Descompressão lombar minimamente invasiva e cirurgia de fusão

1) Hemilaminectomia lombar minimamente invasiva

Um princípio importante da descompressão lombar minimamente invasiva é preservar o ponto de inserção tendínea do músculo multífido no processo espinhoso. Na laminectomia total tradicional, o processo espinhoso é removido e o músculo multífido é tracionado para ambos os lados. Ao fechar a ferida, o ponto inicial do músculo multífido não pode ser reparado ao processo espinhoso. Entretanto, utilizando a técnica de semi laminectomia, a descompressão completa do canal medular pode ser realizada de um lado através do canal de trabalho. Inclinar o canal de trabalho para trás revela a parte inferior do processo espinhoso e a placa vertebral contralateral. Pressione suavemente o saco dural para remover o ligamento amarelo e o processo articular superior contralateral, completando assim a abordagem unilateral clássica para descompressão bilateral. A estrutura anatômica da coluna lombar superior é diferente daquela da coluna lombar inferior. Nos níveis L3 e acima, a placa vertebral entre o processo espinhoso e o processo articular é muito estreita. Se for utilizada uma abordagem unilateral, para descomprimir o recesso ipsilateral, é necessária mais excisão do processo articular superior ipsilateral. Outra opção é utilizar uma técnica de abordagem bilateral, que envolve a descompressão do recesso lateral direito por meio de hemilaminectomia esquerda e vice-versa. Um estudo utilizou essa técnica de abordagem bilateral para descomprimir 7 segmentos de 4 pacientes, com tempo cirúrgico médio total de 32 minutos por segmento, perda sanguínea média de 75ml e permanência hospitalar pós-operatória média de 1,2 dias. Todos os pacientes com claudicação neurogênica pré-operatória desapareceram sem complicações.

Vários estudos avaliaram a segurança e eficácia da descompressão lombar posterior minimamente invasiva. A curva de aprendizado da cirurgia minimamente invasiva da coluna tem recebido atenção e, nos estágios iniciais de alguns estudos, sua taxa de complicações é relativamente alta. Ikuta relatou sua experiência no uso de uma abordagem unilateral para descompressão espinhal lombar bilateral para tratar a estenose espinhal lombar, com 38 de 44 pacientes mostrando boa eficácia em curto prazo. O índice de pontuação JOA melhorou em média 72%. As complicações pós-operatórias são menores e, em comparação com a cirurgia aberta, a perda sanguínea intraoperatória é significativamente reduzida. A necessidade de analgésicos pós-operatórios é significativamente reduzida e o tempo de internação hospitalar é bastante reduzido. Há uma taxa de complicações de 25%, incluindo 4 casos de rupturas durais, 3 casos de fraturas do processo articular inferior no lado da abordagem cirúrgica, 1 caso de síndrome da cauda eqüina que requer reoperação após a cirurgia e 1 caso de hematoma epidural que requer reoperação.

Em um estudo prospectivo de Yagi, 41 pacientes com estenose espinhal lombar foram divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo (20 casos) foi submetido à descompressão endoscópica minimamente invasiva e o outro grupo (21 casos) foi submetido à descompressão por laminectomia tradicional, com seguimento médio. até 18 meses. Comparado com o grupo de cirurgia de descompressão de laminectomia tradicional, o grupo de descompressão de cirurgia minimamente invasiva tem uma média de internação hospitalar mais curta, menos perda de sangue, níveis mais baixos de isoenzimas musculares de creatina quinase no sangue, pontuação VAS mais baixa para dor lombar um ano após a cirurgia e recuperação mais rápida. 90% dos pacientes deste grupo obtiveram descompressão neurológica satisfatória e alívio dos sintomas. Não ocorreu nenhum caso de instabilidade espinhal pós-operatória. Castro usou um tubo de trabalho de 18 mm para realizar cirurgia endoscópica de descompressão do canal espinhal em 55 pacientes com estenose espinhal lombar. Através de uma média de 4 anos de acompanhamento, 72% dos pacientes alcançaram resultados excelentes ou excelentes, e 68% dos pacientes tiveram satisfação subjetiva como excelente. A pontuação do ODI diminuiu em média, e o índice de pontuação VAS para dor nas pernas diminuiu em média 6,02.

Asgarzadie e Khoo relataram 48 casos de estenose espinhal lombar tratados com descompressão espinhal lombar minimamente invasiva. Entre eles, 28 pacientes foram submetidos à descompressão de segmento único, enquanto os outros 20 foram submetidos à descompressão em dois estágios. Comparado ao grupo controle, submetido à laminectomia aberta tradicional, o grupo minimamente invasivo apresentou menor média de sangramento intraoperatório (25 vs 193ml) e menor tempo de internação hospitalar (36 vs 94 horas). 32 dos 48 pacientes foram acompanhados por 4 anos após a cirurgia. Seis meses após a cirurgia, a tolerância à caminhada de todos os pacientes melhorou e 80% dos pacientes a mantiveram até uma média de 38 meses após a cirurgia. Durante o período de acompanhamento, a melhoria na pontuação do ODI e na pontuação do SF-36 foi mantida de forma consistente. Neste grupo de casos, não ocorreram complicações de danos nos nervos. Para casos de espondilolistese lombar degenerativa, a descompressão espinhal lombar minimamente invasiva sem fusão também é um método eficaz. Pao realizou apenas descompressão espinhal lombar minimamente invasiva em 13 casos de estenose espinhal lombar combinada com espondilolistese lombar de Ⅰ °. Todos os casos pós-operatórios apresentaram boa evolução clínica e sem piora do escorregamento. Sasai tratou 23 casos de espondilolistese lombar degenerativa e 25 casos de estenose espinhal lombar degenerativa usando técnicas de descompressão unilateral e bilateral. Após dois anos de acompanhamento, embora o escore de claudicação neurogênica intermitente e o escore ODI do grupo de espondilolistese lombar degenerativa tenham sido ligeiramente piores, no geral, os escores dos dois grupos foram semelhantes. Entre os 23 casos de espondilolistese lombar degenerativa, 3 pacientes apresentaram aumento ≥ 5% no deslizamento pós-operatório. Kleeman aplicou técnicas de descompressão que preservaram o processo espinhoso e o ligamento interespinhoso para tratar 15 pacientes com estenose espinhal lombar complicada com espondilolistese lombar degenerativa, com deslizamento médio de 6,7mm. Após uma média de 4 anos de acompanhamento, 2 pacientes apresentaram piora do escorregamento e dos sintomas, e 12 pacientes obtiveram resultados clínicos bons ou excelentes.

2) Cirurgia transforaminal de fusão intersomática lombar

A fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF) foi proposta pela primeira vez por Blume e Rojas e promovida por Harms e Jeszensky. Esta tecnologia evoluiu a partir da primeira proposta de Cloward de fusão intersomática lombar posterior (PLIF). A cirurgia PLIF requer extensa descompressão espinhal e tração bilateral da raiz nervosa para expor o espaço intervertebral lombar, enquanto a cirurgia TLIF expõe o espaço intervertebral lombar de um lado através do forame intervertebral. Portanto, em comparação com a cirurgia PLIF que requer conclusão bilateral, a cirurgia TLIF requer menos tração na estrutura neural. Outra grande vantagem da cirurgia TLIF é que ela permite a descompressão espinhal lombar posterior simultânea e a fusão intervertebral anterior através de uma incisão posterior separada.

Peng et al. compararam os resultados clínicos e de imagem da cirurgia TLIF minimamente invasiva com a cirurgia TLIF aberta tradicional. Os resultados do acompanhamento de dois anos foram semelhantes, mas o grupo minimamente invasivo inicialmente apresentou menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida, menor tempo de internação hospitalar e menos complicações. Dhall et al. compararam retrospectivamente 21 pacientes submetidos à cirurgia TLIF minimamente invasiva e 21 pacientes submetidos à cirurgia TLIF aberta tradicional. Após dois anos de acompanhamento, constatou-se que não houve diferença nos resultados clínicos entre os dois grupos. Porém, o grupo aberto apresentou aumento significativo do volume de sangramento e prolongamento da internação hospitalar. Selznick et al. acreditam que a cirurgia minimamente invasiva de TLIF para casos de revisão é tecnicamente viável e não aumenta o aumento relatado no volume de sangramento e nas complicações neurológicas. No entanto, a incidência de rupturas durais em casos de revisão é relativamente alta, portanto a cirurgia TLIF minimamente invasiva para casos de revisão é um desafio e deve ser realizada por cirurgiões minimamente invasivos experientes.

Um estudo prospectivo de Kasis et al. descobriram que a cirurgia PLIF minimamente invasiva com exposição limitada pode alcançar melhores resultados clínicos e menor tempo de internação hospitalar em comparação com a cirurgia aberta tradicional. Ele acredita nos seguintes 5 pontos: (1) preservação da estrutura posterior da coluna; (2) Evite descascar para fora do processo transversal; (3) Ressecção completa de processos articulares e articulações bilaterais; (4) Menos complicações de danos neurológicos; (5) Evitar o uso de enxerto autólogo de osso ilíaco está intimamente relacionado à melhora dos desfechos clínicos.

Espera-se que a cirurgia de substituição de disco endoscópico posterior substitua efetivamente a cirurgia de fusão parcial em um futuro próximo. Os implantes de substituição de disco intervertebral atualmente disponíveis são projetados para substituição total, mas devido ao seu grande tamanho, não podem ser inseridos através de cirurgia endoscópica posterior. Ray et al. desenvolveram uma prótese de núcleo pulposo que atua como uma almofada para manter a altura do disco intervertebral. Atualmente, implantes comerciais de núcleo pulposo estão disponíveis. Raymedia et al. conduziram um estudo clínico sobre implantes de núcleo pulposo na Alemanha em 1996, seguido de outro estudo nos Estados Unidos em 1998. Raymedia et al. relataram em 1999 que 101 pacientes foram submetidos ao implante do núcleo pulposo. Embora Raymedia et al. relataram que 17 de 101 pacientes sofreram deslocamento ou deslocamento do implante, a grande maioria dos pacientes ainda obteve alívio significativo da dor. Para minimizar a protrusão ou deslocamento dos implantes de núcleo pulposo e promover o desenvolvimento de tecnologia de substituição de disco intervertebral minimamente invasiva, a Advanced Biosurfaces (empresa) desenvolveu um conjunto de técnicas que utilizam polímeros, balões de transporte, cateteres de balão e pistolas de injeção de polímero. Este polímero é o poliuretano, que pode ser polimerizado in situ e possui fortes propriedades mecânicas em comparação com produtos médicos polimerizados industriais. O balão é composto de material elástico, que pode se expandir significativamente quando o polímero é injetado no recheio, mas o balão ainda é muito resistente. Os médicos podem difundir-se no espaço intervertebral sob pressão controlada. A empresa conduziu extensos experimentos in vivo e in vitro para confirmar a biocompatibilidade do polímero em cirurgias da articulação do joelho. Estes estudos sugerem que existem muito poucos componentes monoméricos lixiviáveis. Num estudo biomecânico de um modelo de disco intervertebral cadavérico, foi sugerido que esta substância pode manter a altura normal e as propriedades biomecânicas do disco intervertebral. Atualmente, os implantes de núcleo pulposo do disco intervertebral podem ser inseridos através de uma abordagem aberta posterior ou de uma abordagem laparoscópica anterior. Ordway et al. também desenvolveu um recurso de substituição de disco, denominado "núcleo pulposo do disco de hidrogel", que pode ser colocado sob o endoscópio. Recentemente, SaluMedica e outros desenvolveram uma espécie de prótese de disco intervertebral chamada Salubria, que é um hidrogel forte e elástico. De acordo com relatórios atuais, pode reduzir a hérnia de disco intervertebral associada a lesões nervosas e dor lombar. Estima-se que a substituição do disco elástico Salubria será uma grande melhoria na cirurgia de fusão atual, fornecendo uma prótese para a coluna que melhor se adapta às características biomecânicas e à função natural do movimento lombar.

3) Cirurgia de fusão intervertebral axial por abordagem sacral anterior minimamente invasiva

Do ponto de vista biomecânico, é viável colocar instrumentos de fusão próximos ao eixo de flexão da coluna vertebral durante a compressão longitudinal do corpo vertebral. Porém, seu desenvolvimento é limitado devido à falta de instrumentos e enxertos disponíveis. Recentemente, de acordo com uma série de estudos cadavéricos e clínicos, o acesso percutâneo do espaço sacral anterior à região lombossacral foi conseguido para evitar a exposição das estruturas anteriores, posteriores e laterais da coluna, sem danificar os músculos posteriores, ligamentos e componentes vertebrais posteriores, nem necessitando de entrada na cavidade abdominal ou tração de vasos sanguíneos e órgãos internos. A aplicação da tecnologia de fluoroscopia de raios X biplanar oferece uma garantia confiável para redução de complicações intraoperatórias.

Cragg et al. primeira abordagem sacral anterior percutânea relatada (AxiaLIF) para fusão intervertebral L5/S1: ① Faça uma pequena incisão de cerca de 4 mm próximo à incisão do cóccix, insira uma agulha guia sob navegação de fluoroscopia de raios X e suba ao longo da superfície anterior do sacro atingir o corpo vertebral sacro 1, estabelecendo um canal de trabalho; ② Remova o disco intervertebral L5/S1 e raspe a placa terminal da cartilagem e enxerte osso no espaço intervertebral; ③ Usando um dispositivo de liga de titânio 3D especialmente projetado para implantar e restaurar a altura do disco intervertebral, alcançando a descompressão automática do forame da raiz nervosa; ④ Fixação percutânea por trás: Fornece fixação imediata de 360° para L5-S1. O acompanhamento clínico constatou que pacientes com deslizamento de L5 e dor lombar discogênica L5/S1 tratados com AxiaLIF apresentaram melhora significativa nos escores VAS e ODI em comparação ao tratamento pré-operatório. Eles receberam alta em 24 horas e retornaram ao trabalho em 15 dias. Não houve luxação, afrouxamento ou deformidade sacral após o transplante, e a taxa de fusão em 12 meses foi de 88%. Marotta et al. conduziu mais estudos clínicos e os resultados são encorajadores. AxiaLIF é um método seguro e eficaz. AxiaLIF requer tecnologia especializada e conhecimento anatômico de abordagens não convencionais, e os médicos não conseguem alcançar o canal espinhal ou realizar a discectomia diretamente sob visão direta, o que é um desafio para os cirurgiões.

4) Cirurgia de fusão intersomática lombar lateral

A fusão intersomática lombar é uma técnica muito comum que apresenta três vantagens: (1) remoção do tecido do disco intervertebral como fonte de dor; (2) Taxa de fusão extremamente alta; (3) Restaure a altura do espaço intervertebral lombar e da lordose lombar. A fusão intersomática lombar inclui fusão intersomática anterior, fusão intersomática posterior, fusão do forame intervertebral ou fusão intersomática lateral endoscópica por meio de abordagem extraperitoneal. Houve relatos na literatura sobre fusão intersomática lateral retroperitoneal minimamente invasiva através da via muscular lombar. Esta técnica é realizada através do retroperitônio do músculo lombar principal sob monitoramento neurofisiológico e orientação por fluoroscopia, conhecida como cirurgia de fusão lombar minimamente invasiva DLIF ou XLIF.、

Devido ao fato de o plexo lombar estar localizado na metade posterior do músculo psoas maior, a dissecção limitada da área 1/3 anterior a 1/2 anterior do músculo psoas maior pode reduzir o risco de lesão nervosa. Além disso, o uso intraoperatório de monitoramento eletromiográfico também pode reduzir o risco de danos aos nervos. Ao lidar com espaços intervertebrais lombares e implantar dispositivos de fusão intervertebral, é importante evitar danificar a placa terminal óssea e determinar a direção do dispositivo de fusão através de fluoroscopia anteroposterior e lateral. A fusão intervertebral pode alcançar a descompressão indireta do forame intervertebral, restaurando a altura do forame neural e o alinhamento da luxação espinhal. Determine se a fusão posterior e a descompressão ainda são necessárias com base na condição de cada indivíduo. Cavaleiro et al. relataram complicações precoces em 43 pacientes do sexo feminino e 15 pacientes do sexo masculino submetidos à cirurgia de fusão intersomática lombar lateral minimamente invasiva: 6 casos apresentaram dor sensorial na parte anterior da coxa após a cirurgia e 2 casos sofreram lesão da raiz do nervo L4 lombar.、

Ozgur et al. relataram 13 casos de cirurgia de fusão intersomática lombar lateral unisegmentada ou multissegmentada. Todos os pacientes apresentaram alívio significativo da dor pós-operatória, melhora nos escores funcionais e nenhuma ocorrência de complicações. Anand et al. relataram 12 casos de fusão intersomática sacral lateral e L5/S1 simultânea. Em média, 3,6 segmentos foram fundidos e o ângulo de Cobb foi corrigido de 18,9° pré-operatório para 6,2° pós-operatório. Pimenta et al. tratou 39 pacientes com tecnologia de fusão lateral, com um estágio de fusão médio de 2. O ângulo da curvatura lateral melhorou de uma média de 18° antes da cirurgia para uma média de 8° após a cirurgia, e o ângulo da lordose lombar aumentou de uma média de 34° antes da cirurgia para uma média de 41° após a cirurgia. Todos os casos podem andar no chão e fazer dieta regular no dia da cirurgia. A perda sanguínea média é inferior a 100ml, o tempo cirúrgico médio é de 200 minutos e a permanência hospitalar média é de 2,2 dias. O escore de dor e o escore funcional melhoraram após a cirurgia. Wright et al. relataram 145 pacientes de múltiplas instituições de pesquisa que foram submetidos à cirurgia de fusão intersomática lombar lateral para doença degenerativa lombar. Os segmentos fundidos variam de 1 a 4 (72% sendo segmentos únicos, 22% sendo dois segmentos, 5% sendo três segmentos e 1% sendo quatro segmentos). Suporte intervertebral (86% de material PEEK, 8% de aloenxerto e 6% de gaiola de fusão intervertebral) foi utilizado em combinação com proteína morfogenética óssea (52%), matriz óssea desmineralizada (39%) e osso autólogo (9%), respectivamente. 20% das cirurgias utilizam apenas fusão intervertebral, 23% utilizam sistema de haste de parafuso lateral para fixação assistida e 58% utilizam sistema de parafuso pedicular percutâneo posterior para fixação assistida. O tempo cirúrgico médio é de 74 minutos e a perda sanguínea média é de 88ml. Dois casos apresentaram danos transitórios ao nervo femoral reprodutivo e cinco casos apresentaram redução temporária na força de flexão do quadril. A maioria dos pacientes caminha no chão no dia seguinte à cirurgia e recebe alta no primeiro dia após a cirurgia.

Em termos de técnicas de correção minimamente invasivas para escoliose degenerativa lombar em idosos, Akbarnia et al. relataram 13 pacientes submetidos ao tratamento de fusão lateral multissegmentada para escoliose lombar maior que 30°. Em média, três segmentos foram fundidos e todos os casos foram submetidos a fusão posterior e fixação simultaneamente. Após um acompanhamento médio de 9 meses, tanto a escoliose lombar quanto a lordose apresentaram melhora substancial. Um caso necessitou de cirurgia de revisão devido ao deslocamento do implante intervertebral, enquanto outro caso apresentou hérnia incisional no local da incisão de fusão lateral. Dentro de 6 meses após a cirurgia, todos os casos apresentaram desaparecimento completo da fraqueza nos músculos lombares ou dormência nas coxas. Em comparação com antes da cirurgia, a pontuação VAS pós-operatória de curto prazo, a pontuação SRS-22 e a pontuação ODI melhoraram. Anand et al. obtiveram resultados semelhantes em seu estudo com 12 pacientes, com segmentos de fusão variando de 2 a 8 (média de 3,64) e volume médio de sangramento de 163,89ml durante a abordagem anterior e 93,33ml durante a fixação percutânea posterior do parafuso pedicular. O tempo cirúrgico médio para cirurgia anterior é de 4,01 horas e o tempo médio para cirurgia posterior é de 3,99 horas. O ângulo de Cobb melhorou de um ângulo pré-operatório médio de 18,93° para um ângulo pós-operatório médio de 6,19°.

O simples uso de gaiolas de fusão intervertebral para fusão anterior aumenta a incidência de formação de falsa articulação devido à estabilidade insuficiente do segmento de fusão inicial. Nos últimos anos, a fixação assistida por abordagem posterior tem sido usada para melhorar a taxa de fusão intervertebral. A fixação percutânea posterior com parafuso pedicular (Sextante) é um método eficaz, que tem as vantagens de evitar danos musculares durante a cirurgia posterior, reduzir a perda sanguínea intraoperatória, rápida recuperação pós-operatória e melhorar a taxa de fusão. No entanto, a operação é complexa. A fixação percutânea com parafuso facetário (PFSF) é um método eficaz para auxiliar o ALIF, com baixos requisitos técnicos e baixo custo, e rapidamente ganhou popularidade. Kandziora et al. compararam as características biomecânicas do PFSF, da fixação com parafuso facetário translaminar e da fixação com parafuso pedicular in vitro e descobriram que a estabilidade biomecânica da fixação com parafuso facetário lombar no estágio inicial foi semelhante à da fixação com parafuso translaminar, mas um pouco pior que a da fixação com parafuso pedicular fixação por parafuso. Kang et al. relataram que a fixação percutânea do parafuso do processo articular translaminar (TFS) foi realizada sob navegação por TC, e todos os parafusos foram implantados com precisão, sem complicações. Os resultados de acompanhamento de um estudo retrospectivo de Jang et al. no PFSF+ALIF e TFS+ALIF não mostraram diferença estatisticamente significativa nos escores ODI e Macnab, resultados cirúrgicos e taxas de fusão. No entanto, os primeiros apresentaram maiores riscos cirúrgicos e segurança. O PFSF percutâneo pode ser um complemento eficaz à cirurgia de fixação de parafusos pediculares posteriores.