[JBJS Review] Przegląd ważnych wyników badań klinicznych w chirurgii kręgosłupa w poprzednim roku

Choroba zwyrodnieniowa szyjki macicy

Złożone zwężenie kręgosłupa odnosi się do uszkodzenia średnicy kanału kręgowego w co najmniej dwóch różnych obszarach kręgosłupa, zwykle obejmującego zwężenie odcinka szyjnego i lędźwiowego. U pacjentów objawowych zaleca się operację dekompresyjną. Ahorukomeye i wsp. przeprowadzili systematyczny przegląd literatury na temat klasyfikacji stopnia zaawansowania i jednoczesnego leczenia chirurgicznego pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego. Do badania włączono 831 pacjentów i nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie utraty krwi, wyniku mJOA, ODI i stopnia Nuricka pomiędzy grupami operowanymi etapowo i operowanymi jednocześnie. Wyniki badania wskazują, że operacje etapowe i jednoczesne dają podobne wyniki funkcjonalne i neurologiczne, przy czym jednoczesne operacje mają krótszy skumulowany czas operacji. Jednakże ograniczenia badania obejmują możliwą stronniczość w kierunku pacjentów o lepszym stanie zdrowia, co wpływa na zgłaszanie częstości powikłań. Dlatego jednoczesna operacja u starannie wybranych pacjentów może pomóc w skróceniu łącznego czasu operacji i rekonwalescencji.

Zwyrodnieniowa mielopatia kręgosłupa szyjnego

Zwyrodnieniowa mielopatia szyjna jest jedną z głównych przyczyn dysfunkcji rdzenia kręgowego u dorosłych, a jej częstość występowania będzie wzrastać wraz ze starzeniem się populacji. Podstawową metodą leczenia jest dekompresja chirurgiczna, ale ostatnio wzrasta zainteresowanie preparatem Cerebrolysin jako leczeniem wspomagającym. Badania wykazały, że krótkotrwałe stosowanie leku Cerebrolysin po operacji może pomóc pacjentom z mielopatią kręgosłupa szyjnego odzyskać sprawność bez działań niepożądanych. W badaniu z udziałem 90 pacjentów grupa otrzymująca cerebrolizynę uzyskała po roku obserwacji znacząco wyższe wyniki w zakresie czynnościowym i większą poprawę neurologiczną w porównaniu z grupą placebo. Wyniki te sugerują, że krótkotrwałe stosowanie cerebrolizyny może być obiecującym leczeniem wspomagającym po operacji dekompresyjnej w przypadku zwyrodnieniowej mielopatii szyjnej.

Kostnienie więzadła podłużnego tylnego (OPLL)

Leczenie ucisku rdzenia kręgowego spowodowanego kostnieniem więzadła podłużnego tylnego (OPLL) budzi kontrowersje wśród chirurgów kręgosłupa. W prospektywnym badaniu RCT porównywano skuteczność przedniej resekcji odcinka szyjnego en bloc oraz tylnej laminektomii i zespolenia u pacjentów z kostnieniem więzadła podłużnego tylnego (OPLL). Wyniki badania wykazały, że u pacjentów z liniami K > 50% lub ujemnymi, operacja w odcinku przednim wykazała wyższą punktację w skali JOA i wyższy wskaźnik powrotu do zdrowia w ciągu pierwszych dwóch lat po operacji. W przypadku pacjentów, których odsetek wynosił

Opłacalność operacji przedniego odcinka kręgosłupa szyjnego

W badaniu Dutch Neck Kinetics (NECK) przeprowadzono analizę użyteczności i kosztów porównującą przednią dyskektomię szyjną, przednią discektomię i zespolenie odcinka szyjnego (ACDF) oraz przednią alloplastykę krążka szyjnego (ACDA) w leczeniu korzeni nerwów szyjnych. skutki choroby. Wyniki pacjentów. Zgodnie z podejściem opartym na korzyściach netto nie było znaczących różnic w latach życia skorygowanych o jakość (QALY) pomiędzy trzema strategiami leczenia. Chociaż całkowite koszty leczenia w pierwszym roku były istotnie wyższe w grupie ACDA, nie stwierdzono istotnych różnic w całkowitych kosztach społecznych pomiędzy trzema strategiami. ACDF jest uważana za najbardziej opłacalną strategię w przypadku większości progów gotowości do zapłaty, głównie ze względu na niższe początkowe koszty operacji, a nie koszty późniejsze.

Choroba zwyrodnieniowa odcinka lędźwiowego

Konieczność i rodzaj fuzji w leczeniu zwyrodnieniowej kręgozmyku pozostają kontrowersyjne. Ostatnie badania wykazały, że laminektomia w połączeniu z fuzją zmniejsza ból pooperacyjny i niesprawność, ale wydłuża czas operacji i czas pobytu w szpitalu w porównaniu z samą laminektomią. W innym badaniu przeprowadzonym w Skandynawii nie stwierdzono znaczących różnic w wynikach zgłaszanych przez pacjentów pomiędzy grupami, którym poddano fuzję z użyciem instrumentu i bez instrumentu, w randomizowanym, kontrolowanym badaniu prowadzonym w Skandynawii, ale w grupie bez oprzyrządowania występował wyższy odsetek przypadków braku fuzji i ponownych operacji. Wskaźniki operacji są niskie. wyższy. Badania te potwierdzają podejście do leczenia oparte na połączeniu instrumentów.

Drenaż po operacji odcinka lędźwiowego

Powszechną praktyką jest stosowanie drenów po operacji w celu zmniejszenia częstości występowania krwiaków pooperacyjnych. Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów przemawiających za stosowaniem drenów podczas operacji zwyrodnieniowej kręgosłupa lędźwiowego w celu uniknięcia powikłań. W wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu Molina i wsp. mieli na celu ocenę wyników klinicznych, powikłań, poziomu hematokrytu i długości pobytu u pacjentów po zespoleniu lędźwiowym z drenażem lub bez. Dziewięćdziesięciu trzech pacjentów, którzy przeszli do trzech poziomów zespolenia lędźwiowego, zostało losowo przydzielonych do grupy z drenażem pooperacyjnym lub bez niego, a ostateczna wizyta kontrolna odbyła się miesiąc po operacji. Nie stwierdzono różnic w zakresie powikłań. Autorzy doszli do wniosku, że po wykluczeniu pacjentów wysokiego ryzyka, pacjenci bez drenów mieli krótsze pobyty w szpitalu, lepsze wyniki i podobny odsetek powikłań.

Postępowanie pooperacyjne

Badanie Saleha i in. Badania wykazały, że okołooperacyjna suplementacja żywieniowa może znacznie zmniejszyć częstość występowania drobnych powikłań i częstość reoperacji u niedożywionych pacjentów podczas operacji kręgosłupa. Co więcej, badanie RCT z podwójnie ślepą próbą przeprowadzone przez Hu i wsp. wykazało, że codzienna suplementacja 600 mg cytrynianu wapnia i 800 jm witaminy D3 u pacjentów poddawanych operacji zespolenia lędźwiowego skracała czas zespolenia i zmniejszała punktację w zakresie bólu. Ponadto badanie przeprowadzone przez Iyera i wsp. wykazało, że dożylny ketorolak podany w ciągu 48 godzin po operacji zmniejsza zużycie opioidów i czas pobytu w szpitalu. Wreszcie, eksperymentalne badanie na zwierzętach przeprowadzone przez Karamian et al. Badanie wykazało, że wareniklina może zmniejszać negatywny wpływ nikotyny na częstość zrostów pooperacyjnych, co sugeruje znaczenie kontrolowania stosowania nikotyny i stanu odżywienia w okresie okołooperacyjnym po operacji kręgosłupa.

Szybka rekonwalescencja po operacji

W ostatnich latach w dalszym ciągu obserwuje się zainteresowanie naukowców ścieżkami klinicznymi i podejściami do opieki, których celem jest wspomaganie powrotu do zdrowia po bólu, utracie krwi i ograniczeniach funkcjonalnych po operacji kręgosłupa lędźwiowego oraz łagodzenie skutków interwencji chirurgicznej. Contartese i wsp. przeprowadzili systematyczny przegląd oceniający wpływ przyspieszonych protokołów u pacjentów poddawanych operacjom kręgosłupa. Przegląd wykazał, że typowe przyspieszone elementy obejmują edukację pacjenta, analgezję multimodalną, profilaktykę zakrzepową i profilaktykę antybiotykową, które mogą pomóc skrócić pobyt w szpitalu i ograniczyć stosowanie opioidów. Wyniki sugerują, że szybka operacja kręgosłupa wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu i szybszym powrotem do zdrowia, ale nie zwiększa liczby powikłań ani liczby ponownych hospitalizacji. W celu dalszej walidacji wniosków potrzebne są większe prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania.

Rekonwalescencja pooperacyjna

Badania pokazują, że program rehabilitacji łączący ćwiczenia i terapię behawioralną może skutecznie poprawić funkcjonowanie pacjentów po operacji zespolenia lędźwiowego. Badanie RCT przeprowadzone przez Shaygana i wsp. objęło 70 pacjentów, u których wykonano jednopoziomową fuzję z powodu zwężenia i/lub niestabilności odcinka lędźwiowego, a grupa interwencyjna przeszła siedem sesji szkoleniowych w zakresie leczenia bólu pooperacyjnego trwających od 60 do 90 minut. Wieloczynnikowa analiza nasilenia bólu, lęku i niepełnosprawności funkcjonalnej wykazała istotne różnice pomiędzy grupami interwencyjnymi w tych obszarach (p

Deformacja kręgosłupa u dorosłych

Właściwy dobór pacjentów, optymalizacja przedoperacyjna i zmniejszenie ryzyka powikłań w dalszym ciągu były głównymi tematami literatury dotyczącej deformacji kręgosłupa u dorosłych w ciągu ostatniego roku. W badaniu retrospektywnym porównano wskaźnik Charlson Comorbidity Index (CCI) z Seattle Spine Score (SSS), Adult Spinal Deformity Comorbidity Score (ASD-CS) i zmodyfikowanym 5-punktowym wskaźnikiem kruchości (mFI-5). Stwierdzono, że mFI-5 zastosowany przedoperacyjnie przewyższa CCI w przewidywaniu powikłań po operacji deformacji kręgosłupa u dorosłych. Dlatego przedoperacyjna ocena słabości może być korzystna w doborze pacjentów i optymalizacji opieki, a niniejsze badanie stanowi uzupełnienie literatury popierającej wykorzystanie słabości jako czynnika predykcyjnego wyniku operacji.

W jednym badaniu wykorzystano dane z badania fazy I dla dorosłych z objawową skoliozą lędźwiową (ASLS-1), aby ocenić uszkodzenie połączenia proksymalnego po operacji objawowej skoliozy lędźwiowej u dorosłych. Badanie wykazało, że wyższy wskaźnik masy ciała, przedoperacyjna kifoza piersiowa i niższy przedoperacyjny kąt połączenia proksymalnego wiązały się ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia połączenia proksymalnego. Jednakże zastosowanie haczyków na górnym końcu oprzyrządowanego kręgosłupa znacznie zmniejsza ryzyko niepowodzenia połączenia proksymalnego. Ponadto metaanaliza wykazała, że ​​kifoza połączeń bliższych była powiązana z niższymi wynikami T-score w zakresie gęstości kości kręgów i/lub pomiarami w jednostkach Hounsfielda górnego oprzyrządowanego kręgosłupa. Dlatego przedoperacyjna optymalizacja gęstości kości może pomóc zmniejszyć ryzyko długotrwałego niepowodzenia połączenia proksymalnego.

Badanie przeprowadzone na 157 pacjentach poddawanych operacji deformacji kręgosłupa u dorosłych wykazało, że około połowa pacjentów osiągnęła trwałość chirurgiczną po roku i 3 latach, a kluczowymi czynnikami predykcyjnymi były zespolenie miednicy, ustąpienie niedopasowania odcinka lędźwiowego i inwazyjność zabiegu chirurgicznego. Jednakże około połowa badanej populacji nie spełniała kryteriów trwałego wyniku leczenia chirurgicznego. W innym międzynarodowym badaniu porównano różne metody chirurgiczne w celu uzyskania optymalnego ustawienia po korekcji deformacji i stwierdzono, że przedni zespolenie międzytrzonowe odcinka lędźwiowego L5-S1 dawał lepsze wyniki w przypadku skomplikowanych korekt i niepowodzeń połączeń proksymalnych, podczas gdy TLIF i/lub osteotomia trójkolumnowa mogą przywrócić fizjologiczną lordozę i miednicę. odszkodowania.

W innej metaanalizie wykazano, że wśród pacjentów, u których wykonano fuzję długich segmentów, częstość niepowodzeń implantacji była podobna w przypadku pacjentów leczonych śrubą biodrową i śrubą S2-skrzydłowo-biodrową (S2AI), ale w grupie S2AI problemy z ranami były mniejsze. Lepiej, występ śruby i ogólny wskaźnik rewizji. W innym badaniu porównano pacjentów z konfiguracją z wieloma prętami (>2) i z dwoma prętami i stwierdzono, że w grupie z wieloma prętami wskaźnik rewizji był niższy, mniej powikłań mechanicznych, większa poprawa jakości życia i lepsze przywracanie wyrównania strzałkowego. . Wyniki te potwierdzono także w innym przeglądzie systematycznym, wynikach losowych i metaanalizie Bayesa, która wykazała, że ​​konstrukcja wieloprętowa była związana z mniejszą częstością występowania stawu rzekomego, złamania pręta i reoperacji.

Leczenie niechirurgiczne

Ablacja nerwu śródkręgowego jest metodą leczenia przewlekłego bólu krzyża w odcinku lędźwiowym, a badanie INTRACEPT zaprojektowano w celu oceny jego skuteczności u pacjentów ze zmianami Modic typu I lub typu II. 140 pacjentów przydzielono losowo do dwóch grup, którzy mieli otrzymać ablację nerwów w połączeniu ze standardową opieką lub samą standardową opiekę. Tymczasowa analiza wykazała, że ​​grupa, w której wykonano ablację nerwów, radziła sobie znacznie lepiej niż grupa otrzymująca standardową opiekę. W grupie poddanej ablacji nerwu rdzeniowego średnia poprawa ODI wyniosła 20,3 punktu i 25,7 punktu odpowiednio po 3 i 12 miesiącach, ból VAS zmniejszył się o 3,8 cm, a 29% pacjentów zgłosiło całkowite ustąpienie bólu. Wyniki badania wskazują, że ablacja nerwu rdzeniowego jest skuteczną metodą leczenia przewlekłego bólu krzyża.

ESI szyjki macicy odgrywa ważną rolę w leczeniu chirurgicznym kręgosłupa, ale przezforaminalny ESI wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. W badaniu przeprowadzonym przez Lee i wsp. porównano skuteczność i bezpieczeństwo przezforaminalnego ESI i przezforaminalnego ESI i stwierdzono, że pod względem kontroli bólu te dwie ESI dały podobne wyniki po 1 miesiącu i 3 miesiącach, ale przezforaminalny ESI Hole ESI ma niewielką przewagę w leczeniu bólu kontrola. 1 miesiąc. Działania niepożądane były podobne i obejmowały naczyniowy wychwyt środka kontrastowego oraz przejściowo zwiększony ból. Wyniki są ograniczone danymi naukowymi niskiej jakości, a wybór rodzaju wstrzyknięcia powinien zostać przedyskutowany pomiędzy chirurgami a podmiotami świadczącymi leczenie.