Penyahmampatan lumbar dan pembedahan gabungan invasif minimum

1) Hemilaminektomi lumbar invasif minimum

Satu prinsip penting penyahmampatan lumbar invasif minimum adalah untuk mengekalkan titik sisipan tendinous otot multifidus pada proses spinous. Dalam laminektomi total tradisional, proses spinous dikeluarkan dan otot multifidus ditarik ke kedua-dua belah. Apabila menutup luka, titik permulaan otot multifidus tidak boleh diperbaiki kepada proses spinous. Walau bagaimanapun, menggunakan teknik semi laminektomi, penyahmampatan saluran tulang belakang yang lengkap boleh dilakukan pada satu sisi melalui saluran kerja. Mencondongkan saluran kerja ke arah belakang mendedahkan bahagian bawah proses spinous dan plat vertebra kontralateral. Tekan perlahan-lahan pada kantung dural untuk mengeluarkan ligamentum flavum dan proses artikular superior kontralateral, sekali gus melengkapkan pendekatan unilateral klasik untuk penyahmampatan dua hala. Struktur anatomi tulang belakang lumbar atas adalah berbeza daripada tulang belakang lumbar bawah. Pada tahap L3 dan ke atas, plat vertebra antara proses spinous dan proses artikular sangat sempit. Jika pendekatan unilateral digunakan, untuk menyahmampat ceruk ipsilateral, lebih banyak pemotongan proses artikular atas ipsilateral diperlukan. Pilihan lain ialah menggunakan teknik pendekatan dua hala, yang melibatkan penyahmampatan reses sisi kanan melalui hemilaminektomi kiri, dan sebaliknya. Satu kajian menggunakan teknik pendekatan dua hala ini untuk menyahmampat 7 segmen 4 pesakit, dengan jumlah purata masa pembedahan selama 32 minit setiap segmen, purata kehilangan darah sebanyak 75ml, dan purata penginapan hospital selepas pembedahan selama 1.2 hari. Semua pesakit dengan klaudikasio neurogenik praoperasi hilang tanpa sebarang komplikasi.

Pelbagai kajian telah menilai keselamatan dan keberkesanan penyahmampatan lumbar posterior invasif minima. Keluk pembelajaran pembedahan tulang belakang invasif minimum telah mendapat perhatian, dan pada peringkat awal beberapa kajian, kadar komplikasinya agak tinggi. Ikuta melaporkan pengalaman mereka menggunakan pendekatan unilateral untuk penyahmampatan tulang belakang lumbar dua hala untuk merawat stenosis tulang belakang lumbar, dengan 38 daripada 44 pesakit menunjukkan keberkesanan jangka pendek yang baik. Indeks pemarkahan JOA bertambah baik pada purata 72%. Komplikasi pasca operasi adalah lebih rendah, dan berbanding dengan pembedahan terbuka, kehilangan darah intraoperatif berkurangan dengan ketara. Keperluan untuk ubat penahan sakit selepas pembedahan dikurangkan dengan ketara, dan tempoh penginapan di hospital sangat dipendekkan. Terdapat 25% kadar komplikasi, termasuk 4 kes koyakan dural, 3 kes patah tulang proses artikular bawah pada bahagian pendekatan pembedahan, 1 kes sindrom cauda equina yang memerlukan pembedahan semula selepas pembedahan, dan 1 kes hematoma epidural yang memerlukan pembedahan semula.

Dalam kajian prospektif oleh Yagi, 41 pesakit dengan stenosis tulang belakang lumbar secara rawak dibahagikan kepada dua kumpulan: satu kumpulan (20 kes) menjalani penyahmampatan endoskopik invasif minimum, dan kumpulan lain (21 kes) menjalani penyahmampatan laminektomi tradisional, dengan purata susulan- sehingga 18 bulan. Berbanding dengan kumpulan pembedahan penyahmampatan laminektomi tradisional, kumpulan penyahmampatan pembedahan invasif minima mempunyai purata penginapan hospital yang lebih pendek, kehilangan darah yang lebih sedikit, tahap isoenzim otot creatine kinase dalam darah yang lebih rendah, skor VAS yang lebih rendah untuk sakit belakang bawah setahun selepas pembedahan, dan pemulihan yang lebih cepat. 90% pesakit dalam kumpulan ini mencapai penyahmampatan neurologi yang memuaskan dan melegakan simptom. Tiada kes ketidakstabilan tulang belakang selepas pembedahan berlaku. Castro menggunakan tiub kerja 18mm untuk melakukan pembedahan penyahmampatan saluran tulang belakang endoskopik ke atas 55 pesakit dengan stenosis tulang belakang lumbar. Melalui purata 4 tahun susulan, 72% pesakit mencapai keputusan cemerlang atau cemerlang, dan 68% pesakit mempunyai kepuasan subjektif sebagai cemerlang. Skor ODI menurun secara purata, dan indeks skor VAS untuk sakit kaki menurun sebanyak 6.02 secara purata.

Asgarzadie dan Khoo melaporkan 48 kes stenosis tulang belakang lumbar yang dirawat dengan penyahmampatan tulang belakang lumbar invasif minimum. Antaranya, 28 pesakit menjalani penyahmampatan segmen tunggal, manakala 20 yang lain menjalani penyahmampatan dua peringkat. Berbanding dengan kumpulan kawalan, yang menjalani laminektomi terbuka tradisional, kumpulan invasif minimum mempunyai purata pendarahan intraoperatif yang lebih rendah (25 berbanding 193ml) dan penginapan hospital yang lebih pendek (36 berbanding 94 jam). 32 daripada 48 pesakit telah disusuli selama 4 tahun selepas pembedahan. Enam bulan selepas pembedahan, toleransi berjalan semua pesakit bertambah baik, dan 80% pesakit mengekalkannya sehingga purata 38 bulan selepas pembedahan. Semasa tempoh susulan, peningkatan dalam skor ODI dan skor SF-36 dikekalkan secara konsisten. Dalam kumpulan kes ini, tiada komplikasi kerosakan saraf berlaku. Bagi kes spondylolisthesis lumbar degeneratif, penyahmampatan tulang belakang lumbar invasif minima tanpa gabungan juga merupakan kaedah yang berkesan. Pao hanya melakukan penyahmampatan tulang belakang lumbar invasif minimum pada 13 kes stenosis tulang belakang lumbar digabungkan dengan Ⅰ ° spondylolisthesis lumbar. Semua kes selepas pembedahan menunjukkan hasil klinikal yang baik dan tiada kegelinciran yang semakin teruk. Sasai merawat 23 kes spondylolisthesis lumbar degeneratif dan 25 kes stenosis tulang belakang lumbar degeneratif menggunakan teknik penyahmampatan unilateral dan dua hala. Selepas dua tahun susulan, walaupun skor klaudikasio intermiten neurogenik dan skor ODI kumpulan spondylolisthesis lumbar degeneratif adalah lebih teruk sedikit, secara keseluruhan, markah kedua-dua kumpulan adalah serupa. Di antara 23 kes degeneratif lumbar spondylolisthesis, 3 pesakit mengalami peningkatan ≥ 5% dalam slip selepas pembedahan. Kleeman menggunakan teknik penyahmampatan yang mengekalkan proses spinous dan ligamen interspinous untuk merawat 15 pesakit dengan stenosis tulang belakang lumbar yang rumit dengan spondylolisthesis lumbar degeneratif, dengan slip purata 6.7mm. Selepas purata 4 tahun susulan, 2 pesakit mengalami kegelinciran dan gejala yang semakin teruk, dan 12 pesakit mencapai hasil klinikal yang baik atau cemerlang.

2) Pembedahan gabungan antara badan lumbar transforaminal

Gabungan antara badan lumbar transforaminal (TLIF) pertama kali dicadangkan oleh Blume dan Rojas, dan dipromosikan oleh Harms dan Jeszensky. Teknologi ini berkembang daripada cadangan terawal Cloward tentang gabungan antara badan lumbar posterior (PLIF). Pembedahan PLIF memerlukan penyahmampatan tulang belakang yang meluas dan cengkaman akar saraf dua hala untuk mendedahkan ruang intervertebral lumbar, manakala pembedahan TLIF mendedahkan ruang intervertebral lumbar dari satu sisi melalui foramen intervertebral. Oleh itu, berbanding dengan pembedahan PLIF yang memerlukan penyiapan dua hala, pembedahan TLIF memerlukan kurang daya tarikan pada struktur saraf. Satu lagi kelebihan utama pembedahan TLIF ialah ia membolehkan penyahmampatan tulang belakang lumbar posterior serentak dan gabungan intervertebral anterior melalui hirisan posterior yang berasingan.

Peng et al. membandingkan keputusan klinikal dan pengimejan pembedahan TLIF invasif minimum dengan pembedahan TLIF terbuka tradisional. Keputusan susulan selama dua tahun adalah serupa, tetapi kumpulan invasif minima pada mulanya mengalami kesakitan yang kurang selepas pembedahan, pemulihan yang lebih cepat, penginapan hospital yang lebih singkat, dan komplikasi yang lebih rendah. Dhall et al. secara retrospektif membandingkan 21 pesakit yang menjalani pembedahan TLIF invasif minimum dan 21 pesakit yang menjalani pembedahan TLIF terbuka tradisional. Selepas dua tahun susulan, didapati tiada perbezaan dalam hasil klinikal antara kedua-dua kumpulan. Walau bagaimanapun, kumpulan terbuka menunjukkan peningkatan ketara dalam jumlah pendarahan dan tinggal di hospital yang berpanjangan. Selznick et al. percaya bahawa pembedahan TLIF invasif minimum untuk kes semakan secara teknikal boleh dilaksanakan dan tidak meningkatkan peningkatan yang dilaporkan dalam jumlah pendarahan dan komplikasi neurologi. Walau bagaimanapun, kejadian koyakan dural dalam kes semakan adalah agak tinggi, jadi pembedahan TLIF invasif minimum untuk kes semakan adalah mencabar dan harus dilakukan oleh pakar bedah invasif minima berpengalaman.

Kajian prospektif oleh Kasis et al. mendapati bahawa pembedahan PLIF invasif minimum dengan pendedahan terhad boleh mencapai hasil klinikal yang lebih baik dan penginapan hospital yang lebih singkat berbanding pembedahan terbuka tradisional. Dia percaya pada 5 perkara berikut: (1) pemeliharaan struktur posterior tulang belakang; (2) Elakkan mengelupas keluar dari proses melintang; (3) Reseksi lengkap proses dan sendi artikular dua hala; (4) Kurang komplikasi kerosakan saraf; (5) Mengelakkan penggunaan cantuman tulang iliac autologus berkait rapat dengan peningkatan hasil klinikal.

Pembedahan penggantian cakera endoskopik posterior dijangka berkesan menggantikan pembedahan gabungan separa dalam masa terdekat. Implan penggantian cakera intervertebral yang tersedia pada masa ini direka untuk penggantian menyeluruh, tetapi disebabkan saiznya yang besar, ia tidak boleh dimasukkan melalui pembedahan endoskopik posterior. Ray et al. membangunkan prostesis nukleus pulposus yang bertindak seperti kusyen untuk mengekalkan ketinggian cakera intervertebral. Pada masa ini, implan nukleus pulposus komersial boleh didapati. Raymedia et al. menjalankan kajian klinikal ke atas implan nukleus pulposus di Jerman pada tahun 1996, diikuti oleh kajian lain di Amerika Syarikat pada tahun 1998. Raymedia et al. melaporkan pada tahun 1999 bahawa 101 pesakit menjalani implantasi nukleus pulposus. Walaupun Raymedia et al. melaporkan bahawa 17 daripada 101 pesakit mengalami terkeluar atau anjakan implan, sebahagian besar pesakit masih mencapai kelegaan kesakitan yang ketara. Untuk meminimumkan penonjolan atau anjakan implan nukleus pulposus dan menggalakkan pembangunan teknologi penggantian cakera intervertebral invasif minimum, Advanced Biosurfaces (syarikat) telah membangunkan satu set teknik yang menggunakan polimer, belon pengangkutan, kateter belon dan senjata suntikan polimer. Polimer ini adalah poliuretana, yang boleh dipolimerkan in situ dan mempunyai sifat mekanikal yang kuat berbanding dengan produk perubatan terpolimer industri. Belon terdiri daripada bahan elastik, yang boleh mengembang dengan ketara apabila polimer disuntik ke dalam pengisian, tetapi belon masih sangat kuat. Doktor boleh meresap ke dalam ruang intervertebral di bawah tekanan terkawal. Syarikat itu telah menjalankan eksperimen in vivo dan in vitro yang meluas untuk mengesahkan biokompatibiliti polimer dalam pembedahan sendi lutut. Kajian-kajian ini mencadangkan bahawa terdapat sangat sedikit komponen monomerik boleh larut resap. Dalam kajian biomekanikal model cakera intervertebral kadaver, adalah dicadangkan bahawa bahan ini boleh mengekalkan ketinggian normal dan sifat biomekanik cakera intervertebral. Pada masa ini, implan nukleus pulposus cakera intervertebral boleh dimasukkan melalui pendekatan terbuka posterior atau pendekatan laparoskopi anterior. Ordway et al. juga membangunkan kemudahan penggantian cakera, dipanggil "hidrogel disc nucleus pulposus", yang boleh diletakkan di bawah endoskop. Baru-baru ini, SaluMedica dan lain-lain membangunkan sejenis prostesis cakera intervertebral yang dipanggil Salubria, iaitu hidrogel yang kuat dan elastik. Menurut laporan semasa, ia boleh mengurangkan herniasi cakera intervertebral yang dikaitkan dengan kecederaan saraf dan sakit pinggang. Dianggarkan bahawa penggantian cakera elastik Salubria akan menjadi penambahbaikan besar dalam pembedahan gabungan semasa, menyediakan prostesis untuk tulang belakang yang lebih sesuai dengan ciri biomekanikal dan fungsi gerakan lumbar semula jadi.

3) Pembedahan gabungan paksi intervertebral pendekatan sakral anterior invasif minima

Dari perspektif biomekanik, adalah boleh untuk meletakkan instrumen gabungan berhampiran paksi fleksi tulang belakang semasa melakukan pemampatan membujur badan vertebra. Walau bagaimanapun, pembangunannya terhad kerana kekurangan instrumen dan cantuman yang ada. Baru-baru ini, menurut satu siri kajian kadaverik dan klinikal, akses perkutaneus dari ruang sakral anterior ke kawasan lumbosakral telah dicapai untuk mengelak daripada mendedahkan struktur anterior, posterior dan lateral tulang belakang, tanpa merosakkan otot posterior, ligamen, dan komponen vertebra posterior, dan tidak memerlukan kemasukan ke dalam rongga perut atau tarikan saluran darah dan organ dalaman. Penggunaan teknologi fluoroskopi sinar-X biplane memberikan jaminan yang boleh dipercayai untuk mengurangkan komplikasi intraoperatif.

Cragg et al. pendekatan sacral anterior perkutaneus pertama yang dilaporkan (AxiaLIF) untuk gabungan intervertebral L5/S1: ① Buat hirisan kecil kira-kira 4mm di sebelah hirisan coccyx, masukkan jarum panduan di bawah navigasi fluoroskopi sinar-X, dan naik di sepanjang permukaan anterior sakrum. untuk mencapai badan vertebra 1 sakral, mewujudkan saluran kerja; ② Keluarkan cakera intervertebral L5/S1 dan kikis plat hujung rawan, dan cantuman tulang ke dalam ruang intervertebral; ③ Menggunakan peranti aloi titanium 3D yang direka khas untuk menanam dan memulihkan ketinggian cakera intervertebral, mencapai penyahmampatan automatik foramen akar saraf; ④ Penetapan perkutaneus dari belakang: Menyediakan penetapan 360 ° segera untuk L5-S1. Susulan klinikal mendapati bahawa pesakit dengan L5 slippage dan L5/S1 discogenic sakit belakang bawah yang dirawat dengan AxiaLIF menunjukkan peningkatan yang ketara dalam skor VAS dan ODI berbanding dengan rawatan praoperasi. Mereka telah diberhentikan dalam tempoh 24 jam dan kembali bekerja dalam tempoh 15 hari. Tiada kehelan, kelonggaran, atau kecacatan sakral selepas pemindahan, dan kadar gabungan 12 bulan ialah 88%. Marotta et al. menjalankan kajian klinikal lanjut, dan hasilnya memberangsangkan. AxiaLIF adalah kaedah yang selamat dan berkesan. AxiaLIF memerlukan teknologi khusus dan pengetahuan anatomi tentang pendekatan yang tidak konvensional, dan doktor tidak boleh mencapai saluran tulang belakang atau melakukan diskektomi secara langsung di bawah penglihatan langsung, yang merupakan cabaran bagi pakar bedah.

4) Pembedahan gabungan antara badan lumbar lateral

Gabungan antara badan lumbar adalah teknik yang sangat biasa yang mempunyai tiga kelebihan: (1) mengeluarkan tisu cakera intervertebral sebagai sumber kesakitan; (2) Kadar gabungan yang sangat tinggi; (3) Mengembalikan ketinggian ruang intervertebral lumbar dan lordosis lumbar. Gabungan antara badan lumbar termasuk gabungan interbody anterior, gabungan interbody posterior, gabungan foramen intervertebral atau gabungan interbody sisi endoskopik melalui pendekatan extraperitoneal. Terdapat laporan literatur mengenai gabungan antara badan sisi retroperitoneal invasif minimum melalui laluan otot lumbar. Teknik ini dilakukan melalui retroperitoneum otot utama lumbar di bawah pemantauan neurofisiologi dan bimbingan fluoroskopi, yang dikenali sebagai pembedahan gabungan lumbar invasif minimum DLIF atau XLIF.、

Disebabkan fakta bahawa plexus lumbar terletak di bahagian belakang otot psoas major, pembedahan terhad 1/3 anterior ke 1/2 anterior otot psoas major boleh mengurangkan risiko kerosakan saraf. Di samping itu, penggunaan pemantauan elektromiografi intraoperatif juga boleh mengurangkan risiko kerosakan saraf. Apabila berurusan dengan ruang intervertebral lumbar dan implan peranti gabungan intervertebral, adalah penting untuk mengelak daripada merosakkan plat hujung tulang dan menentukan arah peranti gabungan melalui fluoroskopi anteroposterior dan sisi. Gabungan intervertebral boleh mencapai penyahmampatan tidak langsung foramen intervertebral dengan memulihkan ketinggian foramen saraf dan penjajaran kehelan tulang belakang. Tentukan sama ada gabungan posterior dan penyahmampatan masih perlu berdasarkan keadaan setiap individu. Knight et al. melaporkan komplikasi awal dalam 43 pesakit wanita dan 15 pesakit lelaki yang menjalani pembedahan gabungan antara badan lumbar sisi invasif minimum: 6 kes mengalami sakit paha anterior deria selepas pembedahan, dan 2 kes mengalami kecederaan akar saraf L4 lumbar.、

Ozgur et al. melaporkan 13 kes pembedahan gabungan lumbar sisi tunggal atau berbilang segmen. Semua pesakit mengalami kelegaan yang ketara dalam kesakitan selepas pembedahan, skor fungsi yang lebih baik, dan tiada komplikasi. Anand et al. melaporkan 12 kes gabungan lateral dan L5/S1 sacral interbody serentak. Secara purata, 3.6 segmen telah disatukan, dan sudut Cobb telah diperbetulkan daripada 18.9 ° sebelum operasi kepada 6.2 ° selepas operasi. Pimenta et al. merawat 39 pesakit dengan teknologi gabungan sisi, dengan peringkat gabungan purata 2. Sudut kelengkungan sisi bertambah baik daripada purata 18 ° sebelum pembedahan kepada purata 8 ° selepas pembedahan, dan sudut lordosis lumbar meningkat daripada purata 34 ° sebelum pembedahan kepada purata 41 ° selepas pembedahan. Semua kes boleh berjalan di atas tanah dan menjalani diet biasa pada hari pembedahan. Purata kehilangan darah adalah kurang daripada 100ml, purata masa pembedahan adalah 200 minit, dan purata penginapan hospital ialah 2.2 hari. Skor kesakitan dan skor fungsi kedua-duanya bertambah baik selepas pembedahan. Wright et al. melaporkan 145 pesakit dari pelbagai institusi penyelidikan yang menjalani pembedahan gabungan antara badan lumbar sisi untuk penyakit degeneratif lumbar. Segmen bercantum berjulat dari 1 hingga 4 (72% ialah segmen tunggal, 22% ialah dua segmen, 5% ialah tiga segmen dan 1% ialah empat segmen). Sokongan intervertebral (86% bahan PEEK, 8% allograf, dan 6% sangkar gabungan intervertebral) digunakan dalam kombinasi dengan protein morfogenetik tulang (52%), matriks tulang demineral (39%), dan tulang autologous (9%). 20% daripada pembedahan menggunakan gabungan intervertebral sahaja, 23% menggunakan sistem rod skru sisi untuk penetapan berbantu, dan 58% menggunakan sistem skru pedikel perkutaneus posterior untuk penetapan berbantu. Purata masa pembedahan ialah 74 minit dan purata kehilangan darah ialah 88ml. Dua kes mengalami kerosakan sementara pada saraf femoral reproduktif, dan lima kes mengalami pengurangan sementara dalam kekuatan fleksi pinggul. Kebanyakan pesakit berjalan di atas tanah pada hari selepas pembedahan dan dilepaskan pada hari pertama selepas pembedahan.

Dari segi teknik pembetulan invasif minimum untuk scoliosis degeneratif lumbar warga tua, Akbarnia et al. melaporkan 13 pesakit yang menjalani rawatan gabungan lateral berbilang segmen untuk scoliosis lumbar lebih daripada 30 °. Tiga segmen telah digabungkan secara purata, dan semua kes menjalani gabungan dan penetapan posterior secara serentak. Selepas purata susulan selama 9 bulan, kedua-dua lumbar scoliosis dan lordosis menunjukkan peningkatan yang ketara. Satu kes memerlukan pembedahan semakan kerana anjakan implan intervertebral, manakala kes lain mengalami hernia insisional di tapak hirisan gabungan sisi. Dalam tempoh 6 bulan selepas pembedahan, semua kes mengalami kehilangan sepenuhnya kelemahan pada otot lumbar atau kebas pada paha. Berbanding dengan sebelum pembedahan, skor VAS pasca operasi jangka pendek, skor SRS-22, dan skor ODI semuanya bertambah baik. Anand et al. memperoleh keputusan yang sama dalam kajian mereka terhadap 12 pesakit, dengan segmen gabungan antara 2 hingga 8 (purata 3.64) dan purata isipadu pendarahan 163.89ml semasa pendekatan anterior dan 93.33ml semasa penetapan skru pedikel perkutaneus posterior. Purata masa pembedahan untuk pembedahan anterior ialah 4.01 jam, dan purata masa untuk pembedahan posterior ialah 3.99 jam. Sudut Cobb bertambah baik daripada sudut praoperasi purata 18.93 ° kepada sudut purata pasca operasi 6.19 °.

Penggunaan ringkas sangkar gabungan intervertebral untuk gabungan anterior meningkatkan kejadian pembentukan sendi palsu disebabkan oleh kestabilan segmen gabungan awal yang tidak mencukupi. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, penetapan bantuan pendekatan posterior telah digunakan untuk meningkatkan kadar gabungan intervertebral. Penetapan skru pedikel perkutaneus posterior (Sextant) ialah kaedah yang berkesan, yang mempunyai kelebihan untuk mengelakkan kerosakan otot semasa pembedahan posterior, mengurangkan kehilangan darah intraoperatif, pemulihan pasca operasi yang cepat, dan meningkatkan kadar gabungan. Walau bagaimanapun, operasi adalah kompleks. Penetapan skru facet perkutaneus (PFSF) ialah kaedah yang berkesan untuk membantu ALIF, dengan keperluan teknikal yang rendah dan kos yang rendah, serta cepat mendapat populariti. Kandziora et al. membandingkan ciri-ciri biomekanikal PFSF, penetapan skru facet translaminar, dan penetapan skru pedikel secara in vitro, dan mendapati bahawa kestabilan biomekanikal penetapan skru facet lumbar pada peringkat awal adalah serupa dengan penetapan skru translaminar, tetapi lebih teruk sedikit daripada pedikel. penetapan skru. Kang et al. melaporkan bahawa penetapan skru proses artikular translaminar perkutaneus (TFS) dilakukan di bawah navigasi CT, dan semua skru telah ditanam dengan tepat tanpa sebarang komplikasi. Keputusan susulan kajian retrospektif oleh Jang et al. pada PFSF+ALIF dan TFS+ALIF tidak menunjukkan perbezaan yang signifikan secara statistik dalam skor ODI dan Macnab, hasil pembedahan dan kadar gabungan. Walau bagaimanapun, yang pertama mempunyai risiko dan keselamatan pembedahan yang lebih tinggi. PFSF perkutaneus boleh menjadi tambahan yang berkesan untuk pembedahan penetapan skru pedikel posterior.