Decompresie lombară minim invazivă și chirurgie de fuziune

1) Hemilaminectomie lombară minim invazivă

Un principiu important al decompresiei lombare minim invazive este păstrarea punctului de inserție tendinoasă a mușchiului multifidus pe procesul spinos. În laminectomia totală tradițională, procesul spinos este îndepărtat și mușchiul multifidus este tras în ambele părți. La închiderea plăgii, punctul de plecare al mușchiului multifidus nu poate fi reparat la procesul spinos. Cu toate acestea, folosind tehnica de semi-laminectomie, decompresia completă a canalului spinal poate fi efectuată pe o parte prin canalul de lucru. Înclinarea canalului de lucru spre spate dezvăluie partea inferioară a apofizei spinoase și placa vertebrală contralaterală. Apăsați ușor pe sacul dural pentru a îndepărta ligamentum flavum și procesul articular superior contralateral, completând astfel abordarea clasică unilaterală pentru decompresia bilaterală. Structura anatomică a coloanei lombare superioare este diferită de cea a coloanei lombare inferioare. La nivelurile L3 și peste, placa vertebrală dintre procesul spinos și procesul articular este foarte îngustă. Dacă se folosește un abord unilateral, pentru a decomprima recesul ipsilateral, este necesară mai multă excizie a procesului articular superior ipsilateral. O altă opțiune este utilizarea unei tehnici de abordare bilaterală, care presupune decomprimarea recesiunii laterale drepte prin hemilaminectomie stângă și invers. Un studiu a folosit această tehnică de abordare bilaterală pentru a decomprima 7 segmente a 4 pacienți, cu un timp chirurgical mediu total de 32 de minute pe segment, o pierdere medie de sânge de 75 ml și o spitalizare medie postoperatorie de 1,2 zile. Toți pacienții cu claudicație neurogenă preoperatorie au dispărut fără complicații.

Mai multe studii au evaluat siguranța și eficacitatea decompresiei lombare posterioare minim invazive. Curba de învățare a chirurgiei spinale minim invazive a primit atenție, iar în etapele inițiale ale unor studii, rata de complicații a acesteia este relativ mare. Ikuta și-a raportat experiența utilizării unei abordări unilaterale pentru decompresia lombară bilaterală a coloanei vertebrale pentru a trata stenoza spinală lombară, 38 din 44 de pacienți prezentând o eficacitate bună pe termen scurt. Indicele de scoring JOA sa îmbunătățit cu o medie de 72%. Complicațiile postoperatorii sunt mai mici, iar în comparație cu operația deschisă, pierderea de sânge intraoperatorie este semnificativ redusă. Nevoia de analgezice postoperatorii este redusă semnificativ, iar șederea în spital este mult scurtată. Există o rată de complicații de 25%, incluzând 4 cazuri de rupturi durale, 3 cazuri de fracturi de proces articular inferior pe partea de abord chirurgical, 1 caz de sindrom de cauda equina care necesită reoperație după intervenție chirurgicală și 1 caz de hematom epidural care necesită reoperație.

Într-un studiu prospectiv realizat de Yagi, 41 de pacienți cu stenoză a coloanei vertebrale lombare au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri: un grup (20 de cazuri) a suferit decompresie endoscopică minim invazivă, iar celălalt grup (21 de cazuri) a suferit decompresie prin laminectomie tradițională, cu o urmărire medie. până la 18 luni. În comparație cu grupul de chirurgie de decompresie prin laminectomie tradițională, grupul de decompresie chirurgicală minim invazivă are o spitalizare medie mai scurtă, pierderi de sânge mai reduse, niveluri mai scăzute ale izoenzimelor musculare ale creatinkinazei din sânge, scor VAS mai scăzut pentru durerile de spate la un an după operație și recuperare mai rapidă. 90% dintre pacienții din acest grup au obținut decompresie neurologică satisfăcătoare și ameliorarea simptomelor. Nu au apărut cazuri de instabilitate spinală postoperatorie. Castro a folosit un tub de lucru de 18 mm pentru a efectua o intervenție chirurgicală de decompresie endoscopică a canalului spinal pe 55 de pacienți cu stenoză spinală lombară. Printr-o medie de 4 ani de urmărire, 72% dintre pacienți au obținut rezultate excelente sau excelente, iar 68% dintre pacienți au avut o satisfacție subiectivă ca fiind excelentă. Scorul ODI a scăzut în medie, iar indicele scorului VAS pentru durerea de picioare a scăzut în medie cu 6,02.

Asgarzadie și Khoo au raportat 48 de cazuri de stenoză lombară a coloanei vertebrale tratate cu decompresie lombară minim invazivă. Dintre aceștia, 28 de pacienți au suferit decompresie cu un singur segment, în timp ce ceilalți 20 au suferit decompresie în două etape. În comparație cu grupul de control, care a suferit o laminectomie deschisă tradițională, grupul minim invaziv a avut sângerare intraoperatorie medie mai mică (25 vs 193 ml) și spitalizare mai scurtă (36 vs 94 de ore). 32 din 48 de pacienți au fost urmăriți timp de 4 ani după operație. La șase luni după operație, toleranța la mers a tuturor pacienților s-a îmbunătățit, iar 80% dintre pacienți au menținut-o până la o medie de 38 de luni după operație. În timpul perioadei de urmărire, îmbunătățirea scorului ODI și scorul SF-36 a fost menținută în mod constant. În acest grup de cazuri, nu au apărut complicații ale leziunilor nervoase. Pentru cazurile de spondilolisteză lombară degenerativă, decompresia lombară minim invazivă fără fuziune este, de asemenea, o metodă eficientă. Pao a efectuat doar decompresie lombară minim invazivă pe 13 cazuri de stenoză spinală lombară combinată cu spondilolisteza lombară de Ⅰ °. Toate cazurile postoperatorii au prezentat rezultate clinice bune și nicio agravare a alunecării. Sasai a tratat 23 de cazuri de spondilolisteză lombară degenerativă și 25 de cazuri de stenoză spinală lombară degenerativă folosind tehnici de decompresie unilaterală și bilaterală. După doi ani de urmărire, deși scorul de claudicație intermitentă neurogenă și scorul ODI al grupului cu spondilolisteză lombară degenerativă au fost ușor mai slabe, în general, scorurile celor două grupuri au fost similare. Dintre cele 23 de cazuri de spondilolisteză lombară degenerativă, 3 pacienți au prezentat o creștere de ≥ 5% a alunecării postoperatorii. Kleeman a aplicat tehnici de decompresie care au păstrat procesul spinos și ligamentul interspinos pentru a trata 15 pacienți cu stenoză spinală lombară complicată cu spondilolisteza lombară degenerativă, cu o alunecare medie de 6,7 mm. După o medie de 4 ani de urmărire, 2 pacienți au prezentat o agravare a alunecării și a simptomelor, iar 12 pacienți au obținut rezultate clinice bune sau excelente.

2) Chirurgie de fuziune intersomatică lombară transforaminală

Fuziunea interbody lombară transforaminală (TLIF) a fost propusă pentru prima dată de Blume și Rojas și promovată de Harms și Jeszensky. Această tehnologie a evoluat de la cea mai veche propunere a lui Cloward de fuziune interbody lombară posterioară (PLIF). Chirurgia PLIF necesită decompresie extensivă a coloanei vertebrale și tracțiune bilaterală a rădăcinii nervoase pentru a expune spațiul intervertebral lombar, în timp ce intervenția chirurgicală TLIF expune spațiul intervertebral lombar dintr-o parte prin foramenul intervertebral. Prin urmare, în comparație cu intervenția chirurgicală PLIF care necesită finalizare bilaterală, chirurgia TLIF necesită mai puțină tracțiune asupra structurii neurale. Un alt avantaj major al chirurgiei TLIF este că permite decompresia coloanei vertebrale lombare posterioare și fuziunea intervertebrală anterioară simultană printr-o incizie posterioară separată.

Peng şi colab. a comparat rezultatele clinice și imagistice ale intervenției chirurgicale TLIF minim invazive cu operația tradițională deschisă TLIF. Rezultatele de urmărire pe doi ani au fost similare, dar grupul minim invaziv a avut inițial mai puțină durere postoperatorie, recuperare mai rapidă, spitalizare mai scurtă și complicații mai mici. Dhall et al. a comparat retrospectiv 21 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale TLIF minim invazive și 21 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale tradiționale deschise TLIF. După doi ani de urmărire, sa constatat că nu a existat nicio diferență în rezultatele clinice între cele două grupuri. Cu toate acestea, grupul deschis a arătat o creștere semnificativă a volumului de sângerare și spitalizare prelungită. Selznick și colab. consideră că intervenția chirurgicală TLIF minim invazivă pentru cazurile de revizuire este fezabilă din punct de vedere tehnic și nu crește creșterea raportată a volumului de sângerare și a complicațiilor neurologice. Cu toate acestea, incidența rupturii durale în cazurile de revizie este relativ mare, astfel încât intervenția chirurgicală TLIF minim invazivă pentru cazurile de revizie este o provocare și ar trebui efectuată de chirurgi minim invazivi cu experiență.

Un studiu prospectiv al lui Kasis et al. a constatat că intervenția chirurgicală PLIF minim invazivă cu expunere limitată poate obține rezultate clinice mai bune și spitalizare mai scurtă în comparație cu intervenția chirurgicală deschisă tradițională. El crede în următoarele 5 puncte: (1) păstrarea structurii posterioare a coloanei vertebrale; (2) Evitați exfolierea din procesul transversal; (3) Rezecția completă a proceselor și articulațiilor articulare bilaterale; (4) Mai puține complicații ale leziunilor neurologice; (5) Evitarea utilizării grefei osoase iliace autologe este strâns legată de îmbunătățirea rezultatelor clinice.

Se așteaptă ca chirurgia de înlocuire a discului endoscopic posterior să înlocuiască efectiv chirurgia de fuziune parțială în viitorul apropiat. Implanturile de înlocuire a discurilor intervertebrale disponibile în prezent sunt concepute pentru înlocuirea totală, dar datorită dimensiunilor lor mari, nu pot fi introduse prin intervenție chirurgicală endoscopică posterioară. Ray şi colab. a dezvoltat o proteză de nucleu pulpos care acționează ca o pernă pentru a menține înălțimea discului intervertebral. În prezent, sunt disponibile implanturi comerciale de nucleus pulposus. Raymedia și colab. a efectuat un studiu clinic asupra implanturilor de nucleus pulposus în Germania în 1996, urmat de un alt studiu în Statele Unite în 1998. Raymedia et al. a raportat în 1999 că 101 pacienţi au fost supuşi implantării nucleului pulpos. Deși Raymedia și colab. au raportat că 17 din 101 pacienți au suferit deplasarea sau deplasarea implantului, marea majoritate a pacienților obținând încă o ameliorare semnificativă a durerii. Pentru a minimiza proeminența sau deplasarea implanturilor de nucleus pulposus și pentru a promova dezvoltarea tehnologiei de înlocuire a discului intervertebral minim invaziv, Advanced Biosurfaces (compania) a dezvoltat un set de tehnici care utilizează polimeri, baloane de transport, catetere cu balon și pistoale de injecție cu polimeri. Acest polimer este poliuretan, care poate fi polimerizat in situ și are proprietăți mecanice puternice în comparație cu produsele medicale polimerizate industriale. Balonul este compus din material elastic, care se poate extinde semnificativ atunci când polimerul este injectat în umplutură, dar balonul este încă foarte puternic. Medicii pot difuza în spațiul intervertebral sub presiune controlată. Compania a efectuat experimente extinse in vivo și in vitro pentru a confirma biocompatibilitatea polimerului în chirurgia articulației genunchiului. Aceste studii sugerează că există foarte puține componente monomerice levabile. Într-un studiu biomecanic al unui model de disc intervertebral cadaveric, s-a sugerat că această substanță poate menține înălțimea normală și proprietățile biomecanice ale discului intervertebral. În prezent, implanturile de nucleu pulpos de disc intervertebral pot fi introduse printr-un abord deschis posterior sau printr-un abord laparoscopic anterior. Ordway şi colab. a dezvoltat, de asemenea, o facilitate de înlocuire a discurilor, numită „nucleus pulpos al discului cu hidrogel”, care poate fi plasată sub endoscop. Recent, SaluMedica și alții au dezvoltat un fel de proteză de disc intervertebral numit Salubria, care este un hidrogel puternic și elastic. Potrivit rapoartelor actuale, poate reduce hernia de disc intervertebral asociată cu leziuni nervoase și dureri de spate. Se estimează că înlocuirea discului elastic Salubria va fi o îmbunătățire majoră în chirurgia de fuziune actuală, oferind o proteză pentru coloana vertebrală care se conformează mai bine caracteristicilor biomecanice și funcției naturale de mișcare lombară.

3) Chirurgie de fuziune intervertebrală axială abord sacral anterior minim invazivă

Din punct de vedere biomecanic, este posibilă plasarea instrumentelor de fuziune lângă axa de flexie a coloanei vertebrale în timp ce se efectuează compresia longitudinală a corpului vertebral. Cu toate acestea, dezvoltarea sa este limitată din cauza lipsei de instrumente și grefe disponibile. Recent, conform unei serii de studii clinice și cadaverice, s-a realizat accesul percutan din spațiul sacral anterior la regiunea lombosacrală pentru a evita expunerea structurilor anterioare, posterioare și laterale ale coloanei vertebrale, fără a afecta mușchii posteriori, ligamentele și componente vertebrale posterioare, nici nu necesită intrarea în cavitatea abdominală sau tracțiunea vaselor de sânge și a organelor interne. Aplicarea tehnologiei de fluoroscopie biplană cu raze X oferă o garanție de încredere pentru reducerea complicațiilor intraoperatorii.

Cragg şi colab. primul abord sacral anterior raportat percutan (AxiaLIF) pentru fuziunea intervertebrală L5/S1: ① Faceți o mică incizie de aproximativ 4 mm lângă incizia coccisului, introduceți un ac de ghidare sub navigația prin fluoroscopie cu raze X și urcați de-a lungul suprafeței anterioare a sacrului sa ajunga in corpul sacral 1 vertebral, stabilindu-se un canal de lucru; ② Îndepărtați discul intervertebral L5/S1 și răzuiți placa terminală a cartilajului și grefați osul în spațiul intervertebral; ③ Folosind un dispozitiv 3D din aliaj de titan special conceput pentru a implanta și a restabili înălțimea discului intervertebral, realizând decompresia automată a foramenului rădăcinii nervoase; ④ Fixare percutanată din spate: Oferă fixare imediată la 360 ° pentru L5-S1. Urmărirea clinică a constatat că pacienții cu alunecare L5 și dureri lombare discogene L5/S1 tratați cu AxiaLIF au prezentat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor VAS și ODI comparativ cu tratamentul preoperator. Au fost externați în 24 de ore și s-au întors la muncă în 15 zile. Nu a existat nicio luxație, slăbire sau deformare sacră după transplant, iar rata de fuziune la 12 luni a fost de 88%. Marotta şi colab. a efectuat studii clinice suplimentare, iar rezultatele sunt încurajatoare. AxiaLIF este o metodă sigură și eficientă. AxiaLIF necesită tehnologie specializată și cunoștințe anatomice ale abordărilor neconvenționale, iar medicii nu pot ajunge la canalul spinal sau nu pot efectua discectomie direct sub vedere directă, ceea ce reprezintă o provocare pentru chirurgi.

4) Chirurgie de fuziune intersomatică lombară laterală

Fuziunea interbody lombară este o tehnică foarte comună care are trei avantaje: (1) îndepărtarea țesutului discului intervertebral ca sursă de durere; (2) Rată de fuziune extrem de mare; (3) Restabiliți înălțimea spațiului intervertebral lombar și lordoza lombară. Fuziunea intersomatică lombară include fuziunea intersomatică anterioară, fuziunea intercorporală posterioară, fuziunea foramenului intervertebral sau fuziunea intersomatică laterală endoscopică prin abord extraperitoneal. Au existat rapoarte din literatură despre fuziunea intercorporală laterală retroperitoneală minim invazivă prin calea mușchilor lombari. Această tehnică este efectuată prin retroperitoneul mușchilor majori lombari sub monitorizare neurofiziologică și ghidare fluoroscopică, cunoscută sub numele de chirurgie de fuziune lombară minim invazivă DLIF sau XLIF.、

Datorită faptului că plexul lombar este situat în jumătatea posterioară a mușchiului psoas major, disecția limitată a zonei anterioare de 1/3 până la 1/2 anterioare a mușchiului psoas major poate reduce riscul de afectare a nervilor. În plus, utilizarea intraoperatorie a monitorizării electromiografice poate reduce și riscul de afectare a nervilor. Când aveți de-a face cu spații intervertebrale lombare și implantați dispozitive de fuziune intervertebrală, este important să se evite deteriorarea plăcii terminale osoase și să se determine direcția dispozitivului de fuziune prin fluoroscopie anteroposterior și lateral. Fuziunea intervertebrală poate realiza decompresia indirectă a foramenului intervertebral prin restabilirea înălțimii foramenului neural și a alinierii luxației coloanei vertebrale. Determinați dacă fuziunea posterioară și decompresia sunt încă necesare pe baza stării fiecărui individ. Knight și colab. au raportat complicații precoce la 43 de pacienți de sex feminin și 15 de bărbați care au suferit o intervenție chirurgicală de fuziune intersomatică lombară laterală minim invazivă: 6 cazuri au prezentat dureri senzoriale anterioare ale coapsei după intervenție chirurgicală și 2 cazuri au suferit leziuni ale rădăcinii nervoase lombare L4.、

Ozgur și colab. au raportat 13 cazuri de chirurgie de fuziune intersomatică lombară laterală cu un singur sau mai multe segmente. Toți pacienții au experimentat o ușurare semnificativă a durerii postoperatorii, scoruri funcționale îmbunătățite și nicio apariție a complicațiilor. Anand şi colab. au raportat 12 cazuri de fuziune intercorporală sacră laterală și L5/S1 simultană. În medie, 3,6 segmente au fost topite, iar unghiul Cobb a fost corectat de la 18,9 ° preoperator la 6,2 ° postoperator. Pimenta et al. au tratat 39 de pacienți cu tehnologie de fuziune laterală, cu un stadiu mediu de fuziune de 2. Unghiul de curbură laterală s-a îmbunătățit de la o medie de 18 ° înainte de intervenție chirurgicală la o medie de 8 ° după intervenție chirurgicală, iar unghiul de lordoză lombară a crescut de la o medie de 34 ° înainte de operație la o medie de 41 ° după operație. Toate cazurile pot merge pe pământ și pot avea o dietă regulată în ziua operației. Pierderea medie de sânge este mai mică de 100 ml, durata medie de intervenție chirurgicală este de 200 de minute, iar durata medie de spitalizare este de 2,2 zile. Scorul durerii și scorul funcțional s-au îmbunătățit ambele după intervenție chirurgicală. Wright et al. au raportat 145 de pacienți de la mai multe instituții de cercetare care au suferit o intervenție chirurgicală de fuziune interbody lombară laterală pentru boala degenerativă lombară. Segmentele topite variază de la 1 la 4 (72% fiind segmente unice, 22% fiind două segmente, 5% fiind trei segmente și 1% fiind patru segmente). Suportul intervertebral (86% material PEEK, 8% alogrefă și 6% cușcă de fuziune intervertebrală) a fost utilizat în combinație cu proteina morfogenetică osoasă (52%), matricea osoasă demineralizată (39%) și, respectiv, os autolog (9%). 20% dintre intervenții chirurgicale folosesc numai fuziunea intervertebrală, 23% folosesc sistemul de tije laterale cu șuruburi pentru fixare asistată și 58% folosesc sistemul de șuruburi pediculare percutanate posterioare pentru fixare asistată. Durata medie a intervenției chirurgicale este de 74 de minute, iar pierderea medie de sânge este de 88 ml. Două cazuri au prezentat leziuni tranzitorii ale nervului femural reproducător, iar cinci cazuri au prezentat o reducere temporară a forței de flexie a șoldului. Majoritatea pacienților merg pe pământ în ziua după operație și sunt externați în prima zi după operație.

În ceea ce privește tehnicile de corecție minim invazive pentru scolioza degenerativă lombară în vârstă, Akbarnia și colab. au raportat 13 pacienți care au suferit un tratament de fuziune laterală multisegment pentru scolioză lombară mai mare de 30 °. Trei segmente au fost fuzionate în medie și toate cazurile au fost supuse fuziunii posterioare și fixare simultan. După o urmărire medie de 9 luni, atât scolioza lombară, cât și lordoza au prezentat o îmbunătățire substanțială. Un caz a necesitat o intervenție chirurgicală de revizuire din cauza deplasării implantului intervertebral, în timp ce un alt caz a prezentat hernie incizială la locul inciziei de fuziune laterală. În decurs de 6 luni de la operație, toate cazurile au experimentat dispariția completă a slăbiciunii mușchilor lombari sau amorțelii la nivelul coapselor. Comparativ cu înainte de operație, scorul VAS postoperator pe termen scurt, scorul SRS-22 și scorul ODI s-au îmbunătățit. Anand şi colab. au obținut rezultate similare în studiul lor pe 12 pacienți, cu segmente de fuziune variind de la 2 la 8 (o medie de 3,64) și un volum mediu de sângerare de 163,89 ml în timpul abordului anterior și 93,33 ml în timpul fixării șurubului pedicular percutan posterior. Timpul chirurgical mediu pentru intervenția chirurgicală anterioară este de 4,01 ore, iar timpul mediu pentru intervenția chirurgicală posterioară este de 3,99 ore. Unghiul Cobb sa îmbunătățit de la un unghi mediu preoperator de 18,93 ° la un unghi mediu postoperator de 6,19 °.

Simpla utilizare a cuștilor de fuziune intervertebrală pentru fuziunea anterioară crește incidența formării false a articulațiilor din cauza stabilității insuficiente a segmentului de fuziune inițial. În ultimii ani, fixarea asistată prin abord posterior a fost folosită pentru a îmbunătăți rata de fuziune intervertebrală. Fixarea șurubului pedicular percutan posterior (Sextant) este o metodă eficientă, care are avantajele de a evita leziunile musculare în timpul intervenției chirurgicale posterioare, de a reduce pierderea de sânge intraoperatorie, de recuperare postoperatorie rapidă și de a îmbunătăți viteza de fuziune. Cu toate acestea, operațiunea este complexă. Fixarea percutanată cu șurub cu fațetă (PFSF) este o metodă eficientă de a ajuta ALIF, cu cerințe tehnice scăzute și costuri reduse și a câștigat rapid popularitate. Kandziora și colab. a comparat caracteristicile biomecanice ale PFSF, fixarea șurubului translaminar cu fațetă și fixarea șurubului pedicular in vitro și a constatat că stabilitatea biomecanică a fixării șurubului cu fațetă lombară în stadiul inițial a fost similară cu cea a fixării șurubului translaminar, dar puțin mai proastă decât cea a pedunculului. fixare cu șuruburi. Kang şi colab. a raportat că fixarea șurubului de proces articular translaminar percutanat (TFS) a fost efectuată sub navigație CT și toate șuruburile au fost implantate cu precizie, fără complicații. Rezultatele ulterioare ale unui studiu retrospectiv realizat de Jang et al. pe PFSF+ALIF și TFS+ALIF nu au arătat nicio diferență semnificativă statistic în scorurile ODI și Macnab, rezultatele chirurgicale și ratele de fuziune. Cu toate acestea, primul avea riscuri chirurgicale și siguranță mai mari. PFSF percutanat poate fi un supliment eficient pentru operația de fixare a șurubului pedicular posterior.