Problemy i wyzwania stojące przed chirurgią endoskopową przedniego odcinka kręgosłupa

Era endoskopii chirurgicznej rozpoczęła się pod koniec lat 70. XX wieku wraz z wprowadzeniem technologii endoskopii wspomaganej telewizyjnie. Wraz z szybkim rozwojem technik małoinwazyjnych, takich jak artroskopia, laparoskopia, torakoskopia i dyskoskopia, obecnie zastąpiła ona tradycyjną chirurgię otwartą w chirurgicznym leczeniu wielu chorób. Ze względu na unikalną budowę anatomiczną i wymagania chirurgiczne kręgosłupa, minimalnie inwazyjna chirurgia przedniego kręgosłupa wiąże się z większymi problemami klinicznymi, większymi trudnościami chirurgicznymi oraz największym ryzykiem i powikłaniami chirurgicznymi, co znacząco ogranicza i utrudnia rozwój i postęp endoskopowej chirurgii przedniego kręgosłupa.

Operację dekompresji przedniego otworu szyjnego za pomocą endoskopu rozpoczęto w latach 90. XX wieku. Jego zaletami są nie tylko minimalny uraz chirurgiczny, ale także zachowanie krążka międzykręgowego szyjnego, a tym samym zachowanie jego funkcji motorycznych. Operacja ta ma istotny wpływ na leczenie jednostronnych objawów korzeniowych odcinka szyjnego kręgosłupa, jednak głównym powikłaniem tej metody jest uszkodzenie tętnicy kręgowej w trakcie leczenia stawu haczykowego kręgowego. Jho uważa, że ​​przestrzeń międzykręgowa 6-7 odcinka szyjnego, boczna część stawu haczykowatego kręgów oraz otwór wyrostka poprzecznego to obszary najbardziej podatne na uszkodzenie tętnicy kręgowej. Przestrzeń międzykręgowa szyjna 6-7 znajduje się pomiędzy wyrostkiem poprzecznym szyjki macicy 7 a mięśniem długiej szyi. Aby uniknąć uszkodzenia tętnicy kręgowej, Jho sugeruje przecięcie mięśnia długiej szyi na poziomie odcinka szyjnego 6. Fragment mięśnia cofnie się w kierunku wyrostka poprzecznego odcinka szyjnego 7, odsłaniając w ten sposób tętnicę kręgową pod mięśniem długiej szyi; Aby uniknąć uszkodzenia tętnicy kręgowej w miejscu haczykowatego stawu kręgowego, wiertło szlifierskie nie powinno wchodzić w poprzeczny otwór procesowy. Podczas szlifowania w miejscu haczykowatego stawu kręgowego można zachować warstwę kory kostnej, a następnie usunąć kość szpatułką. Po dyskektomii przedniej u pacjentów z jednostronnymi objawami ze strony korzenia nerwu, mogą wystąpić objawy ze strony przeciwnej ze względu na niestabilność szyjki macicy. Samo wykonanie dekompresji korzeni nerwowych nie może skutecznie złagodzić objawów bólu szyi u tych pacjentów. Zespolenie międzykręgowe jest również konieczne w celu utrzymania stabilności szyjki macicy, ale małoinwazyjne zespolenie endoskopowe i unieruchomienie przedniego odcinka kręgosłupa szyjnego pozostaje nierozwiązanym wyzwaniem klinicznym.

Nowoczesna technologia torakoskopii rozpoczęła się na początku lat 90-tych XX wieku i wraz z ciągłym rozwojem stopniowo zakończyła leczenie takie jak lobektomia, tymektomia, choroby osierdzia i opłucnej. Obecnie technologia torakoskopowa znalazła zastosowanie w leczeniu biopsji zmian kręgowych, drenażu ropnia i oczyszczania zmian w kręgosłupie, pulposektomii jądra krążka międzykręgowego w przypadku przepukliny krążka piersiowego, przedniej dekompresji i wewnętrznej stabilizacji złamań kręgów piersiowych, a także korekcji skolioz lub obluzowań i utrwalenie deformacji kifozowych. Jego skuteczność i bezpieczeństwo zostały powszechnie uznane. Jednakże w porównaniu z tradycyjną operacją na otwartej klatce piersiowej, torakoskopowa minimalnie inwazyjna operacja przedniego kręgosłupa nie tylko wiąże się z taką samą częstością powikłań chirurgicznych, ale także wymaga dłuższego czasu operacji, większych trudności chirurgicznych i większego ryzyka chirurgicznego. Dickmana i in. przeprowadził 15 operacji torakoskopowych u 14 pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego klatki piersiowej, w wyniku których wystąpiły 3 przypadki niedodmy, 2 przypadki neuralgii międzyżebrowej, 1 przypadek poluzowania śruby wymagającego usunięcia, 1 przypadek resztkowego krążka międzykręgowego wymagającego wtórnej operacji i 1 przypadek wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego i inne komplikacje. McAfee i in. podają, że częstość czynnego krwawienia po torakoskopowej małoinwazyjnej operacji kręgosłupa wynosi 2%, częstość występowania niedodmy wynosi 5%, częstość występowania neuralgii międzyżebrowej 6%, a także występują poważne powikłania, takie jak uszkodzenie nerwu rdzenia kręgowego, chylothorax, uszkodzenie mięśni przegrody i inne urazy narządów. Lü Guohua i in. podali, że powikłania torakoskopowej operacji kręgosłupa w odcinku przednim obejmują:; Z powodu krwawienia spowodowanego uszkodzeniem żyły nieparzystej konwersja do operacji na otwartej klatce piersiowej w celu uwolnienia wynosi 2,6%, uszkodzenie płuc 5,2%, chylothorax 2,6%, miejscowa niedodma 5,2%, wysiękowe zapalenie opłucnej 5,2%, czas drenażu klatki piersiowej > 36 godzin, objętość drenażu> 200 ml wynosi 10,5%, drętwienie lub ból klatki piersiowej wynosi 2,6%. Wyraźnie wskazano, że we wczesnym etapie otwartej operacji skolioz torakoskopowych ryzyko powikłań jest większe niż w przypadku operacji tradycyjnych. Wraz z nagromadzeniem biegłości i doświadczenia w operacji, częstość powikłań zostanie znacznie zmniejszona. Watanabe i in. przeanalizowali 52 pacjentów poddawanych torakoskopowym i laparoskopowym operacjom kręgosłupa, z dużą częstością powikłań wynoszącą 42,3%. Wysoka częstość powikłań i ryzyko chirurgiczne utrudniają rozwój torakoskopowej chirurgii przedniej klatki piersiowej. Z tego powodu wielu badaczy zaleca i stosuje chirurgię przednią klatki piersiowej przy pomocy torakoskopii z użyciem małego nacięcia, co nie tylko ułatwia operację chirurgiczną, ale także znacznie skraca czas operacji.

Pod koniec lat 80. XX wieku DuBois i wsp. przeprowadzili pierwszą cholecystektomię laparoskopową. we Francji przyniósł rewolucyjny rozwój technologii laparoskopowej. Obecnie laparoskopowa chirurgia przedniego odcinka kręgosłupa stosowana jest głównie w celu usunięcia dolnych krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym oraz chirurgii fuzji międzykręgowej (ALIF). Chociaż laparoskopowy ALIF może skutecznie zmniejszyć uszkodzenie tkanek, operacja ALIF w jamie brzusznej wymaga wywołania odmy otrzewnowej, która może powodować trudności w wentylacji i zator powietrzny podczas pompowania i dostosowywania pozycji brzucha podczas operacji laparoskopowej, co skutkuje niską głową i wysokimi stopami. Ponadto powikłania operacji przedniego zespolenia międzytrzonowego odcinka lędźwiowego obejmują zewnętrzną przepuklinę brzuszną, uszkodzenie narządów jamy brzusznej, uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych, zator tętniczy i żylny, jatrogenne uszkodzenie nerwu rdzeniowego, wytrysk wsteczny i pęknięcie instrumentu. Problem wytrysku wstecznego po operacji zespolenia odcinka lędźwiowego coraz bardziej przyciąga uwagę ludzi. Dzieje się tak na skutek uszkodzenia podczas operacji splotu nerwowego unerwiającego dolną część brzucha, znajdującego się przed dolnym odcinkiem kręgosłupa lędźwiowego. Regan i in. podali, że częstość występowania wytrysku wstecznego w 215 przypadkach laparoskopowego zespolenia międzytrzonowego dolnej części lędźwiowej BAK wynosiła 5,1%. Według raportu amerykańskiej FDA oceniającego zastosowanie LT-CAGE w laparoskopowym zespoleniu międzytrzonowym, aż 16,2% mężczyzn poddawanych zabiegom chirurgicznym doświadcza wytrysku wstecznego, przy znacznie większej częstości występowania tych powikłań w porównaniu z tradycyjną operacją otwartą. Newtona i in. uważają, że częstość powikłań po torakoskopowej operacji kręgosłupa w odcinku przednim jest podobna jak w przypadku tradycyjnej operacji na otwartej klatce piersiowej, ale objętość drenażu pooperacyjnego w przypadku torakoskopii jest znacznie większa niż w przypadku operacji na otwartej klatce piersiowej. Biorąc pod uwagę dużą trudność operacyjną i ryzyko laparoskopowej operacji zespolenia międzytrzonowego odcinka lędźwiowego, a także dużą częstość występowania powikłań chirurgicznych, operacja laparoskopowa z użyciem małego nacięcia z dostępu przedniego nie tylko wiąże się z minimalnym urazem i jest łatwa w obsłudze, ale także charakteryzuje się krótkim czasem operacji i niska częstość powikłań. Jest to kierunek przyszłego rozwoju małoinwazyjnej chirurgii przedniej części odcinka lędźwiowego.

Chociaż postęp w biologii może zwiększyć skuteczność syntezy termojądrowej, nadal istnieją pewne niedociągnięcia, takie jak ograniczona mobilność i zwiększone napięcie w sąsiednich segmentach. Z tych powodów obecna wymiana krążka międzykręgowego jest najbardziej zachęcającym postępem. Chociaż zaprojektowanie sztucznych krążków międzykręgowych, które są całkowicie równoważne różnym cechom naturalnych krążków międzykręgowych, jest bardzo trudne, rzeczywiście jest korzystne dla organizmu ludzkiego. Może zmniejszyć źródło infekcji, zmniejszyć niestabilność spowodowaną zwyrodnieniowymi krążkami międzykręgowymi, przywrócić naturalny podział stresu i przywrócić cechy ruchu kręgosłupa. Teoretycznie wymiana sztucznego krążka może zastąpić operację zespolenia, zapewniając fizjologiczny ruch kręgosłupa i opóźniając zwyrodnienie sąsiednich odcinków. Pierwszą wymianę krążka lędźwiowego przeprowadzono w 1996 roku, co zastąpiło bolesną przepuklinę krążka międzykręgowego. Obecnie dostępnych jest wiele rodzajów sztucznych krążków międzykręgowych. Jego materiały obejmują włókna metalowe lub elastyczne. Ostatnio pojawił się sztuczny krążek międzykręgowy z wewnętrzną warstwą polietylenu i zewnętrzną warstwą peptydów, które następnie pokrywa się plazmą. Jednak wskaźnik powodzenia fuzji nie został w pełni potwierdzony. Ponadto z literatury wynika, że ​​dobór przypadku, kształt, rozmiar i położenie sztucznych krążków międzykręgowych mają kluczowe znaczenie dla skuteczności terapeutycznej. Poprzednie doniesienia skupiały się głównie na operacjach otwartych przednich w celu wymiany krążka międzykręgowego, a obecne techniki endoskopowe można również zastosować do laparoskopowej wymiany sztucznego krążka międzykręgowego. Firma Prodisc opracowała niedawno drugą generację protez krążka międzykręgowego, które wytrzymują wszystkie ograniczenia ruchu w odcinku lędźwiowym z wyjątkiem ruchu osiowego. Są nieco mniejsze niż zwykłe krążki międzykręgowe, ale można je wprowadzić poprzez laparoskopię przednią lub małe nacięcia z dostępu zaotrzewnowego.

Wraz z ciągłym postępem nowoczesnych technologii chirurgii kręgosłupa oraz stosowaniem w praktyce klinicznej nowych biomateriałów i narzędzi, coraz częściej operacje kręgosłupa przedniego wypierane są przez chirurgię tylną. Główne operacje kręgosłupa, które wymagały dostępu przedniego i tylnego, są stopniowo uzupełniane jednoetapową chirurgią tylną. Ze względu na złożoną budowę anatomiczną, znaczny uraz chirurgiczny i dużą częstość powikłań chirurgicznych w przednim dojściu kręgosłupa, a także nieodłączne ograniczenia chirurgiczne i ryzyko związane z endoskopową chirurgią przedniego kręgosłupa, w ostatnich latach endoskopowa chirurgia przedniego kręgosłupa cieszy się coraz większym zainteresowaniem. stopniowo zastępowane minimalnie inwazyjną chirurgią kręgosłupa przedniego lub bocznego przedniego, tylnego i bocznego tylnego wspomaganą endoskopią. W przyszłości chirurgia przedniego odcinka kręgosłupa metodą laparoskopową będzie coraz powszechniej stosowana w ramach łączonych operacji kręgosłupa przedniego i tylnego wspomaganych laparoskopią. Pozwala to nie tylko wykorzystać minimalnie inwazyjne cechy endoskopowego dostępu chirurgicznego, ale także pozwala uniknąć wad związanych ze skomplikowaną operacją jamy brzusznej, długim czasem operacji i dużą częstością powikłań. Wraz z rozwojem i cyfryzacją trójwymiarowej technologii laparoskopowej, powstaniem inteligentnych i hybrydowych sal operacyjnych, w przyszłości nastąpi większy rozwój technologii małoinwazyjnej chirurgii kręgosłupa.