Os problemas e desafios enfrentados pela cirurgia endoscópica da coluna anterior

A era da endoscopia cirúrgica começou no final da década de 1970 com a introdução da tecnologia de endoscopia assistida por televisão. Com o rápido desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, como artroscopia, laparoscopia, toracoscopia e discoscopia, ela substituiu agora a cirurgia aberta tradicional no tratamento cirúrgico de muitas doenças. Devido à estrutura anatômica única e aos requisitos cirúrgicos da coluna vertebral, a cirurgia espinhal anterior minimamente invasiva enfrenta mais problemas clínicos, maior dificuldade cirúrgica e os maiores riscos e complicações cirúrgicas, o que restringe e dificulta significativamente o desenvolvimento e o progresso da cirurgia endoscópica da coluna anterior.

A cirurgia de descompressão por incisão do forame cervical anterior assistida por endoscopia começou na década de 1990. Suas vantagens não são apenas o trauma cirúrgico mínimo, mas também a preservação do disco intervertebral cervical, preservando assim sua função motora. Esta cirurgia tem um efeito significativo no tratamento dos sintomas radiculares unilaterais da coluna cervical, mas a principal complicação deste método é a lesão da artéria vertebral durante o tratamento da articulação do gancho vertebral. Jho acredita que o espaço intervertebral cervical 6-7, a face lateral da articulação da vértebra em forma de gancho e o forame do processo transverso são as áreas mais propensas a causar lesão na artéria vertebral. O espaço intervertebral cervical 6-7 está localizado entre o processo transverso do cervical 7 e o músculo longo do pescoço. Para evitar lesão da artéria vertebral, Jho sugere cortar o músculo longo do pescoço ao nível da cervical 6. O fragmento do músculo se retrairá em direção ao processo transverso da cervical 7, expondo assim a artéria vertebral abaixo do músculo longo do pescoço; Para evitar lesão da artéria vertebral na articulação da vértebra em forma de gancho, a broca de retificação não deve entrar no orifício do processo transverso. Uma camada de córtex ósseo pode ser retida durante a trituração na articulação da vértebra em forma de gancho e, em seguida, o osso pode ser removido com uma espátula. Após discectomia anterior em pacientes com sintomas unilaterais de raiz nervosa, podem ocorrer sintomas de raiz contralateral devido à instabilidade cervical. A simples realização da descompressão da raiz nervosa não pode aliviar efetivamente os sintomas de dor no pescoço nesses pacientes. A fusão intervertebral também é necessária para manter a estabilidade cervical, mas a fusão endoscópica minimamente invasiva e a fixação da coluna cervical anterior são um desafio clínico não resolvido.

A tecnologia moderna de toracoscopia começou no início da década de 1990 e, com seu desenvolvimento contínuo, completou gradativamente tratamentos como lobectomia, timectomia, doenças pericárdicas e pleurais. Atualmente, a tecnologia toracoscópica tem sido aplicada no tratamento de biópsia de lesão vertebral, drenagem de abscesso e remoção de lesão espinhal, pulposectomia do núcleo do disco intervertebral para hérnia de disco torácica, descompressão anterior e fixação interna para fraturas vertebrais torácicas, bem como correção de escoliose ou afrouxamento e fixação de deformidades de cifose. Sua eficácia e segurança foram amplamente reconhecidas. No entanto, em comparação com a cirurgia torácica aberta tradicional, a cirurgia toracoscópica minimamente invasiva da coluna anterior não só apresenta a mesma incidência de complicações cirúrgicas, mas também apresenta um tempo cirúrgico mais longo, maior dificuldade cirúrgica e maiores riscos cirúrgicos. Dickman et al. realizaram 15 cirurgias toracoscópicas em 14 pacientes com hérnia de disco torácico, resultando em 3 casos de atelectasia, 2 casos de neuralgia intercostal, 1 caso de afrouxamento de parafuso com necessidade de remoção, 1 caso de disco intervertebral residual com necessidade de cirurgia secundária e 1 caso de fístula liquórica e outras complicações. McAfee et al. relataram que a incidência de sangramento ativo após cirurgia toracoscópica minimamente invasiva da coluna vertebral é de 2%, a incidência de atelectasia é de 5%, a incidência de neuralgia intercostal é de 6% e também há complicações graves, como lesão do nervo medular, quilotórax, lesão muscular septal e outras lesões de órgãos. Lü Guohua et al. relataram que as complicações da cirurgia toracoscópica da coluna anterior incluem:; Devido ao sangramento causado por lesão da veia ázigo, a conversão para cirurgia torácica aberta para liberação é de 2,6%, lesão pulmonar é de 5,2%, quilotórax é de 2,6%, atelectasia local é de 5,2%, pleurisia exsudativa é de 5,2%, tempo de drenagem torácica> 36 horas, volume de drenagem> 200ml é 10,5%, dormência ou dor na parede torácica é 2,6%. É claramente apontado que na fase inicial da cirurgia de escoliose toracoscópica aberta, a incidência de complicações é maior do que a cirurgia tradicional. Com o acúmulo de proficiência e experiência na operação, a incidência de complicações será significativamente reduzida. Watanabe et al. analisaram 52 pacientes submetidos à cirurgia toracoscópica e laparoscópica da coluna vertebral, com alta incidência de complicações de 42,3%. A alta incidência de complicações e riscos cirúrgicos dificultam o desenvolvimento da cirurgia torácica anterior toracoscópica. Por esse motivo, muitos estudiosos recomendam e adotam a cirurgia torácica anterior de pequena incisão assistida por toracoscópica, o que não só torna a operação cirúrgica relativamente simples, mas também reduz significativamente o tempo cirúrgico.

No final da década de 1980, a primeira colecistectomia laparoscópica realizada por DuBois et al. na França trouxe um desenvolvimento revolucionário na tecnologia laparoscópica. Atualmente, a cirurgia laparoscópica da coluna anterior é usada principalmente para a remoção de discos intervertebrais lombares inferiores e cirurgia de fusão intervertebral (ALIF). Embora o ALIF laparoscópico possa efetivamente reduzir o dano tecidual, a cirurgia ALIF abdominal requer o estabelecimento de pneumoperitônio, que pode causar dificuldade na ventilação e embolia gasosa ao inflar e ajustar a posição do abdômen durante a cirurgia laparoscópica, resultando em cabeça baixa e pés altos. Além disso, as complicações da cirurgia de fusão intersomática lombar anterior incluem hérnia abdominal externa, lesão de órgãos abdominais, danos a grandes vasos sanguíneos, embolia arterial e venosa, lesão iatrogênica do nervo espinhal, ejaculação retrógrada e ruptura de instrumento. A questão da ejaculação retrógrada após a cirurgia de fusão lombar atrai cada vez mais a atenção das pessoas. Isso se deve a uma lesão no plexo nervoso que inerva a parte inferior do abdômen, localizada na frente da parte inferior da coluna lombar, durante a operação. Regan et al. relataram que a incidência de ejaculação retrógrada em 215 casos de fusão BAK intersomática lombar inferior laparoscópica foi de 5,1%. De acordo com um relatório do FDA dos EUA avaliando o uso de LT-CAGE na fusão intersomática laparoscópica, até 16,2% dos pacientes cirúrgicos do sexo masculino apresentam ejaculação retrógrada, com uma incidência significativamente maior dessas complicações em comparação com a cirurgia aberta tradicional. Newton et al. acreditam que a incidência de complicações na cirurgia toracoscópica da coluna anterior é semelhante à da cirurgia torácica aberta tradicional, mas o volume de drenagem pós-operatória da cirurgia toracoscópica é significativamente maior do que o da cirurgia torácica aberta. Dada a alta dificuldade operacional e o risco da cirurgia laparoscópica de fusão intersomática lombar, bem como a alta incidência de complicações cirúrgicas, a cirurgia de abordagem anterior por pequena incisão assistida por laparoscopia não só apresenta trauma mínimo e é fácil de operar, mas também tem um curto tempo de operação e baixa incidência de complicações. É a direção para o desenvolvimento futuro da cirurgia lombar anterior minimamente invasiva.

Embora os avanços na biologia possam aumentar a eficácia da fusão, ainda existem algumas deficiências, tais como mobilidade limitada e aumento do estresse em segmentos adjacentes. Por estas razões, a actual substituição do disco intervertebral é o progresso mais encorajador. Embora seja muito difícil projetar discos intervertebrais artificiais que sejam completamente equivalentes às várias características dos discos intervertebrais naturais, é de fato benéfico para o corpo humano. Pode reduzir a fonte de infecção, reduzir a instabilidade causada por discos intervertebrais degenerativos, restaurar o compartilhamento natural do estresse e restaurar as características de movimento da coluna vertebral. Em teoria, a substituição do disco artificial pode substituir a cirurgia de fusão, proporcionando movimento fisiológico da coluna vertebral e retardando a degeneração dos segmentos adjacentes. A primeira substituição de disco lombar foi realizada em 1996, substituindo a dolorosa hérnia de disco. Atualmente, existem vários tipos de discos intervertebrais artificiais disponíveis. Seus materiais incluem fibras metálicas ou elásticas. Recentemente, existe um disco intervertebral artificial com uma camada interna de polietileno e uma camada externa de peptídeos, que são então revestidos com plasma. No entanto, a taxa de sucesso da fusão não foi totalmente confirmada. Além disso, a literatura mostra que a seleção dos casos, a forma, o tamanho e a posição dos discos intervertebrais artificiais são cruciais para a eficácia terapêutica. Relatórios anteriores concentraram-se principalmente na cirurgia aberta anterior para substituição do disco intervertebral, e as técnicas endoscópicas atuais também podem ser usadas para substituição laparoscópica do disco artificial. A Prodisc desenvolveu recentemente a segunda geração de próteses de disco intervertebral, que podem suportar todos os limites do movimento lombar, exceto o movimento axial. Eles são ligeiramente menores em tamanho que os discos intervertebrais normais, mas podem ser inseridos através de laparoscopia anterior ou pequenas incisões através da abordagem retroperitoneal.

Com o progresso contínuo da moderna tecnologia de cirurgia da coluna vertebral e a aplicação de novos biomateriais e instrumentos na prática clínica, cada vez mais a cirurgia da coluna anterior está sendo substituída pela cirurgia posterior. As principais cirurgias da coluna vertebral que costumavam exigir abordagens anteriores e posteriores estão sendo gradualmente completadas por uma cirurgia posterior em um estágio. Devido à estrutura anatômica complexa, ao trauma cirúrgico significativo e à alta incidência de complicações cirúrgicas na abordagem anterior da coluna, bem como às limitações cirúrgicas inerentes e aos riscos associados à cirurgia endoscópica da coluna anterior, nos últimos anos, a cirurgia endoscópica da coluna anterior tem gradualmente substituído por cirurgia espinhal anterior ou lateral anterior, posterior e lateral minimamente invasiva assistida por endoscopia. No futuro, a cirurgia da coluna anterior sob laparoscopia será mais comumente usada para cirurgia combinada da coluna anterior e posterior assistida por laparoscopia. Isto não só aproveita as características minimamente invasivas da abordagem cirúrgica endoscópica, mas também evita as desvantagens da cirurgia abdominal complexa, do longo tempo cirúrgico e da alta incidência de complicações. Com o desenvolvimento e digitalização da tecnologia laparoscópica tridimensional, o estabelecimento de salas de cirurgia inteligentes e híbridas, haverá um maior desenvolvimento na tecnologia de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral no futuro.