Problēmas un izaicinājumi, ar kuriem saskaras mugurkaula priekšējā endoskopiskā ķirurģija

Ķirurģiskās endoskopijas laikmets sākās 1970. gadu beigās, kad tika ieviesta televīzijas asistētās endoskopijas tehnoloģija. Strauji attīstoties minimāli invazīvām metodēm, piemēram, artroskopijai, laparoskopijai, torakoskopijai un diskoskopijai, tā tagad ir aizstājusi tradicionālo atvērto ķirurģiju daudzu slimību ķirurģiskajā ārstēšanā. Pateicoties mugurkaula unikālajai anatomiskajai uzbūvei un ķirurģiskajām prasībām, minimāli invazīvā mugurkaula priekšējā ķirurģija saskaras ar vairāk klīnisku problēmu, lielākām ķirurģiskām grūtībām un augstākajiem ķirurģiskajiem riskiem un komplikācijām, kas būtiski ierobežo un kavē endoskopiskās mugurkaula priekšējās daļas ķirurģijas attīstību un progresu.

Dekompresijas operācija ar endoskopisku palīdzību priekšējās dzemdes kakla atveres iegriezuma dekompresijas operācijās tika uzsākta 90. gados. Tās priekšrocības ir ne tikai minimāla ķirurģiska trauma, bet arī dzemdes kakla starpskriemeļu diska saglabāšana, tādējādi saglabājot tā motorisko funkciju. Šī operācija būtiski ietekmē mugurkaula kakla vienpusējo radikulāro simptomu ārstēšanu, taču šīs metodes galvenā komplikācija ir mugurkaula artērijas traumas mugurkaula āķa locītavas ārstēšanas laikā. Jho uzskata, ka kakla 6-7 starpskriemeļu telpa, āķa skriemeļa locītavas sānu aspekts un šķērsvirziena procesa foramen ir zonas, kas visvairāk pakļautas mugurkaula artēriju savainojumiem. Dzemdes kakla 6-7 starpskriemeļu telpa atrodas starp kakla 7 šķērsenisko procesu un garo kakla muskuļu. Lai izvairītos no mugurkaula artērijas ievainojumiem, Jho iesaka pārgriezt garo kakla muskuļu kakla 6 līmenī. Muskuļa fragments atkāpsies virzienā uz dzemdes kakla šķērsenisko procesu 7, tādējādi atsedzot mugurkaula artēriju zem garā kakla muskuļa; Lai izvairītos no mugurkaula artērijas savainojumiem āķa skriemeļa locītavā, slīpēšanas urbis nedrīkst iekļūt šķērsvirziena procesa caurumā. Slīpēšanas laikā pie āķa skriemeļa locītavas var saglabāt kaula garozas slāni, un pēc tam kaulu var noņemt ar lāpstiņu. Pēc priekšējās diskektomijas pacientiem ar vienpusēju nervu sakņu simptomiem dzemdes kakla nestabilitātes dēļ var rasties kontralaterālās saknes simptomi. Vienkārši veicot nervu sakņu dekompresiju, šiem pacientiem nevar efektīvi mazināt kakla sāpju simptomus. Starpskriemeļu saplūšana ir nepieciešama arī, lai saglabātu dzemdes kakla stabilitāti, taču minimāli invazīva endoskopiskā saplūšana un mugurkaula kakla priekšējās daļas fiksācija ir neatrisināts klīnisks izaicinājums.

Mūsdienu torakoskopijas tehnoloģija aizsākās 1990. gadu sākumā, un, nepārtraukti attīstoties, tā pakāpeniski ir pabeigusi tādas ārstēšanas metodes kā lobektomija, timektomija, perikarda un pleiras slimības. Šobrīd torakoskopiskā tehnoloģija tiek izmantota skriemeļu bojājuma biopsijas, abscesa drenāžas un mugurkaula bojājuma likvidēšanas, starpskriemeļu disku kodola pulposektomijas krūšu diska trūces ārstēšanai, priekšējās dekompresijas un iekšējās fiksācijas krūšu skriemeļu mugurkaula, kā arī asoliozes lūzumu ārstēšanā, un kifozes deformāciju fiksācija. Tā efektivitāte un drošība ir plaši atzīta. Tomēr, salīdzinot ar tradicionālo atvērto krūškurvja ķirurģiju, torakoskopiskā minimāli invazīvā mugurkaula priekšējā ķirurģija ne tikai rada tādu pašu ķirurģisko komplikāciju biežumu, bet arī ilgāku ķirurģisko laiku, lielākas ķirurģiskas grūtības un lielāku ķirurģisko risku. Dickman et al. veiktas 15 torakoskopiskās operācijas 14 pacientiem ar krūškurvja diska trūci, kā rezultātā 3 gadījumos konstatēta atelektāze, 2 gadījumos starpribu neiralģija, 1 gadījumā skrūvju atslābināšana, kas nepieciešama izņemšanai, 1 atlieku starpskriemeļu diska, kam nepieciešama sekundāra operācija, un 1 cerebrospinālā šķidruma noplūdes gadījums. un citas komplikācijas. McAfee et al. ziņoja, ka aktīvas asiņošanas biežums pēc torakoskopiskas minimāli invazīvas mugurkaula operācijas ir 2%, atelektāzes biežums ir 5%, starpribu neiralģijas biežums ir 6%, un ir arī nopietnas komplikācijas, piemēram, muguras smadzeņu nervu traumas, hilotorakss, starpsienas muskuļu traumas un citi orgānu bojājumi. L ü Guohua et al. ziņoja, ka torakoskopiskās priekšējās mugurkaula operācijas komplikācijas ir:; Azigotu vēnu traumas izraisītas asiņošanas dēļ pāreja uz atvērtu krūškurvja operāciju atbrīvošanai ir 2,6%, plaušu bojājums ir 5,2%, hilotorakss ir 2,6%, lokālā atelektāze ir 5,2%, eksudatīvs pleirīts ir 5,2%, krūškurvja drenāžas laiks> 36 stundas, drenāžas tilpums> 200 ml ir 10,5%, krūšu sienas atslēgas cauruma nejutīgums vai sāpes ir 2,6%. Ir skaidri norādīts, ka atklātas torakoskopiskās skoliozes operācijas sākumposmā komplikāciju biežums ir augstāks nekā tradicionālās operācijas gadījumā. Uzkrājoties prasmēm un pieredzei operācijā, ievērojami samazināsies komplikāciju biežums. Watanabe et al. analizēja 52 pacientus, kuriem tika veikta torakoskopiska un laparoskopiska mugurkaula operācija, ar augstu komplikāciju biežumu 42,3%. Augstā komplikāciju biežums un ķirurģiskie riski kavē torakoskopiskās priekšējās krūšu kurvja operācijas attīstību. Šī iemesla dēļ daudzi zinātnieki iesaka un pieņem torakoskopisku maza griezuma priekšējās krūšu kurvja ķirurģiju, kas ne tikai padara ķirurģisko operāciju salīdzinoši vienkāršu, bet arī ievērojami saīsina operācijas laiku.

Astoņdesmito gadu beigās pirmā laparoskopiskā holecistektomija, ko veica DuBois et al. Francijā radīja revolucionāru attīstību laparoskopiskajā tehnoloģijā. Pašlaik laparoskopiskā mugurkaula priekšējā ķirurģija galvenokārt tiek izmantota apakšējo jostas starpskriemeļu disku noņemšanai un starpskriemeļu saplūšanas operācijām (ALIF). Lai gan laparoskopiskā ALIF var efektīvi samazināt audu bojājumus, vēdera ALIF operācijai ir nepieciešams izveidot pneimoperitoneumu, kas var izraisīt ventilācijas grūtības un gaisa emboliju, piepūšot un pielāgojot vēdera stāvokli laparoskopiskās operācijas laikā, kā rezultātā galva ir zema un pēdas ir augstas. Turklāt priekšējās jostas daļas starpķermeņu saplūšanas operācijas komplikācijas ir ārēja vēdera trūce, vēdera orgānu traumas, lielo asinsvadu bojājumi, arteriāla un venoza embolija, jatrogēns mugurkaula nerva bojājums, retrogrāda ejakulācija un instrumenta plīsums. Retrogrādas ejakulācijas problēma pēc jostas saplūšanas operācijas arvien vairāk piesaista cilvēku uzmanību. Tas ir saistīts ar nervu pinuma ievainojumu, kas operācijas laikā inervē vēdera lejasdaļu, kas atrodas mugurkaula jostas daļas priekšā. Regan et al. ziņoja, ka retrogrādas ejakulācijas biežums 215 laparoskopiskās apakšējās jostas daļas starpķermeņu BAK saplūšanas gadījumos bija 5,1%. Saskaņā ar ASV FDA ziņojumu, kurā novērtēta LT-CAGE izmantošana laparoskopiskā starpķermeņu saplūšanā, līdz 16,2% vīriešu ķirurģisko pacientu piedzīvo retrogrādu ejakulāciju, un šo komplikāciju biežums ir ievērojami lielāks, salīdzinot ar tradicionālo atklāto operāciju. Ņūtons u.c. uzskata, ka komplikāciju biežums torakoskopiskajā mugurkaula priekšējā ķirurģijā ir līdzīgs tradicionālajai atvērtai krūškurvja ķirurģijai, taču torakoskopiskās operācijas pēcoperācijas drenāžas apjoms ir ievērojami lielāks nekā atklātās krūškurvja operācijas gadījumā. Ņemot vērā laparoskopiskās jostas starpķermeņu saplūšanas operācijas lielās operācijas grūtības un risku, kā arī lielo ķirurģisko komplikāciju biežumu, laparoskopiska neliela griezuma priekšējās pieejas operācija ne tikai rada minimālu traumu un ir viegli operējama, bet arī īss operācijas laiks un zems komplikāciju biežums. Tas ir minimāli invazīvās priekšējās jostas ķirurģijas attīstības virziens nākotnē.

Lai gan bioloģijas sasniegumi var uzlabot saplūšanas efektivitāti, joprojām ir daži trūkumi, piemēram, ierobežota mobilitāte un palielināts stress blakus segmentos. Šo iemeslu dēļ pašreizējā starpskriemeļu disku nomaiņa ir visvairāk iepriecinošs progress. Lai gan mākslīgo starpskriemeļu disku projektēšana, kas ir pilnīgi līdzvērtīga dažādu dabisko starpskriemeļu disku īpašībām, ir ļoti sarežģīta, tā patiešām ir labvēlīga cilvēka ķermenim. Tas var samazināt infekcijas avotu, samazināt nestabilitāti, ko izraisa deģeneratīvi starpskriemeļu diski, atjaunot dabisko stresa dalīšanu un atjaunot mugurkaula kustības īpašības. Teorētiski mākslīgā diska nomaiņa var aizstāt saplūšanas operāciju, nodrošinot mugurkaula fizioloģisko kustību un aizkavējot blakus esošo segmentu deģenerāciju. Pirmā jostas diska nomaiņa tika veikta 1996. gadā, kas aizstāja sāpīgo diska trūci. Pašlaik ir pieejami dažāda veida mākslīgie starpskriemeļu diski. Tās materiāli ietver metāla vai elastīgās šķiedras. Nesen ir mākslīgs starpskriemeļu disks ar iekšējo polietilēna slāni un ārējo peptīdu slāni, kas pēc tam tiek pārklāts ar plazmu. Tomēr kodolsintēzes panākumu līmenis nav pilnībā apstiprināts. Turklāt literatūra liecina, ka gadījuma izvēle, mākslīgo starpskriemeļu disku forma, izmērs un novietojums ir izšķiroši terapeitiskai efektivitātei. Iepriekšējie ziņojumi galvenokārt bija vērsti uz priekšējo atvērto operāciju starpskriemeļu disku nomaiņai, un pašreizējās endoskopiskās metodes var izmantot arī laparoskopiskai mākslīgo disku nomaiņai. Prodisc nesen ir izstrādājis otrās paaudzes starpskriemeļu disku protēzes, kas spēj izturēt visas jostas kustības robežas, izņemot aksiālo kustību. To izmērs ir nedaudz mazāks nekā parastie starpskriemeļu diski, taču tos var ievietot ar priekšējo laparoskopiju vai nelieliem iegriezumiem, izmantojot retroperitoneālo pieeju.

Nepārtraukti progresējot mūsdienu mugurkaula ķirurģijas tehnoloģijām un klīniskajā praksē pielietojot jaunus biomateriālus un instrumentus, arvien vairāk mugurkaula priekšējās daļas ķirurģijas tiek aizstātas ar posterior operācijām. Galvenās mugurkaula operācijas, kurām bija nepieciešama priekšējā un aizmugurējā pieeja, pakāpeniski tiek pabeigtas ar viena posma aizmugurējo operāciju. Sakarā ar sarežģīto anatomisko uzbūvi, ievērojamo ķirurģisko traumu un lielo ķirurģisko komplikāciju biežumu mugurkaula priekšējā pieejā, kā arī ar mugurkaula priekšējās daļas endoskopisko operāciju saistītajiem ķirurģiskajiem ierobežojumiem un riskiem, pēdējos gados mugurkaula priekšējās daļas endoskopiskā ķirurģija pakāpeniski aizstāta ar minimāli invazīvu priekšējo vai sānu priekšējo, aizmugurējo un sānu mugurkaula mugurkaula operāciju ar endoskopijas palīdzību. Nākotnē mugurkaula priekšējās daļas ķirurģija ar laparoskopiju biežāk tiks izmantota kombinētajai mugurkaula priekšējā un aizmugurējā ķirurģijai ar laparoskopijas palīdzību. Tas ne tikai izmanto minimāli invazīvās endoskopiskās ķirurģiskās pieejas īpašības, bet arī novērš sarežģītās vēdera dobuma operācijas trūkumus, ilgu ķirurģisko laiku un augstu komplikāciju biežumu. Attīstoties un digitalizējot trīsdimensiju laparoskopiskās tehnoloģijas, izveidojot viedo un hibrīda operāciju zāles, nākotnē būs lielāka attīstība minimāli invazīvās mugurkaula ķirurģijas tehnoloģijā.