Status de desenvolvimento da tecnologia de cirurgia minimamente invasiva da coluna

Nas últimas décadas, com o tremendo progresso nos conceitos cirúrgicos da coluna vertebral e na tecnologia científica, a popularidade da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral aumentou muito. As técnicas espinhais minimamente invasivas são projetadas para minimizar o risco de complicações cirúrgicas e, ao mesmo tempo, alcançar os mesmos resultados da cirurgia aberta tradicional. A cirurgia minimamente invasiva da coluna defende evitar ou reduzir ao máximo os danos teciduais relacionados à abordagem cirúrgica, preservando ao máximo as estruturas anatômicas normais dentro do escopo cirúrgico, ao mesmo tempo que permite uma rápida recuperação pós-operatória e melhor qualidade de vida.

A partir da tecnologia de microrressecção do disco lombar, várias técnicas revolucionárias minimamente invasivas continuam a surgir e gradualmente substituem a cirurgia aberta. O desenvolvimento de modernos equipamentos auxiliares cirúrgicos, como endoscópios, navegação e robôs, ampliou ainda mais o escopo de indicações para cirurgia espinhal minimamente invasiva, tornando-a adequada para muitas lesões espinhais complexas. Por exemplo, o uso de um microscópio ou endoscópio pode não apenas realizar operações rotineiras de descompressão/fusão nervosa com mais segurança, mas também pode melhorar significativamente a viabilidade e segurança de operações relacionadas a lesões metastáticas espinhais, infecções espinhais complexas e trauma espinhal complexo.

01 Procedimento cirúrgico

Até agora, as cirurgias de coluna minimamente invasivas incluem fusão intersomática lombar anterior minimamente invasiva (MIS-ALIF), fusão intersomática lombar posterior minimamente invasiva (MIS-PLIF)/fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva (MIS-TLIF), fusão intersomática lombar lateral oblíqua (OLIF) e fusão intersomática lombar lateral extrema (XLIF), bem como tecnologia de fusão endoscópica que foi inicialmente desenvolvida nos últimos anos. Ao longo do processo de desenvolvimento de várias técnicas minimamente invasivas da coluna vertebral, é o processo histórico em que o desenvolvimento científico impulsiona o desenvolvimento de conceitos e tecnologias cirúrgicas.

Desde que Magerl relatou pela primeira vez a colocação percutânea de parafusos pediculares em 1982, a tecnologia espinhal minimamente invasiva entrou oficialmente em estágio de desenvolvimento. Em 2002, Foley et al. primeiro proposto MIS-TLIF. No mesmo ano, Khoo et al. relatou MISPLIF pela primeira vez usando um canal de trabalho semelhante. Essas duas cirurgias abriram caminho para o desenvolvimento da cirurgia espinhal posterior minimamente invasiva. Porém, para atingir a região espinhal pela abordagem posterior, é inevitável descolar os músculos e remover parte da estrutura óssea, e o grau de exposição do campo cirúrgico afetará a quantidade de sangramento, a taxa de infecção e o tempo de recuperação pós-operatória . ALIF tem as vantagens potenciais de não entrar no canal espinhal, evitar a formação de cicatriz epidural, preservar completamente a estrutura do tecido músculo-ósseo da coluna posterior e reduzir o risco de danos aos nervos.

Em 1997, Mayer relatou uma abordagem lateral modificada para ALIF, usando uma abordagem retroperitoneal/psoas anterior nos níveis L2/L3/L4/L5 e uma abordagem intraperitoneal no nível L5/S1. Em 2001, Pimenta relatou pela primeira vez um método de fusão espinhal através do espaço retroperitoneal lateral e divisão do músculo psoas maior. Após um período de desenvolvimento, esta técnica foi denominada XLIF por Ozgur et al. em 2006. Knight et al. relataram pela primeira vez a fusão intersomática lombar lateral direta (DLIF) através da abordagem do psoas semelhante ao XLIF em 2009. Em 2012, Silvestre et al. resumiu e melhorou a tecnologia de Mayer e nomeou-a OLIF. Comparado com XLIF e DLIF, o OLIF utiliza o espaço anatômico na frente do músculo psoas maior e não interfere no músculo e nos nervos abaixo dele. Ele pode não apenas evitar efetivamente o risco de dano vascular causado pelo ALIF, mas também evitar a lesão grave do psoas causada pelo XLIF/DLIF. Lesão do plexo, reduzindo a incidência de fraqueza pós-operatória na flexão do quadril e dormência na coxa.

Por outro lado, com a melhoria contínua dos instrumentos cirúrgicos e a maturidade gradual da tecnologia, a procura dos pacientes por cirurgias minimamente invasivas aumentou. Em 1988, Kambin et al tentaram e introduziram pela primeira vez a cirurgia endoscópica da coluna. Até agora, o método mais representativo é a laminectomia endoscópica de incisão única ou dupla para tratar estenose espinhal lombar, hérnia de disco lombar, etc. De acordo com as características do endoscópio, ele é dividido em endoscópio completo, microendoscópio e endoscópio de duplo furo. Através da abordagem transforaminal ou abordagem interlaminar para fusão espinhal. Até agora, a fusão intersomática lombar lateral assistida endoscopicamente (LLIF) ou TLIF tem sido clinicamente usada para tratar espondilolistese degenerativa e estenose espinhal lombar acompanhada de instabilidade espinhal ou estenose foraminal.

02 Equipamento auxiliar cirúrgico

Além de melhorias nos conceitos e abordagens cirúrgicas minimamente invasivas, a aplicação de um grande número de equipamentos auxiliares cirúrgicos de alta precisão também facilita a cirurgia minimamente invasiva. No campo da cirurgia da coluna vertebral, os sistemas de orientação ou navegação por imagem em tempo real proporcionam maior segurança e precisão do que as técnicas tradicionais de mão livre. Imagens de tomografia computadorizada de navegação intraoperatória de alta qualidade podem fornecer uma visão tridimensional intuitiva do campo cirúrgico, permitir o rastreamento anatômico tridimensional em tempo real dos implantes durante a cirurgia e reduzir o risco de exposição à radiação de cirurgiões e pacientes em mais de 90%.

Com base na navegação intraoperatória, a aplicação de sistemas robóticos na área de cirurgia da coluna tem aumentado nos últimos anos. A fixação interna com parafuso pedicular é uma aplicação representativa de sistemas robóticos. Ao combinar com sistemas de navegação, espera-se teoricamente que os sistemas robóticos consigam realizar a fixação interna do parafuso pedicular com mais precisão e, ao mesmo tempo, reduzir os danos aos tecidos moles. Embora não existam dados clínicos suficientes sobre a utilidade dos sistemas robóticos na cirurgia da coluna vertebral, vários estudos demonstraram que a precisão da colocação do parafuso pedicular com sistemas robóticos é superior à orientação manual e fluoroscópica. Uma das vantagens mais importantes da cirurgia de coluna assistida por robô é que ela supera a fadiga mental e física do cirurgião durante a operação, proporcionando assim operações cirúrgicas e resultados clínicos melhores e mais estáveis.

No processo de cirurgia minimamente invasiva da coluna, é fundamental escolher as indicações corretas e garantir a satisfação do paciente com os resultados do tratamento. A combinação de inteligência artificial (IA) e aprendizado de máquina ajudará os cirurgiões de coluna a melhorar o planejamento pré-operatório, os planos de execução cirúrgica e a otimizar a seleção de pacientes para garantir melhores resultados pós-operatórios e satisfação do paciente.

03 Perspectivas

Embora a tecnologia espinhal minimamente invasiva tenha feito grandes progressos e seja atualmente o conceito avançado mais amplamente aceito na prática clínica, ainda devemos estar cientes dos limites da cirurgia minimamente invasiva. O desenvolvimento de tecnologia minimamente invasiva reduziu bastante a exposição de estruturas anatômicas locais durante a cirurgia. Ao mesmo tempo, impôs exigências mais elevadas às habilidades do cirurgião e à compreensão das estruturas anatômicas. Muitas cirurgias da coluna vertebral, como as cirurgias de correção da coluna vertebral para deformidades graves, já são muito difíceis de realizar, mesmo sob condições de exposição máxima. A exposição total do campo cirúrgico é útil para instrumentos cirúrgicos e operações intraoperatórias, e a exposição completa de estruturas nervosas e vasculares também é difícil. Pode efetivamente reduzir o risco de complicações. Em última análise, o objetivo principal da cirurgia da coluna é garantir que o procedimento seja realizado com segurança.

Em resumo, a cirurgia minimamente invasiva tornou-se uma tendência inevitável no desenvolvimento de conceitos de cirurgia da coluna vertebral em todo o mundo. O principal objetivo da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral é minimizar os danos aos tecidos moles associados à abordagem e preservar a estrutura anatômica normal, acelerar o processo de recuperação pós-operatória e melhorar a qualidade de vida sem afetar o efeito cirúrgico. Nas últimas décadas, grandes avanços nos conceitos cirúrgicos e na tecnologia científica permitiram que a cirurgia minimamente invasiva da coluna continuasse avançando. Várias abordagens cirúrgicas permitem que os médicos realizem descompressão e fusão minimamente invasivas de 360° ao redor da coluna; a tecnologia endoscópica expande enormemente o campo de visão anatômico intraoperatório; sistemas de navegação e robóticos tornam a fixação interna de parafusos pediculares complexos mais fácil e segura.

No entanto, a cirurgia minimamente invasiva também traz novos desafios:
1. Em primeiro lugar, a cirurgia minimamente invasiva reduz significativamente o intervalo de exposição, o que pode dificultar muito o tratamento de complicações intraoperatórias, podendo até exigir a conversão para cirurgia aberta.
2. Em segundo lugar, depende fortemente de equipamentos auxiliares caros e tem uma curva de aprendizagem acentuada, o que aumenta a dificuldade da sua promoção clínica.

Esperamos fornecer aos pacientes mais e melhores opções minimamente invasivas através de mais inovação em conceitos cirúrgicos e desenvolvimento contínuo da ciência e tecnologia no futuro.