Состояние развития технологии малоинвазивной хирургии позвоночника

В последние десятилетия, благодаря огромному прогрессу в концепциях хирургии позвоночника и научных технологиях, популярность минимально инвазивной хирургии позвоночника значительно возросла. Минимально инвазивные методы лечения позвоночника предназначены для минимизации риска хирургических осложнений при достижении тех же результатов, что и традиционная открытая хирургия. Минимально инвазивная хирургия позвоночника предполагает максимально возможное избегание или уменьшение повреждения тканей, связанного с хирургическим подходом, максимальное сохранение нормальных анатомических структур в пределах хирургического объема, одновременно обеспечивая быстрое послеоперационное восстановление и лучшее качество жизни.

Начиная с технологии микрорезекции поясничного диска, продолжают появляться различные революционные минимально инвазивные методы, которые постепенно заменяют открытую хирургию. Развитие современного вспомогательного хирургического оборудования, такого как эндоскопы, навигация и роботы, еще больше расширило сферу показаний к малоинвазивной хирургии позвоночника, сделав ее пригодной для многих сложных поражений позвоночника. Например, использование микроскопа или эндоскопа может не только более безопасно выполнять рутинные операции по декомпрессии/спондилодезу нервов, но также может значительно улучшить выполнимость и безопасность операций, связанных с метастатическими поражениями позвоночника, сложными инфекциями позвоночника и сложной травмой позвоночника.

01 Хирургическая процедура

На сегодняшний день минимально инвазивные операции на позвоночнике включают минимально инвазивный передний поясничный межтеловой спондилодез (MIS-ALIF), минимально инвазивный задний поясничный межтеловой спондилодез (MIS-PLIF)/минимально инвазивный трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (MIS-TLIF), косой латеральный поясничный межтеловой спондилодез. (OLIF) и экстремальный латеральный поясничный межтеловой спондилодез (XLIF), а также технология эндоскопического спондилодеза, первоначально разработанная в последние годы. На протяжении всего процесса разработки различных минимально инвазивных методов лечения позвоночника это исторический процесс, в котором научное развитие стимулирует развитие хирургических концепций и технологий.

С тех пор как Магерл впервые сообщил о чрескожной установке транспедикулярных винтов в 1982 году, минимально инвазивная спинальная технология официально вступила в стадию разработки. В 2002 году Фоли и др. впервые предложил MIS-TLIF. В том же году Khoo et al. сообщил MISPLIF, впервые использующий аналогичный рабочий канал. Эти две операции проложили путь к развитию минимально инвазивной задней спинальной хирургии. Однако, чтобы достичь области позвоночника задним доступом, необходимо отслоить мышцы и удалить часть костной структуры, а степень обнажения операционного поля повлияет на объем кровотечения, частоту инфицирования и время послеоперационного восстановления. . Потенциальные преимущества ALIF заключаются в том, что он не входит в позвоночный канал, позволяет избежать образования эпидурального рубца, полностью сохраняет структуру костно-мышечной ткани заднего отдела позвоночника и снижает риск повреждения нервов.

В 1997 году Mayer сообщил об модифицированном латеральном подходе к ALIF, используя забрюшинный/передний поясничный доступ на уровнях L2/L3/L4/L5 и внутрибрюшинный доступ на уровне L5/S1. В 2001 году Пимента впервые сообщил о методе спондилодеза через латеральное забрюшинное пространство и разделения большой поясничной мышцы. После периода разработки этот метод был назван Ozgur et al. XLIF. в 2006 г. Найт и др. впервые сообщили о прямом латеральном поясничном межтеловом спондилодезе (DLIF) с использованием поясничного подхода, аналогичного XLIF, в 2009 году. В 2012 году Silvestre et al. обобщил и усовершенствовал технологию Майера и назвал ее OLIF. По сравнению с XLIF и DLIF, OLIF использует анатомическое пространство перед большой поясничной мышцей и не затрагивает мышцу и нервы под ней. Он позволяет не только эффективно избежать риска повреждения сосудов, вызванного ALIF, но также избежать серьезного повреждения поясничной мышцы, вызванного XLIF/DLIF. Травма сплетения, снижающая частоту послеоперационной слабости сгибания бедра и онемения бедра.

С другой стороны, по мере постоянного совершенствования хирургических инструментов и постепенного развития технологий потребность пациентов в минимально инвазивной хирургии возросла. В 1988 году Камбин и др. впервые попробовали и внедрили эндоскопическую хирургию позвоночника. До сих пор наиболее репрезентативным методом лечения стенозов поясничного отдела позвоночника, грыж поясничных дисков и др. является одноразрезная или двуразрезная эндоскопическая ламинэктомия. На этой основе возник эндоскопический поясничный межтеловой спондилодез. В зависимости от характеристик эндоскопа его разделяют на полный эндоскоп, микроэндоскоп и эндоскоп с двойным отверстием. Трансфораминальный или интерламинарный доступ для спондилодеза. До сих пор эндоскопический латеральный поясничный межтеловой спондилодез (LLIF) или TLIF клинически использовался для лечения дегенеративного спондилолистеза и стеноза поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося нестабильностью позвоночника или фораминальным стенозом.

02 Хирургическое вспомогательное оборудование

Помимо совершенствования концепций и подходов малоинвазивной хирургии, применение большого количества высокоточного вспомогательного хирургического оборудования также облегчает малоинвазивную хирургию. В области хирургии позвоночника системы наведения или навигации по изображениям в реальном времени обеспечивают большую безопасность и точность, чем традиционные методы свободной руки. Высококачественные интраоперационные навигационные КТ-изображения могут обеспечить трехмерное интуитивное представление операционного поля, позволяют осуществлять трехмерное анатомическое отслеживание имплантатов в режиме реального времени во время операции и снизить риск радиационного облучения хирургов и пациентов более чем на 90%.

На основе интраоперационной навигации в последние годы расширяется применение роботизированных систем в области хирургии позвоночника. Внутренняя фиксация транспедикулярными винтами является типичным применением роботизированных систем. Теоретически ожидается, что в сочетании с навигационными системами роботизированные системы позволят более точно выполнять внутреннюю фиксацию транспедикулярными винтами, одновременно уменьшая повреждение мягких тканей. Хотя клинических данных о пользе роботизированных систем в хирургии позвоночника недостаточно, несколько исследований показали, что точность установки транспедикулярных винтов с помощью роботизированных систем превосходит ручное и флюороскопическое наведение. Одним из наиболее важных преимуществ роботизированной хирургии позвоночника является то, что она преодолевает умственную и физическую усталость хирурга во время операции, тем самым обеспечивая более качественные и стабильные хирургические операции и клинические результаты.

В процессе малоинвазивной хирургии позвоночника решающее значение имеет правильный выбор показаний и обеспечение удовлетворенности пациентов результатами лечения. Сочетание искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения поможет хирургам позвоночника улучшить предоперационное планирование, планы хирургического выполнения и оптимизировать отбор пациентов, чтобы обеспечить улучшение послеоперационных результатов и удовлетворенность пациентов.

03 Перспективы

Хотя минимально инвазивная спинальная технология достигла большого прогресса и в настоящее время является наиболее широко распространенной передовой концепцией в клинической практике, мы все равно должны осознавать пределы минимально инвазивной хирургии. Развитие малоинвазивных технологий позволило значительно снизить обнажение местных анатомических структур во время операции. В то же время это предъявляет более высокие требования к навыкам хирурга и пониманию анатомических структур. Многие операции на позвоночнике, такие как операции по коррекции тяжелых деформаций позвоночника, уже очень трудно выполнить даже в условиях максимального воздействия. Полное обнажение операционного поля полезно для операционных инструментов и интраоперационных операций, полное обнажение нервных и сосудистых структур также затруднено. Может эффективно снизить риск осложнений. В конечном счете, основная цель хирургии позвоночника — обеспечить безопасное выполнение процедуры.

Таким образом, минимально инвазивная хирургия стала неизбежной тенденцией в развитии концепций хирургии позвоночника во всем мире. Основная цель малоинвазивной хирургии позвоночника — минимизировать повреждение мягких тканей, связанное с доступом, и сохранить нормальное анатомическое строение, ускорить процесс послеоперационного восстановления и улучшить качество жизни без ущерба для хирургического эффекта. За последние несколько десятилетий значительные достижения в хирургических концепциях и научных технологиях позволили минимально инвазивной хирургии позвоночника продолжать развиваться. Различные хирургические подходы позволяют врачам выполнять минимально инвазивную декомпрессию и спондилодез позвоночника на 360°; эндоскопическая технология значительно расширяет интраоперационное анатомическое поле зрения; навигационные и роботизированные системы делают сложную внутреннюю фиксацию транспедикулярными винтами более простой и безопасной.

Однако малоинвазивная хирургия также ставит новые проблемы:
1. Прежде всего, малоинвазивная хирургия значительно сокращает диапазон воздействия, что может существенно затруднить борьбу с интраоперационными осложнениями и даже может потребовать перехода на открытую операцию.
2. Во-вторых, он в значительной степени зависит от дорогостоящего вспомогательного оборудования и требует сложного обучения, что увеличивает сложность его клинического продвижения.

Мы с нетерпением ждем возможности предоставить пациентам все больше и больше возможностей минимально инвазивной терапии благодаря дальнейшим инновациям в хирургических концепциях и постоянному развитию науки и технологий в будущем.