כריתת דיסק אנדוסקופית באמצעות גישת החלל הבין חולייתי

כריתת דיסק מיקרוסקופית דרך ערוצים זעיר פולשניים היא כיום הטכניקה הנפוצה ביותר של ניתוח עמוד שדרה זעיר פולשני לטיפול בפריצת דיסק בין חולייתית. כריתת דיסק מותני זעיר פולשנית של MED היא טכניקת ניתוח זעיר פולשנית חדשה של עמוד השדרה שפותחה לראשונה על ידי פולי וסמית' בשנת 1997. כריתת דיסק מותני זעיר פולשנית של MED נעזרת ביתרונות של ניתוח הלמינופלסטיקה האחורי המסורתי וטכניקות זעיר פולשניות אנדוסקופיות. היא מבססת גישה כירורגית באמצעות סדרה של תעלות מורחבות ומשתמשת בתעלת עבודה בקוטר 1.6-1.8 ס"מ להשלמת הליכים כגון למינונפלסטיקה, כריתה של מפרקים קטנים, דקומפרסיה של תעלת שורש עצב וכריתת דיסק בין חולייתי שהיו אפשריות בעבר רק באמצעות ניתוח פתוח. בהשוואה לכריתת דיסק מותני מסורתית, טכניקה זו מבססת גישה כירורגית באמצעות סדרה של צנתרים מורחבים, ללא צורך בנתיחה ומתיחה של שרירים פרה-שדרתיים, ומשלימה את כל הפעולות הניתוחיות בתוך ערוץ עבודה בקוטר 1.6-1.8 ס"מ. לכן, יש לו את היתרונות של חתך ניתוחי קטן, פגיעה קלה בשריר הפרה-שדרתי, פחות דימומים והתאוששות מהירה לאחר הניתוח. בשל מערכת המצלמה והווידאו המתקדמת, שדה הראייה הניתוחי מוגדל פי 64, מה שמאפשר זיהוי והגנה מדויקים יותר של השק הדוראלי, שורשי העצבים ומקלעת כלי הדם בתוך תעלת השדרה באזור הניתוח במהלך הניתוח; יחד עם זאת, שדה כירורגי ברור מבטיח השלמה מדויקת יותר של פעולות כירורגיות שונות, תוך הימנעות יעילה מהחסרונות של שדות הניתוח המסורתיים של ראייה עמוקה ופגיעה משמעותית במבנה מפרק העצם מאחורי עמוד השדרה. זה ממקסם את השמירה על שלמות המבנה המרוכב של הרצועה האחורית של עמוד השדרה, ובכך מפחית ביעילות את ההתרחשות של הידבקות צלקת לאחר ניתוח ואי יציבות מותנית.

השינויים הפתולוגיים באזור מסוים קובעים את מיקום ערוץ העבודה. ניתוח דקומפרסיה מותני זעיר פולשני יכול לספק דקומפרסיה מספקת בתעלת עמוד השדרה המרכזית, בשקע הצידי ובאזורי הנקבים הבין חולייתיים. בנוסף, ניתן להסיר גם את רקמת הדיסק הבין חולייתי מחוץ לנקבים הבין חולייתיים. לפני ביצוע דקומפרסיה באזורים שונים, יש צורך לתכנן את מסלול הניתוח. עבור דקומפרסיה של עצבים חוץ פורמינליים, ניתן למקם את ערוץ העבודה על קרום התהליך הרוחבי בין התהליכים הרוחביים. ראשית, קרום התהליך הרוחבי נקבע, ורצועת התהליך הרוחבי נחתכת כדי לחשוף את שורש עצב היציאה העמוק שלה. לאחר קביעת שורש עצב היציאה, ניתן למצוא את רקמת הדיסק הבין חולייתי הבולטת בחלק העמוק של שורש העצב. מחקרים עדכניים השוו כריתת דיסק זעיר פולשנית לניתוח פתוח מסורתי, והתוצאות מראות שלניתוח זעיר פולשני יש נזק מינימלי לרקמות, מינימלית הפרעות עצביות, איבוד דם מינימלי, תסמיני כאב קלים לאחר ניתוח, אשפוז קצר בבית חולים והחלמה מהירה וחזרה לעבודה. מחקר אקראי מבוקר בין כריתת דיסק מיקרו-כירורגית פתוחה מסורתית לכריתת דיסק מיקרו-כירורגית זעיר-פולשנית דרך ערוץ זעיר פולשני הראה כי ניתוח באמצעות ערוץ זעיר-פולשני הוא בטוח ויעיל יותר.

הטכנולוגיה החדשה של דיסקוסקופיה בין-חולייתית (MED) שפותחה על ידי פולי וסמית היא שילוב מושלם של טכניקות מיקרו-כירורגיות זעיר פולשניות וטכניקות אנדוסקופיות. ניתוח MED דומה לכריתת דיסק מיקרוסקופית פתוחה וניתן להשתמש בו לכריתת למינקטומית, דקומפרסיה, פורמינוטומיה וניתוח פריצת דיסק. קלות התפעול, האינדיקציות הרחבות והתפקודים המגוונים של MED מקלים על המנתחים את המעבר מניתוח מסורתי לניתוח אנדוסקופי. למרות שהדמיה אנדוסקופית לא רק מספקת שדה ראייה כירורגי ברור ומוגדל, אלא גם מקלה ויעילה, היא יכולה לספק רק תמונות דו-ממדיות ולעתים קרובות היא חסומה על ידי דימום ותצוגה לא ברורה, שאינה טובה כמו כריתת דיסק מיקרוסקופית. ההתקדמות של הדמיה אנדוסקופית וטכנולוגיית איחוי תמונה אנדוסקופית יכולה לעזור לשפר בעיה זו.

שליטה על דימום חשובה במיוחד עבור כל טכניקת הדמיה, שכן דימום מוגזם מגביר את הסיכון לקרע בשק הדורלי ולפגיעה בשורש העצב. הדימום מחוץ לדורה או מסביב למפרקים הקטנים מפריע לאי יכולתו של המנתח להמשיך לפעול, אך ניתן להשתמש בכמה שיטות מסורתיות כמו כריתת דיסק מיקרוסקופית (ג'ל קולגן פיברילרי, ג'ל טרומבוקסן, ספוג ג'לטין נספג וחתיכת כותנה קטנה וכו'). Endius פיתחה מכשיר מיניאטורי אלקטרו קוטבי (MDS) עם מעטה דו-שכבתי, שניתן ליישם להפרדה קהה, מציצת דם והמוסטזיס אלקטרו-קרישה. בנוסף, מאומצת מערכת אנדוסקופית כפולת מקור אור (אינפרא אדום/נראה), המוסיפה ערוץ אינפרא אדום למערכת הלפרוסקופית הנוכחית. מערכת זו יכולה לזהות דימום עורקי קטן בסביבת הדימום, לזהות את המיקום הספציפי של הדימום, לעזור למנתח להישרף במהירות להפסיק דימום ולהפחית פעולות דימום חוזרות ונשנות כאשר נקודת הדימום אינה ברורה.

נכון לעכשיו, רוב האנדוסקופים של עמוד השדרה טוענים שיש להם הגדלה של פי 20 כאשר משתמשים במקורות אור של קסנון או הלוגן, ויכולים להגיע ל-3 x 104 פיקסלים. טכניקות הדמיה עדכניות יכולות להשיג 5 x 104 פיקסלים באמצעות קוטר סיבים של 1.8 מ"מ, וזה מספיק עבור רוב הניתוחים הנוכחיים. ניתוחים אנדוסקופיים עתידיים בעמוד השדרה ייהנו מסיבים קטנים יותר, ויספקו יותר מרחב כירורגי מבלי לפגוע באיכות התמונה. התקדמות נוספת היא תאורה כפולה. אנדוסקופית MGB משתמשת במערכת טלסקופ בשם Shadow, המשלבת שני מקורות תאורה עצמאיים על גבי אנדוסקופ ניתוחי סטנדרטי של 30 מעלות. בשל המבנה של Shadow, הוא יכול לספק פלסטיות וניגודיות טובים, הניתנים להפיכה לתמונות תלת מימדיות, תוך השגת רזולוציה גבוהה ושדה ראייה כירורגי ברור אחיד. שיפור נוסף באנדוסקופיה של עמוד השדרה הוא מערכת האנטי-ניבוליזציה, שכן ערפול מחדש לאחר ניקוי חיצוני יכול להוביל להפסקות חוזרות ונשנות בניתוח. שמירה על ראייה צלולה חשובה במיוחד ליישום בטוח של ניתוח עמוד שדרה זעיר פולשני. בשנת 1993, חוקרים למדו הוספת "מעטפת" (צינור חיצוני) נוסף לאנדוסקופים מסורתיים, שיכולים לנקות ולייבש את העדשה האופטית בכל עת, כך שהעדשה נשארת נקייה ואין צורך להסירה שוב ושוב מגופו של המטופל. מסיר הערפילים הנוסף יכול להסיר את העשן שנוצר מסכינים חשמליות כירורגיות בתדירות גבוהה. למרבה הצער, המערכת אינה מסוגלת למנוע אטומיזציה טבעית הנגרמת מחוסר האיזון בין טמפרטורת העדשה ללחות באזור העבודה. כמה חברות ניסו להוסיף חיישנים וחוטי התנגדות תרמית מאחורי העדשה כדי לפתור בעיה זו. בהתבסס על פונקציית ההדמיה בחדות גבוהה (HDI) של שבב CCD, הוא יכול לספק 2 מיליון פיקסלים בתוך הקו האופקי של 1250, ובכך להשיג שדה ראייה כירורגי ברור יותר.

התקדמות טכנולוגיית המחשב והטכנולוגיה האנדוסקופית אפשרה שחזור תלת מימדי של תמונות וירטואליות, אשר מסונתזות על ידי שילוב של תמונות טרום ניתוחיות עם סריקות תוך ניתוחיות ולאחר מכן מוצמדות לתמונות אנדוסקופיות תוך ניתוחיות. טכניקות דומות שימשו בניתוח קרניו-מוחי, המשלב שחזור תמונה לפני ניתוח עם תמונות מיקרוסקופ ניתוחיות תוך ניתוחיות. זה יכול לסייע למנתחים לאשר את הגבולות של גידולים ולהסיר אותם טוב יותר. לאחרונה, מיססאוגה (קנדה) פיתחה קבוצה של צינורית נוירואנדוסקופית, שבה ניתן להשתמש כדי לצפות במיקום האנדוסקופ בהתבסס על נתוני MRI ו-CT. תוכנה מיוחדת מספקת תמונות אנדוסקופיות באתר ומיקום תלת מימדי של עמדות המכשיר. פיתוח נוסף הוא משקפי תצוגה לקסדה, המחוברים למיקרוסקופים כירורגיים, המאפשרים למנתחים לצפות באותות תצוגה משודרים ובשדה ראייה כירורגי. בעתיד הקרוב, ניתן להשתמש בטכנולוגיה זו גם באנדוסקופים לניתוחי עמוד שדרה כדי לפצות על החסרונות של אנדוסקופים דו מימדיים לעמוד השדרה. השיפורים העתידיים בטכנולוגיית ההדמיה יכללו גם רזולוציית תמונה אופטית טובה יותר, מיקוד טוב יותר כמו מיקרוסקופים כירורגיים, גמישות ותפעול טובים יותר, אפקטים גדולים יותר של ערוץ עבודה ושיפור מתמיד של תמונות תלת מימד. שיפורים אלה יכולים להביא ניתוח אנדוסקופי בעמוד השדרה לגובה חדש לגמרי.