Minimaal invasieve lumbale decompressie- en fusiechirurgie

1) Minimaal invasieve lumbale hemilaminectomie

Een belangrijk principe van minimaal invasieve lumbale decompressie is het behouden van het peesinvoegpunt van de multifidusspier op het processus spinosus. Bij de traditionele totale laminectomie wordt het processus spinosus verwijderd en wordt de multifidusspier naar beide kanten getrokken. Bij het sluiten van de wond kan het startpunt van de multifidus-spier niet worden gerepareerd tot aan het processus spinosus. Met behulp van de semi-laminectomietechniek kan echter volledige decompressie van het wervelkanaal via het werkkanaal aan één kant worden uitgevoerd. Door het werkkanaal naar achteren te kantelen, worden het onderste deel van het processus spinosus en de contralaterale wervelplaat zichtbaar. Druk zachtjes op de durale zak om het ligamentum flavum en het contralaterale superieure articulaire proces te verwijderen, waarmee de klassieke unilaterale benadering voor bilaterale decompressie wordt voltooid. De anatomische structuur van de bovenste lumbale wervelkolom verschilt van die van de onderste lumbale wervelkolom. Op niveau L3 en hoger is de wervelplaat tussen het processus spinosus en het processus gewricht erg smal. Als een unilaterale benadering wordt gebruikt, is meer excisie van het ipsilaterale proces van het bovenste gewricht noodzakelijk om de ipsilaterale uitsparing te decomprimeren. Een andere optie is het gebruik van een bilaterale benaderingstechniek, waarbij de rechter laterale uitsparing wordt gedecomprimeerd via een linker hemilaminectomie, en omgekeerd. In een onderzoek werd deze bilaterale benaderingstechniek gebruikt om 7 segmenten van 4 patiënten te decomprimeren, met een totale gemiddelde operatietijd van 32 minuten per segment, een gemiddeld bloedverlies van 75 ml en een gemiddeld postoperatief verblijf in het ziekenhuis van 1,2 dagen. Alle patiënten met preoperatieve neurogene claudicatio verdwenen zonder complicaties.

Meerdere onderzoeken hebben de veiligheid en effectiviteit van minimaal invasieve posterieure lumbale decompressie geëvalueerd. De leercurve van minimaal invasieve wervelkolomchirurgie heeft aandacht gekregen, en in de beginfase van sommige onderzoeken is het complicatiepercentage relatief hoog. Ikuta rapporteerde hun ervaringen met het gebruik van een unilaterale aanpak voor bilaterale lumbale spinale decompressie om lumbale spinale stenose te behandelen, waarbij 38 van de 44 patiënten een goede werkzaamheid op de korte termijn vertoonden. De JOA-score-index verbeterde met gemiddeld 72%. De postoperatieve complicaties zijn lager en vergeleken met open chirurgie is het intraoperatieve bloedverlies aanzienlijk verminderd. De behoefte aan postoperatieve pijnstillers wordt aanzienlijk verminderd en het verblijf in het ziekenhuis wordt aanzienlijk verkort. Er is een complicatiepercentage van 25%, waaronder 4 gevallen van durale tranen, 3 gevallen van fracturen van het lagere articulaire proces aan de chirurgische benaderingszijde, 1 geval van cauda-equinasyndroom dat heroperatie na de operatie vereist, en 1 geval van epiduraal hematoom dat heroperatie vereist.

In een prospectief onderzoek van Yagi werden 41 patiënten met lumbale spinale stenose willekeurig verdeeld in twee groepen: de ene groep (20 gevallen) onderging minimaal invasieve endoscopische decompressie, en de andere groep (21 gevallen) onderging traditionele laminectomie-decompressie, met een gemiddelde vervolgstudie. tot 18 maanden. Vergeleken met de traditionele decompressiegroep met laminectomie heeft de decompressiegroep met minimaal invasieve chirurgie een kortere gemiddelde ziekenhuisopname, minder bloedverlies, lagere spier-iso-enzymniveaus van creatinekinase in het bloed, een lagere VAS-score voor lage rugpijn één jaar na de operatie, en sneller herstel. 90% van de patiënten in deze groep bereikte een bevredigende neurologische decompressie en symptoomverlichting. Er deden zich geen gevallen van postoperatieve instabiliteit van de wervelkolom voor. Castro gebruikte een werkbuis van 18 mm om endoscopische decompressiechirurgie van het wervelkanaal uit te voeren bij 55 patiënten met lumbale wervelkolomstenose. Gedurende gemiddeld vier jaar follow-up behaalde 72% van de patiënten uitstekende of uitstekende resultaten, en 68% van de patiënten beoordeelde de subjectieve tevredenheid als uitstekend. De ODI-score daalde gemiddeld en de VAS-score-index voor beenpijn daalde gemiddeld met 6,02.

Asgarzadie en Khoo rapporteerden 48 gevallen van lumbale spinale stenose, behandeld met minimaal invasieve lumbale spinale decompressie. Onder hen ondergingen 28 patiënten decompressie in één segment, terwijl de andere 20 decompressie in twee fasen ondergingen. Vergeleken met de controlegroep, die een traditionele open laminectomie onderging, had de minimaal invasieve groep een lagere gemiddelde intraoperatieve bloeding (25 versus 193 ml) en een kortere ziekenhuisopname (36 versus 94 uur). 32 van de 48 patiënten werden gedurende 4 jaar na de operatie gevolgd. Zes maanden na de operatie verbeterde de looptolerantie van alle patiënten, en 80% van de patiënten handhaafde deze tot gemiddeld 38 maanden na de operatie. Tijdens de follow-upperiode bleef de verbetering in de ODI-score en de SF-36-score consistent gehandhaafd. In deze groep gevallen deden zich geen complicaties van zenuwbeschadiging voor. Voor gevallen van degeneratieve lumbale spondylolisthesis is minimaal invasieve lumbale spinale decompressie zonder fusie ook een effectieve methode. Pao voerde slechts minimaal invasieve lumbale spinale decompressie uit bij 13 gevallen van lumbale spinale stenose gecombineerd met Ⅰ ° lumbale spondylolisthesis. Alle postoperatieve gevallen vertoonden goede klinische resultaten en geen verslechtering van de slip. Sasai behandelde 23 gevallen van degeneratieve lumbale spondylolisthesis en 25 gevallen van degeneratieve lumbale spinale stenose met behulp van unilaterale en bilaterale decompressietechnieken. Na twee jaar follow-up waren de scores van de twee groepen over het geheel genomen vergelijkbaar, hoewel de score voor neurogene claudicatio intermittens en de ODI-score van de degeneratieve lumbale spondylolisthesisgroep iets slechter waren. Van de 23 gevallen van degeneratieve lumbale spondylolisthesis ervoeren 3 patiënten een toename van ≥ 5% in postoperatieve slip. Kleeman paste decompressietechnieken toe die het processus spinosus en het interspinale ligament in stand hielden om 15 patiënten te behandelen met lumbale spinale stenose gecompliceerd door degeneratieve lumbale spondylolisthesis, met een gemiddelde slip van 6,7 mm. Na gemiddeld vier jaar follow-up ondervonden 2 patiënten een verslechtering van slip en symptomen, en bereikten 12 patiënten goede of uitstekende klinische resultaten.

2) Transforaminale lumbale interbody-fusiechirurgie

Transforaminale lumbale interbody fusie (TLIF) werd voor het eerst voorgesteld door Blume en Rojas, en gepromoot door Harms en Jeszensky. Deze technologie is voortgekomen uit Cloward's eerste voorstel van posterieure lumbale interbody fusie (PLIF). PLIF-chirurgie vereist uitgebreide decompressie van de wervelkolom en bilaterale zenuwworteltractie om de lumbale tussenwervelruimte bloot te leggen, terwijl TLIF-chirurgie de lumbale tussenwervelruimte vanaf één kant blootlegt via het foramen tussenwervelschijven. Daarom vereist TLIF-chirurgie, vergeleken met PLIF-chirurgie die bilaterale voltooiing vereist, minder tractie op de neurale structuur. Een ander groot voordeel van TLIF-chirurgie is dat het gelijktijdige posterieure lumbale spinale decompressie en anterieure tussenwervelfusie mogelijk maakt via een afzonderlijke posterieure incisie.

Peng et al. vergeleek de klinische en beeldvormende resultaten van minimaal invasieve TLIF-chirurgie met traditionele open TLIF-chirurgie. De twee jaar durende follow-upresultaten waren vergelijkbaar, maar de minimaal invasieve groep had aanvankelijk minder postoperatieve pijn, sneller herstel, korter verblijf in het ziekenhuis en minder complicaties. Dhall et al. retrospectief 21 patiënten vergeleken die een minimaal invasieve TLIF-operatie ondergingen en 21 patiënten die een traditionele open TLIF-operatie ondergingen. Na twee jaar follow-up werd vastgesteld dat er geen verschil was in klinische uitkomsten tussen de twee groepen. De open groep vertoonde echter een significante toename van het bloedingsvolume en een verlengd verblijf in het ziekenhuis. Selznick et al. zijn van mening dat minimaal invasieve TLIF-chirurgie voor revisiegevallen technisch haalbaar is en de gerapporteerde toename van het bloedingsvolume en de neurologische complicaties niet vergroot. De incidentie van durale tranen bij revisiegevallen is echter relatief hoog, dus minimaal invasieve TLIF-chirurgie voor revisiegevallen is een uitdaging en moet worden uitgevoerd door ervaren minimaal invasieve chirurgen.

Een prospectieve studie door Kasis et al. ontdekte dat minimaal invasieve PLIF-chirurgie met beperkte blootstelling betere klinische resultaten en een korter ziekenhuisverblijf kan opleveren in vergelijking met traditionele open chirurgie. Hij gelooft in de volgende 5 punten: (1) behoud van de posterieure structuur van de wervelkolom; (2) Vermijd het naar buiten pellen van het dwarsproces; (3) Volledige resectie van bilaterale articulaire processen en gewrichten; (4) Minder complicaties van neurologische schade; (5) Het vermijden van het gebruik van autologe iliacale bottransplantatie hangt nauw samen met de verbetering van de klinische resultaten.

Verwacht wordt dat posterieure endoscopische schijfvervangingschirurgie in de nabije toekomst een gedeeltelijke fusieoperatie effectief zal vervangen. De momenteel beschikbare implantaten voor het vervangen van tussenwervelschijven zijn ontworpen voor totale vervanging, maar vanwege hun grote omvang kunnen ze niet via posterieure endoscopische chirurgie worden ingebracht. Ray et al. ontwikkelde een nucleus pulposus-prothese die als een kussen fungeert om de tussenwervelschijfhoogte te behouden. Momenteel zijn commerciële nucleus pulposus-implantaten beschikbaar. Raymedia et al. voerden in 1996 een klinische studie uit naar nucleus pulposus-implantaten in Duitsland, gevolgd door een andere studie in de Verenigde Staten in 1998. Raymedia et al. rapporteerde in 1999 dat 101 patiënten een nucleus pulposus-implantatie ondergingen. Hoewel Raymedia et al. rapporteerde dat bij 17 van de 101 patiënten het losraken of verplaatsen van het implantaat ervaarde, terwijl de overgrote meerderheid van de patiënten nog steeds aanzienlijke pijnverlichting bereikte. Om het uitsteken of verplaatsen van nucleus pulposus-implantaten te minimaliseren en de ontwikkeling van minimaal invasieve technologie voor het vervangen van tussenwervelschijven te bevorderen, heeft Advanced Biosurfaces (bedrijf) een reeks technieken ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van polymeren, transportballonnen, ballonkatheters en polymeerinjectiepistolen. Dit polymeer is polyurethaan, dat in situ kan worden gepolymeriseerd en sterke mechanische eigenschappen heeft in vergelijking met industrieel gepolymeriseerde medische producten. Ballon is samengesteld uit elastisch materiaal, dat aanzienlijk kan uitzetten als er polymeer in de vulling wordt geïnjecteerd, maar de ballon is nog steeds erg sterk. Artsen kunnen onder gecontroleerde druk in de tussenwervelruimte diffunderen. Het bedrijf heeft uitgebreide in vivo en in vitro experimenten uitgevoerd om de biocompatibiliteit van het polymeer bij kniegewrichtschirurgie te bevestigen. Deze onderzoeken suggereren dat er zeer weinig uitloogbare monomere componenten zijn. In een biomechanische studie van een kadavertussenwervelschijfmodel werd gesuggereerd dat deze stof de normale hoogte en biomechanische eigenschappen van de tussenwervelschijf kan behouden. Momenteel kunnen implantaten voor de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf worden ingebracht via een posterieure open benadering of een anterieure laparoscopische benadering. Ordway et al. ontwikkelde ook een schijfvervangingsfaciliteit, genaamd "hydrogel disc nucleus pulposus", die onder de endoscoop kan worden geplaatst. Onlangs hebben SaluMedica en anderen een soort tussenwervelschijfprothese ontwikkeld, genaamd Salubria, een sterke en elastische hydrogel. Volgens de huidige rapporten kan het de hernia van de tussenwervelschijf die gepaard gaat met zenuwbeschadiging en lage rugpijn verminderen. Geschat wordt dat de vervanging van de elastische tussenwervelschijven van Salubria een belangrijke verbetering zal zijn in de huidige fusiechirurgie, omdat het een prothese voor de wervelkolom oplevert die beter aansluit bij de biomechanische kenmerken en de natuurlijke lumbale bewegingsfunctie.

3) Minimaal invasieve anterieure sacrale benadering van axiale intervertebrale fusiechirurgie

Vanuit biomechanisch perspectief is het haalbaar om fusie-instrumenten nabij de wervelkolomflexie-as te plaatsen terwijl longitudinale compressie van het wervellichaam wordt uitgevoerd. De ontwikkeling ervan is echter beperkt vanwege het gebrek aan beschikbare instrumenten en transplantaten. Onlangs is, volgens een reeks kadaverische en klinische onderzoeken, percutane toegang vanuit de voorste sacrale ruimte tot het lumbosacrale gebied bereikt om te voorkomen dat de voorste, achterste en laterale structuren van de wervelkolom bloot komen te liggen, zonder de achterste spieren, ligamenten en gewrichten te beschadigen. achterste wervelcomponenten, die geen toegang tot de buikholte of tractie van bloedvaten en inwendige organen vereisen. De toepassing van dubbelvlak-röntgenfluoroscopietechnologie biedt een betrouwbare garantie voor het verminderen van intra-operatieve complicaties.

Cragg et al. eerste gerapporteerde percutane anterieure sacrale benadering (AxiaLIF) voor L5/S1-tussenwervelfusie: ① Maak een kleine incisie van ongeveer 4 mm naast de stuitbeenincisie, steek een geleidenaald in onder röntgenfluoroscopie-navigatie en stijg op langs het voorste oppervlak van het heiligbeen om het sacrale 1 wervellichaam te bereiken, waardoor een werkkanaal tot stand wordt gebracht; ② Verwijder de tussenwervelschijf L5/S1, schraap de eindplaat van het kraakbeen af ​​en transplanteer het bot in de tussenwervelruimte; ③ Gebruik van een speciaal ontworpen 3D-apparaat van titaniumlegering om de hoogte van de tussenwervelschijven te implanteren en te herstellen, waardoor automatische decompressie van het foramen van de zenuwwortel wordt bereikt; ④ Percutane fixatie vanaf de achterkant: Biedt onmiddellijke 360° fixatie voor L5-S1. Uit klinische follow-up bleek dat patiënten met L5-slippen en L5/S1-discogene lage rugpijn die werden behandeld met AxiaLIF een significante verbetering vertoonden in VAS- en ODI-scores vergeleken met preoperatieve behandeling. Ze werden binnen 24 uur ontslagen en binnen 15 dagen weer aan het werk. Er was geen dislocatie, loslating of sacrale misvorming na de transplantatie, en het fusiepercentage na twaalf maanden was 88%. Marota et al. verdere klinische onderzoeken uitgevoerd en de resultaten zijn bemoedigend. AxiaLIF is een veilige en effectieve methode. AxiaLIF vereist gespecialiseerde technologie en anatomische kennis van onconventionele benaderingen, en artsen kunnen het wervelkanaal niet bereiken of discectomie direct onder direct zicht uitvoeren, wat een uitdaging is voor chirurgen.

4) Laterale lumbale interbody-fusiechirurgie

Lumbale intercorporele fusie is een veel voorkomende techniek die drie voordelen heeft: (1) het verwijderen van tussenwervelschijfweefsel als bron van pijn; (2) Extreem hoge fusiesnelheid; (3) Herstel de hoogte van de lumbale tussenwervelruimte en de lumbale lordose. Lumbale interbody-fusie omvat anterieure interbody-fusie, posterieure interbody-fusie, intervertebrale foramen-fusie of endoscopische laterale interbody-fusie via extraperitoneale benadering. Er zijn literatuurrapporten over minimaal invasieve retroperitoneale laterale interbody-fusie via de lumbale spierbaan. Deze techniek wordt uitgevoerd via het retroperitoneum van de lumbale grote spier onder neurofysiologische monitoring en fluoroscopiebegeleiding, bekend als DLIF of XLIF minimaal invasieve lumbale fusiechirurgie.

Vanwege het feit dat de lumbale plexus zich in de achterste helft van de psoas major-spier bevindt, kan een beperkte dissectie van het voorste 1/3 tot anterieure 1/2 gebied van de psoas major-spier het risico op zenuwbeschadiging verminderen. Bovendien kan intraoperatief gebruik van elektromyografische monitoring ook het risico op zenuwbeschadiging verminderen. Bij het omgaan met lumbale tussenwervelruimtes en het implanteren van tussenwervelfusie-apparaten is het belangrijk om beschadiging van de boteindplaat te voorkomen en de richting van het fusie-apparaat te bepalen via anteroposterieure en laterale fluoroscopie. Tussenwervelfusie kan indirecte decompressie van het intervertebrale foramen bereiken door de hoogte van het neurale foramen en de uitlijning van de spinale dislocatie te herstellen. Bepaal of posterieure fusie en decompressie nog steeds nodig zijn op basis van de toestand van elk individu. Ridder et al. rapporteerden vroege complicaties bij 43 vrouwelijke patiënten en 15 mannelijke patiënten die een minimaal invasieve laterale lumbale interbody fusie-operatie ondergingen: 6 gevallen ondervonden sensorische anterieure dijpijn na de operatie, en 2 gevallen ondervonden lumbale L4-zenuwwortelbeschadiging.

Ozgur et al. rapporteerde 13 gevallen van laterale lumbale intercorporale fusiechirurgie met één of meerdere segmenten. Alle patiënten ervoeren significante verlichting van de postoperatieve pijn, verbeterde functionele scores en er traden geen complicaties op. Anand et al. rapporteerde 12 gevallen van gelijktijdige laterale en L5/S1 sacrale interbody-fusie. Gemiddeld werden 3,6 segmenten samengevoegd en werd de Cobb-hoek gecorrigeerd van preoperatief 18,9 ° naar postoperatief 6,2 °. Pimenta et al. behandelde 39 patiënten met laterale fusietechnologie, met een gemiddeld fusiestadium van 2. De laterale krommingshoek verbeterde van gemiddeld 18 ° vóór de operatie tot gemiddeld 8 ° na de operatie, en de lumbale lordosehoek nam toe van gemiddeld 34 ° vóór de operatie tot gemiddeld 41° na de operatie. Alle patiënten kunnen op de grond lopen en een normaal dieet volgen op de dag van de operatie. Het gemiddelde bloedverlies bedraagt ​​minder dan 100 ml, de gemiddelde operatietijd bedraagt ​​200 minuten en de gemiddelde ziekenhuisopname bedraagt ​​2,2 dagen. De pijnscore en de functionele score verbeterden beide na de operatie. Wright et al. rapporteerden 145 patiënten uit meerdere onderzoeksinstellingen die een laterale lumbale interbody fusieoperatie ondergingen voor lumbale degeneratieve ziekte. De gefuseerde segmenten variëren van 1 tot 4 (72% zijn enkele segmenten, 22% zijn twee segmenten, 5% zijn drie segmenten en 1% zijn vier segmenten). Tussenwervelondersteuning (86% PEEK-materiaal, 8% allograft en 6% tussenwervelfusiekooi) werd gebruikt in combinatie met respectievelijk botmorfogenetisch eiwit (52%), gedemineraliseerde botmatrix (39%) en autoloog bot (9%). 20% van de operaties maakt alleen gebruik van tussenwervelfusie, 23% gebruikt een lateraal schroefstaafsysteem voor geassisteerde fixatie, en 58% gebruikt een posterieur percutaan pedikelschroefsysteem voor geassisteerde fixatie. De gemiddelde operatietijd bedraagt ​​74 minuten en het gemiddelde bloedverlies bedraagt ​​88 ml. In twee gevallen was sprake van voorbijgaande schade aan de reproductieve femorale zenuw, en in vijf gevallen was sprake van een tijdelijke vermindering van de heupflexiekracht. De meeste patiënten lopen de dag na de operatie over de grond en worden de eerste dag na de operatie ontslagen.

In termen van minimaal invasieve correctietechnieken voor lumbale degeneratieve scoliose bij ouderen, hebben Akbarnia et al. rapporteerden 13 patiënten die een multi-segment laterale fusiebehandeling ondergingen voor lumbale scoliose groter dan 30 °. Gemiddeld werden drie segmenten gefuseerd en alle gevallen ondergingen gelijktijdig posterieure fusie en fixatie. Na een gemiddelde follow-up van 9 maanden vertoonden zowel de lumbale scoliose als de lordose een substantiële verbetering. In één geval was een revisieoperatie nodig vanwege verplaatsing van het tussenwervelimplantaat, terwijl in een ander geval sprake was van een hernia op de plaats van de laterale fusie-incisie. Binnen 6 maanden na de operatie ervoeren alle gevallen het volledig verdwijnen van zwakte in de lumbale spieren of gevoelloosheid in de dijen. Vergeleken met vóór de operatie verbeterden de postoperatieve VAS-score op korte termijn, de SRS-22-score en de ODI-score allemaal. Anand et al. verkregen vergelijkbare resultaten in hun onderzoek bij 12 patiënten, met fusiesegmenten variërend van 2 tot 8 (gemiddeld 3,64) en een gemiddeld bloedingsvolume van 163,89 ml tijdens anterieure benadering en 93,33 ml tijdens posterieure percutane pedikelschroeffixatie. De gemiddelde chirurgische tijd voor een anterieure operatie is 4,01 uur en de gemiddelde operatietijd voor een posterieure operatie is 3,99 uur. De Cobb-hoek verbeterde van een gemiddelde preoperatieve hoek van 18,93 ° naar een gemiddelde postoperatieve hoek van 6,19 °.

Het eenvoudige gebruik van tussenwervelfusiekooien voor anterieure fusie verhoogt de incidentie van valse gewrichtsvorming als gevolg van onvoldoende stabiliteit van het initiële fusiesegment. De afgelopen jaren is geassisteerde fixatie via posterieure benadering gebruikt om de snelheid van tussenwervelfusie te verbeteren. Posterieure percutane pedikelschroeffixatie (Sextant) is een effectieve methode die de voordelen heeft dat spierbeschadiging tijdens posterieure chirurgie wordt vermeden, intraoperatief bloedverlies wordt verminderd, snel postoperatief herstel wordt bereikt en de fusiesnelheid wordt verbeterd. De operatie is echter complex. Percutane facetschroeffixatie (PFSF) is een effectieve methode om ALIF te ondersteunen, met lage technische vereisten en lage kosten, en werd snel populair. Kandziora et al. vergeleek de biomechanische kenmerken van PFSF, translaminaire facetschroeffixatie en pedikelschroeffixatie in vitro, en ontdekte dat de biomechanische stabiliteit van lumbale facetschroeffixatie in de beginfase vergelijkbaar was met die van translaminaire schroeffixatie, maar iets slechter dan die van pedikel schroefbevestiging. Kang et al. meldde dat percutane fixatie van de translaminaire articulaire processchroef (TFS) werd uitgevoerd onder CT-navigatie, en dat alle schroeven nauwkeurig werden geïmplanteerd zonder enige complicaties. De vervolgresultaten van een retrospectief onderzoek door Jang et al. op PFSF+ALIF en TFS+ALIF vertoonden geen statistisch significant verschil in ODI- en Macnab-scores, chirurgische resultaten en fusiepercentages. De eerste had echter hogere chirurgische risico's en veiligheid. Percutane PFSF kan een effectieve aanvulling zijn op de posterieure pedikelschroeffixatiechirurgie.