемой для хирургов.

4) Операция латерального поясничного межтелового спондилодеза.

Поясничный межтеловой спондилодез — очень распространенный метод, имеющий три преимущества: (1) удаление ткани межпозвоночного диска как источника боли; (2) Чрезвычайно высокая скорость плавления; (3) Восстановить высоту поясничного межпозвонкового пространства и поясничный лордоз. Поясничный межтеловой спондилодез включает передний межтеловой спондилодез, задний межтеловой спондилодез, спондилодез межпозвонковых отверстий или эндоскопический латеральный межтеловой спондилодез экстраперитонеальным доступом. В литературе имеются сообщения о минимально инвазивном забрюшинном латеральном межтеловом спондилодезе через поясничный мышечный путь. Этот метод выполняется через забрюшинное пространство большой мышцы поясницы под нейрофизиологическим мониторингом и контролем рентгеноскопии и известен как минимально инвазивная операция поясничного спондилодеза DLIF или XLIF.、

В связи с тем, что поясничное сплетение расположено в задней половине большой поясничной мышцы, ограниченное рассечение области передней 1/3 - передней 1/2 большой поясничной мышцы может снизить риск повреждения нерва. Кроме того, интраоперационное использование электромиографического мониторинга также может снизить риск повреждения нервов. При работе с поясничными межпозвонковыми пространствами и имплантации устройств для межпозвонкового спондилодеза важно избегать повреждения замыкательной пластинки кости и определять направление спондилодеза с помощью переднезадней и боковой рентгеноскопии. Межпозвонковый спондилодез позволяет добиться непрямой декомпрессии межпозвонкового отверстия за счет восстановления высоты нервного отверстия и выравнивания вывиха позвоночника. Определите, необходимы ли по-прежнему задний спондилодез и декомпрессия, исходя из состояния каждого человека. Найт и др. сообщили о ранних осложнениях у 43 пациентов женского пола и 15 пациентов мужского пола, перенесших минимально инвазивную операцию латерального поясничного межтелового спондилодеза: в 6 случаях после операции наблюдалась сенсорная боль в передней части бедра, а в 2 случаях наблюдалось повреждение поясничного нервного корешка L4.、

Озгур и др. сообщили о 13 случаях операции по одно- или многосегментному латеральному поясничному межтеловому спондилодезу. У всех пациентов наблюдалось значительное облегчение послеоперационной боли, улучшение функциональных показателей и отсутствие осложнений. Ананд и др. сообщили о 12 случаях одновременного латерального и крестцового спондилодеза L5/S1. В среднем было сращено 3,6 сегмента, а угол Кобба скорректирован с предоперационного 18,9° до послеоперационного 6,2°. Пимента и др. пролечено 39 пациентов по технологии латерального спондилодеза, средняя стадия спондилодеза - 2. Угол латеральной кривизны улучшился в среднем с 18° до операции до в среднем 8° после операции, а угол поясничного лордоза увеличился в среднем с 34°. до операции до в среднем 41° после операции. Во всех случаях в день операции можно ходить по земле и соблюдать обычную диету. Средняя кровопотеря составляет менее 100 мл, средняя продолжительность операции — 200 минут, а средняя продолжительность пребывания в больнице — 2,2 дня. После операции улучшились показатель боли и функциональный показатель. Райт и др. сообщили о 145 пациентах из нескольких исследовательских институтов, перенесших операцию латерального поясничного межтелового спондилодеза по поводу поясничного дегенеративного заболевания. Число сросшихся сегментов варьируется от 1 до 4 (72% — одиночные сегменты, 22% — два сегмента, 5% — три сегмента и 1% — четыре сегмента). Межпозвонковую опору (86% материала PEEK, 8% аллотрансплантата и 6% межпозвонкового спондилодезного кейджа) использовали в сочетании с костным морфогенетическим белком (52%), деминерализованным костным матриксом (39%) и аутологичной костью (9%) соответственно. В 20% операций используется только межпозвонковый спондилодез, в 23% используется система латеральных винтовых стержней для вспомогательной фиксации, а в 58% используется система задних чрескожных транспедикулярных винтов для вспомогательной фиксации. Среднее время операции составляет 74 минуты, а средняя кровопотеря — 88 мл. В двух случаях наблюдалось временное повреждение репродуктивного бедренного нерва, а в пяти случаях наблюдалось временное снижение силы сгибания бедра. Большинство пациентов ходят по земле на следующий день после операции и выписываются в первый день после операции.

Что касается малоинвазивных методов коррекции поясничного дегенеративного сколиоза у пожилых людей, Akbarnia et al. сообщили о 13 пациентах, перенесших многосегментный латеральный спондилодез по поводу поясничного сколиоза более 30°. В среднем три сегмента были слиты, и во всех случаях задний спондилодез и фиксация выполнялись одновременно. Через 9 месяцев наблюдения поясничный сколиоз и лордоз продемонстрировали значительное улучшение. В одном случае потребовалась ревизионная операция из-за смещения межпозвонкового имплантата, а в другом случае возникла послеоперационная грыжа в месте разреза латерального спондилодеза. В течение 6 месяцев после операции во всех случаях наблюдалось полное исчезновение слабости поясничных мышц и онемения бедер. По сравнению с данными до операции, показатели ВАШ, SRS-22 и ODI в краткосрочном послеоперационном периоде улучшились. Ананд и др. получили аналогичные результаты в своем исследовании 12 пациентов с сегментами слияния от 2 до 8 (в среднем 3,64) и средним объемом кровотечения 163,89 мл при переднем доступе и 93,33 мл при задней чрескожной фиксации транспедикулярными винтами. Среднее время хирургического вмешательства для передней операции составляет 4,01 часа, а среднее время для задней операции — 3,99 часа. Угол Кобба улучшился со среднего дооперационного угла 18,93° до среднего послеоперационного угла 6,19°.

Простое использование межпозвонковых спондилодезических кейджей для переднего спондилодеза увеличивает частоту образования ложных суставов из-за недостаточной стабильности начального спондилодезического сегмента. В последние годы для увеличения скорости межпозвонкового спондилодеза стали использовать фиксацию с помощью заднего доступа. Задняя чрескожная транспедикулярная фиксация (секстант) является эффективным методом, преимущества которого заключаются в предотвращении повреждения мышц во время задней операции, уменьшении интраоперационной кровопотери, быстром послеоперационном восстановлении и улучшении скорости спондилодеза. Однако операция сложная. Чрескожная фиксация фасеточными винтами (PFSF) — эффективный метод помощи ALIF, имеющий низкие технические требования и низкую стоимость и быстро завоевавший популярность. Кандзиора и др. сравнили биомеханические характеристики PFSF, трансламинарной фиксации фасеточными винтами и транспедикулярной фиксации in vitro и обнаружили, что биомеханическая стабильность поясничной фасеточной фиксации винтами на начальном этапе аналогична таковой при трансламинарной фиксации винтами, но немного хуже, чем у транспедикулярной фиксации. винтовая фиксация. Канг и др. сообщили, что чрескожная трансламинарная фиксация суставного винта (TFS) была выполнена под КТ-навигацией, и все винты были точно имплантированы без каких-либо осложнений. Последующие результаты ретроспективного исследования Jang et al. на PFSF+ALIF и TFS+ALIF не было выявлено статистически значимой разницы в показателях ODI и Macnab, результатах хирургического вмешательства и частоте сращения. Однако первый имел более высокие хирургические риски и безопасность. Чрескожная PFSF может быть эффективным дополнением к операции по фиксации задними транспедикулярными винтами.