前方脊椎内視鏡手術が直面する問題と課題

外科内視鏡の時代は、1970 年代後半にテレビ支援内視鏡技術の導入により始まりました。 関節鏡検査、腹腔鏡検査、胸腔鏡検査、ディスコスコープ検査などの低侵襲技術の急速な発展により、現在では多くの疾患の外科的治療において従来の開腹手術がこの技術に取って代わられています。 脊椎の独特の解剖学的構造と外科的要件により、低侵襲性脊椎前方手術はより多くの臨床的問題、より大きな手術の難易度、そして最も高い手術リスクと合併症に直面しており、これが内視鏡的前方脊椎手術の開発と進歩を著しく制限し、妨げています。

内視鏡補助下前頚椎孔切開減圧手術は1990年代に始まりました。 その利点は、外科的外傷が最小限に抑えられるだけでなく、頸椎椎間板が温存され、それによって運動機能が維持されることです。 この手術は頚椎の片側性根症状の治療に大きな効果がありますが、この方法の主な合併症は椎骨フック関節の治療中の椎骨動脈の損傷です。 Jho 博士は、頸部 6 ～ 7 の椎間腔、鉤状椎骨関節の側面、および横突起孔が椎骨動脈損傷を引き起こしやすい領域であると考えています。 頸部6-7の椎間腔は、頸部7の横突起と長頸筋の間に位置します。 椎骨動脈の損傷を避けるために、Jho 氏は、頸椎 6 のレベルで長頸筋を切断することを提案しています。筋肉の断片は頸椎 7 の横突起に向かって後退し、その結果、長頸筋の下の椎骨動脈が露出します。 鉤状椎骨関節における椎骨動脈の損傷を避けるために、研削ドリルが横突起穴に入らないようにしてください。 鉤状椎骨関節の研削中に骨皮質の層を保持し、その後スパチュラで骨を除去できます。 片側の神経根症状のある患者の前椎間板切除術後、頸部の不安定性により対側の神経根症状が発生する可能性があります。 単に神経根減圧術を行うだけでは、これらの患者の首の痛みの症状を効果的に軽減することはできません。 頸椎の​​安定性を維持するには椎間板固定術も必要ですが、低侵襲の内視鏡による前頸椎の固定術は未解決の臨床課題です。

現代の胸腔鏡技術は 1990 年代初頭に始まり、継続的な開発により、肺葉切除術、胸腺切除術、心膜疾患、胸膜疾患などの治療を徐々に完成させてきました。 現在、胸腔鏡技術は、脊椎病変の生検、膿瘍ドレナージと脊椎病変の除去、胸部椎間板ヘルニアに対する椎間板髄核切除術、胸椎骨折の前方減圧と内固定、および側弯症や緩みの矯正の治療に応用されています。そして後弯変形の固定。 その有効性と安全性は広く認められています。 しかし、従来の開胸手術と比較して、胸腔鏡による低侵襲前脊椎手術は、手術合併症の発生率が同じであるだけでなく、手術時間が長く、手術の難易度が高く、手術のリスクも高くなります。 ディックマンら。 胸椎椎間板ヘルニア患者14名に胸腔鏡手術15件を実施し、その結果、無気肺3件、肋間神経痛2件、除去が必要なネジの緩み1件、再手術が必要な椎間板残存1件、脳脊髄液漏出1件が発生した。およびその他の合併症。 マカフィーら。 胸腔鏡下低侵襲脊柱手術後の活動性出血の発生率は2%、無気肺の発生率は5%、肋間神経痛の発生率は6%であり、脊髄神経損傷、乳び胸、中隔筋損傷、およびその他の臓器損傷。 呂国華ら。 胸腔鏡下前脊椎手術の合併症には以下が含まれると報告しました。 奇静脈損傷による出血のため、解放のための開胸手術への変換は2.6%、肺損傷は5.2%、乳び胸は2.6%、局所無気肺は5.2%、滲出性胸膜炎は5.2%、胸腔ドレナージ時間＞36時間、排液量 > 200ml は 10.5%、胸壁鍵穴のしびれまたは痛みは 2.6% です。 開胸胸腔鏡下側弯症手術の初期段階では、従来の手術よりも合併症の発生率が高いことが明確に指摘されています。 手術の熟練と経験を蓄積することで、合併症の発生率は大幅に減少します。 渡辺ら。 らは、合併症の発生率が42.3%と高かった、胸腔鏡および腹腔鏡による脊椎手術を受けた52人の患者を分析した。 合併症の発生率と手術のリスクが高いため、胸腔鏡下前胸部手術の発展が妨げられています。 このため、多くの学者は胸腔鏡補助小切開前胸部手術を推奨し、採用しています。この手術は、手術が比較的簡単であるだけでなく、手術時間を大幅に短縮します。

1980 年代後半、DuBois らによって最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われました。 フランスで腹腔鏡技術に革命的な発展をもたらしました。 現在、腹腔鏡下前脊椎手術は、主に下部腰椎椎間板の除去および椎間固定手術（ALIF）に使用されています。 腹腔鏡下 ALIF は組織損傷を効果的に軽減できますが、腹部 ALIF 手術では気腹を確立する必要があり、腹腔鏡手術中に腹部を膨らませて位置を調整するときに換気が困難になり、空気塞栓が発生し、頭が低くなり、足が高くなる可能性があります。 さらに、前方腰椎体間固定術の合併症には、外腹ヘルニア、腹部臓器損傷、太い血管の損傷、動静脈塞栓症、医原性脊髄神経損傷、逆行性射精、器具の破裂などがあります。 腰椎固定術後の逆行性射精の問題は、ますます人々の注目を集めています。 これは、手術中に腰椎下部の前に位置する下腹部を支配する神経叢が損傷されたためです。 リーガンら。 は、腹腔鏡下腰椎椎体間BAK固定術215例における逆行性射精の発生率は5.1%であったと報告した。 腹腔鏡下椎体間固定術における LT-CAGE の使用を評価した米国 FDA の報告書によると、男性外科患者の最大 16.2% が逆行性射精を経験しており、これらの合併症の発生率は従来の開腹手術に比べて著しく高いとのことです。 ニュートンら。 胸腔鏡下前脊椎手術における合併症の発生率は従来の開胸手術と同様であるが、胸腔鏡手術の術後の排液量は開胸手術よりも大幅に高いと著者らは考えています。 腹腔鏡下腰椎椎体間固定手術は手術の難易度が高くリスクがあり、また合併症の発生率が高いことを考慮すると、腹腔鏡下小切開前方アプローチ手術は外傷が最小限で手術が容易であるだけでなく、手術時間も短く、合併症の発生率が低い。 これは、低侵襲前腰椎手術の将来の開発の方向性です。

生物学の進歩により融合の有効性は高まる可能性がありますが、可動性の制限や隣接するセグメントの応力の増加など、いくつかの欠点がまだあります。 これらの理由から、現在の椎間板置換術は最も有望な進歩です。 天然の椎間板のさまざまな特性と完全に同等の人工椎間板を設計することは非常に困難ですが、それは確かに人体にとって有益です。 感染源を減らし、椎間板の変性によって引き起こされる不安定性を軽減し、自然なストレス共有を回復し、脊椎の運動特性を回復します。 理論的には、人工椎間板置換術は固定術に取って代わることができ、脊椎の生理的な動きを提供し、隣接する部分の変性を遅らせることができます。 最初の腰椎椎間板置換術は 1996 年に実施され、痛みを伴う椎間板ヘルニアが置き換えられました。 現在、さまざまな種類の人工椎間板が市販されています。 その材質には金属または弾性繊維が含まれます。 最近では、ポリエチレンの内層とペプチドの外層をプラズマでコーティングした人工椎間板が開発されました。 ただし、融合の成功率は完全には確認されていません。 さらに、文献では、症例の選択、人工椎間板の形状、サイズ、位置が治療効果にとって重要であることが示されています。 これまでの報告は主に椎間板置換の前方観血手術に焦点を当てており、現在の内視鏡技術は腹腔鏡下人工椎間板置換にも使用できます。 Prodisc は最近、軸方向の動きを除く腰椎の動きのすべての制限に耐えることができる第 2 世代の椎間板プロテーゼを開発しました。 それらは通常の椎間板よりもサイズがわずかに小さいですが、前部腹腔鏡検査または後腹膜アプローチによる小さな切開を通して挿入できます。

最新の脊椎手術技術が継続的に進歩し、新しい生体材料や器具が臨床現場で応用されることにより、前方脊椎手術が後方手術に置き換わるケースが増えています。 以前は前方アプローチと後方アプローチが必要だった大規模な脊椎手術は、徐々に 1 段階の後方手術で完了しつつあります。 複雑な解剖学的構造、重大な外科的外傷、および脊椎の前方アプローチにおける外科的合併症の発生率の高さ、ならびに内視鏡的前方脊椎手術に伴う固有の外科的制限およびリスクのため、近年、内視鏡的前方脊椎手術は、この手術は徐々に、内視鏡を利用した低侵襲性の前方、後方、後方脊椎手術に置き換えられてきました。 将来的には、腹腔鏡下での前部脊椎手術は、腹腔鏡下で補助された前部脊椎手術と後部脊椎手術を組み合わせた手術にさらに一般的に使用されるようになるでしょう。 これは、内視鏡手術アプローチの低侵襲性の特徴を活用するだけでなく、複雑な腹部手術、長い手術時間、高い合併症の発生率といった欠点も回避します。 三次元腹腔鏡技術の開発とデジタル化、インテリジェントでハイブリッドな手術室の確立により、将来、低侵襲脊椎手術技術はさらに発展するでしょう。