최소 침습적 요추 감압 및 융합 수술

1) 최소침습 요추반척추절제술

최소 침습적 요추 감압술의 중요한 원리 중 하나는 극돌기에 있는 다열근의 힘줄 삽입점을 보존하는 것입니다. 전통적인 추궁전절제술에서는 극돌기를 제거하고 다열근을 양쪽으로 잡아당깁니다. 상처를 닫을 때 다열근의 시작점은 극돌기에 복구될 수 없습니다. 그러나 반 추궁절제술을 사용하면 작업 채널을 통해 한쪽 측면에서 완전한 척추관 감압이 수행될 수 있습니다. 작업 채널을 뒤쪽으로 기울이면 극돌기의 하부와 반대측 척추판이 드러납니다. 경막낭을 가볍게 눌러 황색인대와 반대쪽 상부 관절 돌기를 제거하면 양측 감압을 위한 고전적인 일측 접근 방식이 완성됩니다. 상부 요추의 해부학적 구조는 하부 요추의 해부학적 구조와 다릅니다. L3 이상 수준에서는 극돌기와 관절돌기 사이의 척추판이 매우 좁습니다. 단측 접근법을 사용하는 경우, 동측 함요의 감압을 위해 동측 상부 관절 돌기를 더 많이 절제해야 합니다. 또 다른 옵션은 왼쪽 반척추절제술을 통해 오른쪽 측면 오목부의 감압을 포함하고 그 반대의 경우도 포함하는 양측 접근 기술을 사용하는 것입니다. 한 연구에서는 이 양측 접근법 기술을 사용하여 환자 4명으로 구성된 7개 부분을 감압했으며, 부분당 총 평균 수술 시간은 32분, 평균 혈액 손실량은 75ml, 수술 후 평균 입원 기간은 1.2일이었습니다. 수술 전 신경성 파행 환자는 모두 합병증 없이 사라졌다.

여러 연구에서 최소 침습적 후방 요추 감압술의 안전성과 효과를 평가했습니다. 최소 침습 척추 수술의 학습 곡선이 주목을 받고 있으며 일부 연구의 초기 단계에서는 합병증 발생률이 상대적으로 높습니다. Ikuta는 요추 척추관 협착증을 치료하기 위해 양측성 요추 감압을 위한 단측 접근법을 사용한 경험을 보고했으며, 환자 44명 중 38명이 우수한 단기 효능을 보였습니다. JOA 득점지수는 평균 72% 향상됐다. 수술 후 합병증도 적고, 개복수술에 비해 수술 중 출혈량도 현저히 적습니다. 수술 후 진통제의 필요성이 현저히 줄어들고, 입원기간도 대폭 단축됩니다. 합병증 발생률은 경막 파열 4예, 수술적 접근측 하부 관절돌기 골절 3예, 수술 후 재수술이 필요한 말총 증후군 1예, 재수술이 필요한 경막외 혈종 1예 등 합병증 발생률이 25%이다.

Yagi의 전향적 연구에서 요추 척추관 협착증 환자 41명을 무작위로 두 그룹으로 나누어 한 그룹(20예)은 최소 침습 내시경 감압술을 시행했고, 다른 그룹(21예)은 전통적인 추궁절제술 감압술을 시행했습니다. 최대 18개월. 기존 추궁절제술 감압수술군에 비해 최소침습 수술 감압술군은 평균 입원 기간이 짧고 혈액 손실이 적으며 혈중 근육 동종효소 수치인 크레아틴 키나아제 수치가 낮고 수술 1년 후 허리 통증에 대한 VAS 점수가 낮으며, 더 빠른 회복. 이 그룹의 환자 중 90%는 만족스러운 신경학적 감압과 증상 완화를 달성했습니다. 수술 후 척추 불안정성은 발생하지 않았습니다. Castro는 18mm 작업 튜브를 사용하여 요추 협착증 환자 55명에게 내시경 척추관 감압 수술을 시행했습니다. 평균 4년간의 추적관찰을 통해 72%의 환자가 우수 또는 우수한 결과를 얻었으며, 68%의 환자가 주관적 만족도가 우수하다고 평가하였다. ODI 점수는 평균적으로 감소하였고, 다리 통증에 대한 VAS 점수 지수는 평균 6.02 감소하였다.

Asgarzadie와 Khoo는 최소 침습적 요추 감압술로 치료된 요추 척추관 협착증 사례 48건을 보고했습니다. 이 중 28명은 단일 구간 감압술을 받았고, 나머지 20명은 2단계 감압술을 받았다. 전통적인 개방형 추궁절제술을 받은 대조군과 비교하여, 최소 침습 그룹은 평균 수술 중 출혈이 더 낮았고(25 vs 193ml), 입원 기간도 더 짧았습니다(36 vs 94시간). 48명의 환자 중 32명이 수술 후 4년 동안 추적 관찰되었습니다. 수술 후 6개월간 모든 환자의 보행 내성이 호전되었으며, 환자의 80%가 수술 후 평균 38개월까지 이를 유지하였다. 추적 기간 동안 ODI 점수와 SF-36 점수의 개선은 지속적으로 유지되었다. 이 그룹의 경우 신경 손상으로 인한 합병증은 발생하지 않았습니다. 퇴행성 요추전방전위증의 경우 유합을 하지 않는 최소침습 요추감압술도 효과적인 방법이다. Pao는 Ⅰ° 요추전방전위증이 동반된 요추관협착증 13예에 대해서만 최소침습 요추감압술을 시행했습니다. 수술 후 모든 증례에서 양호한 임상적 결과를 보였으며 미끄러짐의 악화도 없었다. Sasai는 일측 및 양측 감압 기술을 사용하여 퇴행성 요추 전방 전위증 23건과 퇴행성 요추 척추관 협착증 25건을 치료했습니다. 2년간의 추적 관찰 결과 퇴행성 요추전방전위증군의 신경성 간헐파행 점수와 ODI 점수는 약간 나빴으나 전반적으로 두 군의 점수는 유사하였다. 퇴행성 요추전방전위증 23예 중 3명의 환자에서 수술 후 미끄러짐이 5% 이상 증가했습니다. Kleeman은 퇴행성 요추전방전위증을 동반한 요추 척추관 협착증 환자 15명(평균 미끄러짐 6.7mm)을 치료하기 위해 극돌기와 극간 인대를 보존하는 감압 기술을 적용했습니다. 평균 4년의 추적관찰 결과 2명의 환자에서 미끄러짐 및 증상의 악화가 나타났고, 12명의 환자에서는 양호 또는 우수한 임상 결과를 얻었다.

2) 경추요추체간유합술

경추요추체간융합술(TLIF)은 Blume과 Rojas에 의해 처음 제안되었고 Harms와 Jeszensky에 의해 추진되었습니다. 이 기술은 Cloward가 최초로 제안한 후방 요추체간 유합술(PLIF)에서 발전되었습니다. PLIF 수술은 요추 추간 공간을 노출시키기 위해 광범위한 척추 감압과 양측 신경근 견인이 필요한 반면, TLIF 수술은 추간공을 통해 한쪽에서 요추 추간 공간을 노출시킵니다. 따라서 양측 완성이 필요한 PLIF 수술에 비해 TLIF 수술은 신경 구조에 대한 견인력이 덜 필요합니다. TLIF 수술의 또 다른 주요 장점은 별도의 후방 절개를 통해 후방 요추 감압술과 전방 추간 유합술을 동시에 시행할 수 있다는 점입니다.

Penget al. 최소 침습 TLIF 수술과 기존의 개방형 TLIF 수술의 임상 및 영상 결과를 비교했습니다. 2년 추적 조사 결과는 유사했지만, 최소 침습 그룹은 초기에 수술 후 통증이 적고 회복이 빨랐으며 입원 기간이 짧고 합병증도 낮았습니다. Dhallet al. 최소 침습적 TLIF 수술을 받은 환자 21명과 전통적인 개방형 TLIF 수술을 받은 환자 21명을 후향적으로 비교했습니다. 2년간의 추적 관찰 결과, 두 그룹 간의 임상 결과에는 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 그러나 개방군에서는 출혈량이 유의하게 증가하고 입원기간도 길어지는 것으로 나타났다. Selznicket al. 교정 사례에 대한 최소 침습적 TLIF 수술은 기술적으로 가능하며 보고된 출혈량 및 신경학적 합병증의 증가를 증가시키지 않는다고 믿습니다. 그러나 재치환술의 경우 경막 파열의 발생률이 상대적으로 높기 때문에 재치환술에 대한 최소 침습 TLIF 수술은 어렵고 경험이 풍부한 최소 침습 외과의사에 의해 수행되어야 합니다.

Kasis 등의 전향적 연구. 노출이 제한된 최소 침습적 PLIF 수술이 기존 개복 수술에 비해 더 나은 임상 결과와 더 짧은 입원 기간을 달성할 수 있다는 사실을 발견했습니다. 그는 다음 5가지 사항을 믿습니다: (1) 척추의 후방 구조 보존; (2) 횡단 과정에서 바깥쪽으로 벗겨지는 것을 피하십시오. (3) 양측 관절 돌기 및 관절의 완전한 절제; (4) 신경학적 손상의 합병증이 적습니다. (5) 자가 장골 이식술의 사용을 지양하는 것은 임상 결과의 개선과 밀접한 관련이 있다.

후방 내시경 디스크 치환술은 가까운 시일 내에 부분 유합 수술을 효과적으로 대체할 수 있을 것으로 기대됩니다. 현재 시판되고 있는 추간판 치환술은 전치환형으로 설계되었으나 크기가 크기 때문에 후방 내시경 수술로는 삽입이 불가능하다. Rayet al. 추간판 높이를 유지하기 위해 쿠션 역할을 하는 속질핵 보형물을 개발했습니다. 현재, 상업용 수핵 임플란트가 이용 가능합니다. Raymediaet al. 1996년 독일에서 속질핵 임플란트에 대한 임상 연구를 수행했고, 1998년 미국에서 또 다른 연구를 수행했습니다. Raymedia et al. 1999년에 101명의 환자가 수핵 이식을 받았다고 보고했습니다. 비록 Raymedia et al. 101명의 환자 중 17명이 임플란트 이탈이나 변위를 경험했다고 보고했지만, 대다수의 환자는 여전히 상당한 통증 완화를 달성했습니다. 속질핵 임플란트의 돌출 또는 변위를 최소화하고 최소 침습 추간판 교체 기술 개발을 촉진하기 위해 Advanced Biosurfaces(회사)는 폴리머, 수송 풍선, 풍선 카테터 및 폴리머 주입 건을 사용하는 일련의 기술을 개발했습니다. 이 폴리머는 폴리우레탄으로 현장에서 중합이 가능하며 산업용 중합 의료용 제품에 비해 기계적 성질이 강합니다. 풍선은 탄성 소재로 구성되어 있어 충전재에 폴리머를 주입하면 크게 팽창할 수 있지만 풍선은 여전히 ​​매우 강합니다. 의사는 압력을 조절하여 척추간 공간으로 확산시킬 수 있습니다. 이 회사는 무릎 관절 수술에서 폴리머의 생체 적합성을 확인하기 위해 광범위한 생체 내 및 시험관 내 실험을 수행했습니다. 이러한 연구는 침출 가능한 단량체 성분이 거의 없음을 시사합니다. 사체 추간판 모델의 생체역학적 연구에서 이 물질이 추간판의 정상적인 높이와 생체역학적 특성을 유지할 수 있다는 것이 제안되었습니다. 현재 추간판 수핵 임플란트는 후방 개방 접근법이나 전방 복강경 접근법을 통해 삽입할 수 있습니다. Ordwayet al. 내시경 밑에 삽입할 수 있는 '하이드로겔 디스크 수핵'이라는 디스크 교체 시설도 개발했다. 최근 SaluMedica 등은 강력하고 탄력 있는 하이드로겔인 Salubria라고 불리는 일종의 추간판 보형물을 개발했습니다. 최근 보고서에 따르면 신경 손상 및 요통과 관련된 추간판 탈출증을 줄일 수 있습니다. 살루브리아 탄성 디스크 치환술은 생체역학적 특성과 자연스러운 요추 운동 기능에 더 잘 부합하는 척추용 보철물을 제공함으로써 현재의 융합 수술에 큰 발전을 가져올 것으로 추정됩니다.

3) 최소 침습적 전방 천골 접근 축 추간 융합 수술

생체 역학적 관점에서 척추체의 세로 압축을 수행하는 동안 척추 굴곡 축 근처에 융합 기구를 배치하는 것이 가능합니다. 그러나 사용 가능한 도구 및 이식편이 부족하여 개발이 제한적입니다. 최근 일련의 사체 및 임상 연구에 따르면 후방 근육, 인대 및 척추의 손상 없이 척추의 전방, 후방 및 측면 구조가 노출되는 것을 방지하기 위해 전방 천골 공간에서 요천추 부위까지의 경피 접근이 달성되었습니다. 후방 척추 구성 요소, 복강으로의 진입 또는 혈관 및 내부 장기의 견인이 필요하지 않습니다. 복엽 X선 형광 투시 기술을 적용하면 수술 중 합병증을 줄일 수 있는 신뢰성이 보장됩니다.

Cragget al. L5/S1 추간 유합술을 위한 경피적 전방 천골 접근법(AxiaLIF)이 최초로 보고됨: ① 미골 절개 부위 옆에 약 4mm 정도의 작은 절개를 하고, X선 투시 탐색 아래에 가이드 바늘을 삽입한 후 천골 전면을 따라 상승합니다. 천골 1번 척추체에 도달하여 작업 채널을 설정합니다. ② L5/S1 추간판을 제거하고 연골 종판을 긁어낸 후 추간 공간에 뼈를 이식합니다. ③ 특별히 고안된 3D 티타늄 합금 장치를 사용하여 추간판 높이를 이식하고 복원하여 신경근 구멍의 자동 감압을 달성합니다. ④ 후방 경피적 고정 : L5-S1의 즉각적인 360° 고정을 제공합니다. 임상 추적 결과, AxiaLIF로 치료한 L5 미끄러짐 및 L5/S1 추간판성 하부 요통 환자는 수술 전 치료에 비해 VAS 및 ODI 점수가 유의하게 개선된 것으로 나타났습니다. 이들은 24시간 이내에 퇴원했고 15일 이내에 직장에 복귀했습니다. 이식 후 탈구, 해리, 천골 변형은 없었고, 12개월 유합률은 88%였다. Marottaet al. 추가 임상 연구를 수행했으며 그 결과는 고무적이었습니다. AxiaLIF는 안전하고 효과적인 방법입니다. AxiaLIF는 비전통적인 접근 방식에 대한 전문 기술과 해부학적 지식이 필요하며, 의사는 척추관에 도달하거나 직접적인 시력 하에서 직접 추간판 절제술을 수행할 수 없으며 이는 외과의사에게 어려운 일입니다.

4) 측면 요추체간 유합술

요추 체간 융합은 세 가지 장점을 갖는 매우 일반적인 기술입니다. (1) 통증의 원인인 추간판 조직을 제거합니다. (2) 매우 높은 융합 속도; (3) 요추 추간 공간과 요추 전만의 높이를 회복시킵니다. 요추 체간 유합에는 전방 체간 유합, 후방 체간 유합, 추간공 유합 또는 복강외 접근을 통한 내시경 측면 체간 유합이 포함됩니다. 요추 근육 경로를 통한 최소 침습적 후복막 측면 체간 융합에 대한 문헌 보고가 있었습니다. 이 기술은 DLIF 또는 XLIF 최소 침습 요추 유합 수술로 알려진 신경생리학적 모니터링 및 형광투시 지도 하에 요추 주요 근육 후복막을 통해 수행됩니다.、

요추 신경얼기는 대요근의 후방 절반에 위치하므로, 대요근의 전방 1/3~전방 1/2 부위를 제한적으로 박리하면 신경 손상 위험을 줄일 수 있습니다. 또한, 수술 중 근전도 모니터링을 사용하면 신경 손상 위험을 줄일 수도 있습니다. 요추 추간 공간을 다루고 추간 유합 장치를 이식할 때 뼈 종판의 손상을 방지하고 전후방 및 측면 투시를 통해 유합 장치의 방향을 결정하는 것이 중요합니다. 추간 유합술은 신경공의 높이와 척추 탈구의 정렬을 회복시켜 추간공의 간접적 감압을 달성할 수 있습니다. 각 개인의 상태에 따라 후방 유합술과 감압술이 여전히 필요한지 여부를 결정합니다. Knightet al. 최소 침습 측면 요추 체간 유합 수술을 받은 43명의 여성 환자와 15명의 남성 환자에서 초기 합병증이 보고되었습니다. 6명은 수술 후 감각 전방 허벅지 통증을 경험했고, 2명은 요추 L4 신경근 손상을 경험했습니다.、

Ozguret al. 단일 또는 다분할 측면 요추체간 유합술을 시행한 13예를 보고했습니다. 모든 환자는 수술 후 통증이 크게 완화되고 기능 점수가 향상되었으며 합병증이 발생하지 않았습니다. Anandet al. 측면 및 L5/S1 천골 체간 융합이 동시에 발생한 12예를 보고했습니다. 평균 3.6분절이 유합되었으며, Cobb 각도는 수술 전 18.9°에서 수술 후 6.2°로 교정되었다. Pimentaet al. 측면 유합술로 39명의 환자를 치료하였으며, 평균 유합 단계는 2단계이다. 측면 곡률 각도는 수술 전 평균 18°에서 수술 후 평균 8°로 호전되었으며, 요추 전만 각도는 평균 34°에서 증가하였다. 수술 전 평균 41 ° 수술 후. 모든 경우는 수술 당일 땅바닥에서 걸을 수 있고 규칙적인 식사를 할 수 있습니다. 평균 출혈량이 100ml 미만이고, 평균 수술 시간은 200분, 평균 입원 기간은 2.2일이다. 통증 점수와 기능 점수 모두 수술 후 개선되었습니다. Wrightet al. 요추 퇴행성 질환으로 외측 요추체간 유합술을 받은 여러 연구 기관의 환자 145명을 보고했습니다. 융합된 세그먼트의 범위는 1부터 4까지입니다(72%는 단일 세그먼트, 22%는 2개 세그먼트, 5%는 3개 세그먼트, 1%는 4개 세그먼트). 추간 지지체(PEEK 재료 86%, 동종 이식편 8%, 추간 융합 케이지 6%)는 각각 골 형태 형성 단백질(52%), 탈회 골 기질(39%) 및 자가 골(9%)과 함께 사용되었습니다. 수술의 20%는 추간 유합만을 사용하고, 23%는 보조 고정을 위해 측면 나사 막대 시스템을 사용하고, 58%는 보조 고정을 위해 후방 경피 척추경 나사 시스템을 사용합니다. 평균 수술시간은 74분, 평균 출혈량은 88ml입니다. 2예에서는 생식 대퇴 신경의 일시적인 손상이 있었고, 5예에서는 고관절 굴곡 근력이 일시적으로 감소했습니다. 대부분의 환자는 수술 다음날부터 보행을 하고 수술 후 첫날 퇴원합니다.

노인 요추 퇴행성 척추 측만증에 대한 최소 침습적 교정 기법에 대해서는 Akbarnia et al. 30° 이상의 요추 측만증으로 다분할 측면 유합 치료를 받은 환자 13명을 보고했습니다. 평균적으로 3개의 분절이 유합되었고, 모든 예에서 후방 유합과 고정이 동시에 시행되었다. 평균 9개월의 추적 관찰 결과, 요추 측만증과 전만증 모두 상당한 호전을 보였습니다. 1예에서는 추간 임플란트의 위치 이동으로 인해 재수술이 필요했고, 다른 1예에서는 측면 유합 절개 부위에 절개 탈장이 발생했습니다. 수술 후 6개월 이내에 모든 증례에서 요추 근육 약화나 대퇴부 저림이 완전히 사라졌습니다. 수술 전과 비교하여 수술 후 단기 VAS 점수, SRS-22 점수, ODI 점수가 모두 향상되었습니다. Anandet al. 12명의 환자를 대상으로 한 연구에서도 유사한 결과를 얻었는데, 융합 분절의 범위는 2~8개(평균 3.64)였으며 전방 접근 시 평균 출혈량은 163.89ml, 후방 경피적 척추경 나사 고정 시 93.33ml였습니다. 전방수술의 평균 수술시간은 4.01시간, 후방수술의 평균 수술시간은 3.99시간이다. Cobb 각도는 수술 전 평균 18.93°에서 수술 후 평균 6.19°로 호전되었다.

전방 유합을 위해 단순히 추간 유합 케이지를 사용하는 경우 초기 유합 분절의 안정성이 부족하여 잘못된 관절 형성의 발생률이 높아집니다. 최근에는 추간 유합 속도를 향상시키기 위해 후방 접근 보조 고정이 사용되었습니다. 후방 경피 척추경 나사 고정술(Sextant)은 효과적인 방법으로 후방 수술 시 근육 손상을 방지하고, 수술 중 혈액 손실을 줄이고, 수술 후 회복이 빠르며, 유합률을 향상시키는 장점이 있습니다. 그러나 작업이 복잡합니다. 경피적 후관절 나사 고정(PFSF)은 ALIF를 보조하는 효과적인 방법으로 기술 요구 사항이 낮고 비용이 저렴하며 빠르게 인기를 얻었습니다. Kandzioraet al. PFSF, 경층면 나사못 고정, 척추경 나사못 고정술의 생체역학적 특성을 in vitro에서 비교한 결과, 초기 단계의 요추 후면 나사 고정술의 생체역학적 안정성은 경층류 나사못 고정술과 유사하지만 척추경 나사못 고정보다 약간 나쁜 것으로 나타났습니다. 나사 고정. Kanget al. 경피적 경층관절돌기나사(TFS) 고정술을 CT 내비게이션 하에서 시행하였고, 모든 나사가 합병증 없이 정확하게 이식되었다고 보고하였다. Zhang et al.의 후향적 연구의 후속 결과. PFSF+ALIF와 TFS+ALIF에서는 ODI와 Macnab 점수, 수술 결과, 유합률에서 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았습니다. 그러나 전자는 수술 위험과 안전성이 더 높았습니다. 경피적 PFSF는 후방 척추경 나사못 고정 수술에 대한 효과적인 보충이 될 수 있습니다.