低侵襲の腰椎減圧術と固定術

1) 低侵襲腰椎片側椎間板切除術

低侵襲性腰椎減圧術の重要な原則の 1 つは、棘突起上の多裂筋の腱付着点を保存することです。 従来の椎弓全摘術では、棘突起が除去され、多裂筋が両側に引っ張られます。 傷を閉じる際、多裂筋の起始部を棘突起まで修復することはできません。 ただし、半椎弓切除術技術を使用すると、作業チャネルを介して片側で完全な脊柱管減圧を実行できます。 作業チャンネルを後方に傾けると、棘突起の下部と対側の椎骨板が現れます。 硬膜嚢をゆっくりと押し下げて黄色靱帯と対側の上関節突起を除去し、古典的な片側減圧アプローチを完了します。 上部腰椎の解剖学的構造は、下部腰椎の解剖学的構造とは異なります。 L3 以上のレベルでは、棘突起と関節突起の間の脊椎板が非常に狭くなります。 片側アプローチを使用する場合、同側の陥凹を減圧するために、同側の上部関節突起をさらに切除する必要があります。 もう 1 つのオプションは、両側性アプローチ技術を使用することです。これには、左片側椎弓切除術による右外側陥凹の減圧が含まれ、またその逆も行われます。 ある研究では、この両側アプローチ技術を使用して 4 人の患者の 7 部位を減圧し、部位ごとの合計平均手術時間は 32 分、平均失血量は 75ml、術後の平均在院日数は 1.2 日でした。 術前に神経因性跛行を患っていた患者は全員、合併症を起こすことなく消失した。

複数の研究により、低侵襲性腰椎後部減圧術の安全性と有効性が評価されています。 低侵襲脊椎手術の学習曲線は注目を集めており、一部の研究の初期段階では合併症発生率が比較的高い。 生田教授は、腰部脊柱管狭窄症を治療するために両側腰部脊椎減圧術の片側アプローチを使用した経験を報告し、患者44人中38人が良好な短期有効性を示したという。 JOA スコア指数は平均 72% 向上しました。 術後の合併症が少なく、開腹手術と比較して術中の出血量も大幅に減少します。 術後の鎮痛剤の必要性が大幅に軽減され、入院期間が大幅に短縮されます。 合併症率は25%で、その内訳は硬膜断裂が4例、外科的アプローチ側の下部関節突起骨折が3例、術後再手術を必要とする馬尾症候群が1例、再手術が必要な硬膜外血腫が1例である。

八木氏による前向き研究では、腰部脊柱管狭窄症の患者41人がランダムに2つのグループに分けられ、一方のグループ（20人）は低侵襲の内視鏡的減圧術を受け、もう一方のグループ（21人）は従来の椎弓切除術による減圧術を受け、平均フォローアップ率は以下の通りであった。 18か月まで。 従来の椎弓切除術減圧手術グループと比較して、低侵襲手術減圧手術グループは平均在院日数が短く、失血が少なく、血中のクレアチンキナーゼの筋アイソザイムレベルが低く、術後1年後の腰痛のVASスコアが低く、より早い回復。 このグループの患者の 90% は満足のいく神経学的減圧と症状の軽減を達成しました。 術後の脊椎不安定症の症例は発生しませんでした。 カストロ氏は、18mmの作業チューブを使用して、腰部脊柱管狭窄症の患者55人に対して内視鏡による脊柱管減圧手術を行った。 平均 4 年間の追跡調査を通じて、患者の 72% が優れたまたは優れた結果を達成し、患者の 68% が優れたという主観的満足度を示しました。 ODI スコアは平均で低下し、脚の痛みの VAS スコア指数は平均 6.02 低下しました。

Asgarzadie と Khoo は、低侵襲腰椎減圧術で治療された腰部脊柱管狭窄症の 48 例を報告しました。 このうち、28 人の患者は 1 段階の減圧術を受け、残りの 20 人は 2 段階の減圧術を受けました。 従来の開腹椎弓切除術を受けた対照群と比較して、低侵襲群では平均術中出血が少なく（25対193ml）、入院期間が短かった（36時間対94時間）。 48人の患者のうち32人が手術後4年間追跡調査された。 術後 6 か月後、すべての患者の歩行耐容性が改善し、80% の患者が術後平均 38 か月までそれを維持しました。 追跡期間中、ODI スコアと SF-36 スコアの改善は一貫して維持されました。 このグループの症例では、神経損傷による合併症は発生しませんでした。 変形性腰椎すべり症の場合、固定を行わない低侵襲の腰椎減圧術も効果的な方法です。 Paoは、Ⅰ°腰椎すべり症を合併した腰部脊柱管狭窄症の13例に対してのみ、低侵襲性の腰椎減圧術を行った。 術後のすべての症例は良好な臨床転帰を示し、滑りの悪化はありませんでした。 笹井医師は、片側および両側の減圧技術を用いて、変性性腰椎すべり症の23例と変性性腰部脊柱管狭窄症の25例を治療した。 2年間の追跡調査後、変形性腰椎すべり症グループの神経因性間欠性跛行スコアとODIスコアはわずかに悪かったものの、全体としては2つのグループのスコアは同等でした。 変性腰椎すべり症の 23 例のうち、3 人の患者は術後の滑りが 5% 以上増加しました。 クリーマン博士は、棘突起と棘間靱帯を温存する減圧技術を適用して、平均6.7mmの滑りを伴う変性性腰椎すべり症を合併した腰部脊柱管狭窄症の患者15人を治療した。 平均4年間の追跡調査の後、2人の患者がスリップと症状の悪化を経験し、12人の患者が良好または優れた臨床転帰を達成した。

2) 経椎間孔腰椎椎体間固定術

経椎間孔腰椎椎体間固定術 (TLIF) は、Blume と Rojas によって最初に提案され、Harms と Jeszensky によって推進されました。 この技術は、Cloward の最初の提案である後腰部椎体間固定術 (PLIF) から発展しました。 PLIF手術では、腰部椎間腔を露出させるために広範な脊椎減圧と両側神経根の牽引が必要ですが、TLIF手術では片側から椎間孔を通して腰椎間隙を露出させます。 したがって、両側性の完了を必要とするPLIF手術と比較して、TLIF手術は神経構造に対する牽引力が少なくて済みます。 TLIF 手術のもう 1 つの大きな利点は、別の後部切開により、後部腰椎減圧と前部椎間固定術を同時に行うことができることです。

ペンら。 低侵襲TLIF手術の臨床結果と画像結果を従来の開腹TLIF手術と比較しました。 2年間の追跡結果も同様でしたが、低侵襲群では当初、術後の痛みが少なく、回復が早く、入院期間が短く、合併症も少なかったです。 ダルら。 低侵襲TLIF手術を受けた21人の患者と従来の開腹TLIF手術を受けた21人の患者を遡及的に比較した。 2年間の追跡調査の後、2つのグループ間に臨床転帰に差がないことが判明した。 しかし、オープングループでは出血量が大幅に増加し、入院期間が延長されました。 セルズニックら。 再置換術に対する低侵襲TLIF手術は技術的に実現可能であり、報告されている出血量や神経学的合併症の増加を増加させるものではないと考えている。 ただし、再置換術における硬膜断裂の発生率は比較的高いため、再置換術に対する低侵襲TLIF手術は困難であり、経験豊富な低侵襲外科医が実施する必要があります。

Kasisらによる前向き研究。 は、露出を制限した低侵襲のPLIF手術が、従来の開腹手術と比較してより良い臨床転帰を達成し、入院期間を短縮できることを発見しました。 彼は次の 5 つの点を信じています。 (1) 脊椎の後方構造の保存。 (2) 横工程から外側への剥離は避けてください。 (3) 両側の関節突起および関節の完全切除。 (4) 神経損傷による合併症が少ない。 (5) 自家腸骨移植の使用を避けることは、臨床転帰の改善と密接に関連しています。

後部内視鏡的椎間板置換手術は、近い将来、部分的癒合手術を効果的に置き換えると期待されています。 現在利用可能な椎間板置換インプラントは完全置換用に設計されていますが、サイズが大きいため、後部内視鏡手術では挿入できません。 レイら。 椎間板の高さを維持するためのクッションのように機能する髄核プロテーゼを開発しました。 現在、髄核インプラントは市販されています。 レイメディアら。 Raymediaらは、1996年にドイツで髄核インプラントに関する臨床研究を実施し、続いて1998年に米国で別の研究を実施した。 1999年に101人の患者が髄核移植を受けたと報告した。 Raymedia et al. 患者 101 人中 17 人がインプラントの脱落または変位を経験したが、大多数の患者は依然として大幅な痛みの軽減を達成したと報告しました。 髄核インプラントの突出や変位を最小限に抑え、低侵襲性の椎間板置換技術の開発を促進するために、Advanced Biosurfaces (社) は、ポリマー、輸送バルーン、バルーン カテーテル、およびポリマー注入ガンを使用する一連の技術を開発しました。 このポリマーはポリウレタンであり、その場で重合でき、工業的に重合された医療製品と比較して強力な機械的特性を備えています。 バルーンは弾性素材で構成されており、ポリマーを詰め物に注入すると大幅に膨張する可能性がありますが、それでも非常に強いです。 医師は、圧力を制御しながら椎間腔に拡散させることができます。 同社は、膝関節手術におけるポリマーの生体適合性を確認するために、広範な in vivo および in vitro 実験を実施しました。 これらの研究は、浸出可能なモノマー成分が非常に少ないことを示唆しています。 死体の椎間板モデルの生体力学的研究では、この物質が椎間板の正常な高さと生体力学的特性を維持できることが示唆されました。 現在、椎間板髄核インプラントは、後部開放アプローチまたは前部腹腔鏡アプローチを通じて挿入することができます。 オードウェイら。 また、内視鏡下に設置できる「ヒドロゲル椎間板髄核」と呼ばれる椎間板置換施設も開発した。 最近、SaluMedica らは、強力で弾性のあるハイドロゲルである Salubria と呼ばれる一種の椎間板プロテーゼを開発しました。 最新の報告によると、神経損傷や腰痛に伴う椎間板ヘルニアを軽減することができます。 Salubria 弾性椎間板置換術は、現在の固定術の大幅な改善となり、生体力学的特性と自然な腰部運動機能によりよく適合する脊椎プロテーゼを提供すると推定されています。

3) 低侵襲仙骨前アプローチ軸椎間固定術

生体力学の観点から、椎体の縦方向の圧縮を実行しながら、脊椎屈曲軸の近くに固定器具を配置することが可能です。 しかし、利用可能な器具や移植片が不足しているため、その開発は限られています。 最近、一連の死体研究および臨床研究によると、脊椎の前部、後部、および側面の構造の露出を回避し、後部の筋肉、靱帯、および脊椎を損傷することなく、前仙骨腔から腰仙骨領域への経皮的アクセスが達成されました。後部の椎骨コンポーネントを必要とせず、腹腔への進入や血管や内臓の牽引も必要ありません。 バイプレーン X 線透視技術の応用により、術中合併症の軽減が確実に保証されます。

クラッグら。 最初に報告された L5/S1 椎間固定術に対する経皮的仙骨前方アプローチ (AxiaLIF): ① 尾骨切開の横に約 4mm の小切開を入れ、X 線透視下でガイド針を挿入し、仙骨​​前面に沿って上行します。仙骨 1 椎体に到達し、作業チャネルを確立します。 ② L5/S1 椎間板を除去し、軟骨終板を削り取り、椎間腔に骨を移植します。 ③ 特別に設計された 3D チタン合金デバイスを使用して椎間板の高さを移植および復元し、神経根孔の自動減圧を実現します。 ④ 後方からの経皮的固定：L5-S1 を即座に 360 ° 固定します。 臨床追跡調査により、AxiaLIFで治療されたL5滑りおよびL5/S1椎間板性腰痛の患者は、術前治療と比較してVASおよびODIスコアの有意な改善を示したことが判明した。 彼らは24時間以内に退院し、15日以内に仕事に復帰した。 移植後は脱臼、緩み、仙骨変形はなく、12か月後の固定率は88％でした。 マロッタら。 さらに臨床研究を実施し、期待できる結果が得られました。 AxiaLIF は安全で効果的な方法です。 AxiaLIF には特殊な技術と従来とは異なるアプローチに関する解剖学的知識が必要ですが、医師は脊柱管に到達したり、直視下で直接椎間板切除術を行うことができず、これが外科医にとっての課題となっています。

4) 側方腰椎椎体間固定術

腰椎椎体間固定術は非常に一般的な技術であり、次の 3 つの利点があります。(1) 痛みの原因である椎間板組織を除去します。 (2) 非常に高い融合速度。 (3) 腰椎椎間腔の高さと腰椎前弯を回復します。 腰部椎体間固定術には、前方椎体間固定術、後方椎体間固定術、椎間孔固定術、または腹膜外アプローチによる内視鏡的側方椎体間固定術が含まれる。 腰部筋経路を介した低侵襲性後腹膜側方椎体間固定術に関する文献報告がある。 この技術は、DLIFまたはXLIF低侵襲腰椎固定術として知られる、神経生理学的モニタリングと透視ガイドの下、腰部大筋の後腹膜を通して行われます。

腰神経叢は大腰筋の後半に位置するため、大腰筋の前方 1/3 ～前方 1/2 の範囲を限定的に切除することで、神経損傷のリスクを軽減できます。 さらに、術中に筋電図モニタリングを使用すると、神経損傷のリスクを軽減できます。 腰部の椎間腔を処理し、椎間固定装置を移植する場合、骨終板の損傷を回避し、前後方向および側方の透視検査によって固定装置の方向を決定することが重要です。 椎間固定術は、神経孔の高さと脊椎脱臼の位置を回復することにより、椎間孔の間接的な減圧を達成できます。 各個人の状態に基づいて、後方固定術と減圧術がまだ必要かどうかを判断します。 ナイトら。 低侵襲性の側方腰椎体間固定術を受けた女性患者43名と男性患者15名における初期合併症を報告しました。6名は術後に前大腿感覚痛を経験し、2名は腰部L4神経根損傷を経験しました。

オズガーら。 らは、単一または複数セグメントの側方腰椎体間固定術の 13 例を報告しました。 すべての患者は、術後の痛みの大幅な軽減、機能スコアの改善、および合併症の発生を経験しませんでした。 アナンドら。 は、側方およびL5/S1仙骨椎体間固定術を同時に行った12例を報告した。 平均して 3.6 個のセグメントが癒合し、コブ角は術前 18.9 ° から術後 6.2 ° に矯正されました。 ピメンタら。 側方固定技術で39人の患者を治療し、平均固定段階は2でした。側弯角度は術前の平均18°から術後は平均8°に改善し、腰椎前弯角は平均34°から増加しました。手術前から手術後の平均41°まで。 すべての症例は手術当日に地上を歩くことができ、通常の食事も可能です。 平均出血量は100ml未満、平均手術時間は200分、平均入院期間は2.2日です。 手術後、疼痛スコアと機能スコアの両方が改善されました。 ライトら。 らは、複数の研究機関から腰椎変性疾患に対して側方腰椎体間固定手術を受けた145人の患者を報告した。 融合セグメントの範囲は 1 ～ 4 (72% は単一セグメント、22% は 2 つのセグメント、5% は 3 つのセグメント、1% は 4 つのセグメント)。 椎間支持体（PEEK材料86％、同種移植片8％、椎間固定ケージ6％）を、それぞれ骨形成タンパク質（52％）、脱灰骨基質（39％）、自家骨（9％）と組み合わせて使用​​した。 手術の 20% は椎間固定術のみを使用し、23% は固定補助に側方スクリュー ロッド システムを使用し、58% は固定補助に後部経皮椎弓根スクリュー システムを使用します。 平均手術時間は74分、平均出血量は88mlです。 2 例では生殖大腿神経に対する一時的な損傷が発生し、5 例では股関節屈曲強度の一時的な低下が発生しました。 ほとんどの患者さんは手術翌日に地面を歩き、手術後1日目に退院します。

高齢者の腰椎変性性側弯症に対する低侵襲矯正技術に関して、Akbarnia et al. らは、30°を超える腰椎側弯症に対して多セグメント側方固定術を受けた13人の患者を報告しました。 平均して 3 つのセグメントが癒合しており、すべての症例で後方癒合と固定が同時に行われました。 平均9か月の追跡調査の後、腰椎側弯症と前弯症の両方が大幅な改善を示しました。 1 例では椎間インプラントの変位により再手術が必要でしたが、もう 1 例では側方固定切開部位で切開ヘルニアが発生しました。 手術後6か月以内に、すべての症例で腰部の筋力低下や大腿部のしびれが完全に消失しました。 術前と比較して、術後短期VASスコア、SRS-22スコア、ODIスコアはいずれも改善した。 アナンドら。 12 人の患者を対象とした研究でも同様の結果が得られ、固定セグメントの範囲は 2 ～ 8 (平均 3.64)、平均出血量は前方アプローチで 163.89 ml、後方経皮椎弓根スクリュー固定で 93.33 ml でした。 前方手術の平均手術時間は 4.01 時間、後方手術の平均手術時間は 3.99 時間です。 コブ角は術前の平均角度18.93°から術後の平均角度6.19°に改善しました。

前方固定のために椎間固定ケージを単純に使用すると、初期固定部分の安定性が不十分なため、偽関節形成の発生率が増加します。 近年、椎間固定率を改善するために後方アプローチ支援固定が使用されています。 後部経皮椎弓根スクリュー固定 (Sextant) は効果的な方法であり、後部手術中の筋肉損傷の回避、術中失血の軽減、術後の回復の早さ、および癒合率の向上という利点があります。 ただし、操作は複雑です。 経皮的椎間板ネジ固定（PFSF）は、技術要件が低く、コストが低いため、ALIF を補助する効果的な方法であり、急速に普及しました。 カンジオラら。 PFSF、経層面スクリュー固定、および椎弓根スクリュー固定の生体力学的特性を in vitro で比較したところ、初期段階における腰椎椎間面スクリュー固定の生体力学的安定性は経層面スクリュー固定の生体力学的安定性と同様であるが、椎弓根の安定性よりわずかに劣ることがわかりました。ネジ固定。 カンら。 は、経皮経層関節突起ネジ (TFS) 固定が CT ナビゲーションの下で実行され、すべてのネジが合併症なく正確に埋め込まれたと報告しました。 Jangらによるレトロスペクティブ研究の追跡結果。 PFSF+ALIF および TFS+ALIF では、ODI および Macnab スコア、手術結果、および固定率において統計的に有意な差は示されませんでした。 しかし、前者は手術のリスクと安全性がより高かった。 経皮的 PFSF は、後椎弓根スクリュー固定手術を効果的に補助することができます。