I problemi e le sfide affrontate dalla chirurgia endoscopica spinale anteriore

L’era dell’endoscopia chirurgica iniziò alla fine degli anni ’70 con l’introduzione della tecnologia dell’endoscopia televisiva assistita. Con il rapido sviluppo di tecniche minimamente invasive come l’artroscopia, la laparoscopia, la toracoscopia e la discoscopia, ha ormai sostituito la tradizionale chirurgia a cielo aperto nel trattamento chirurgico di molte malattie. A causa della struttura anatomica unica e dei requisiti chirurgici della colonna vertebrale, la chirurgia spinale anteriore mini-invasiva deve affrontare più problemi clinici, maggiori difficoltà chirurgiche e rischi e complicazioni chirurgici più elevati, che limitano e ostacolano significativamente lo sviluppo e il progresso della chirurgia spinale anteriore endoscopica.

La chirurgia endoscopica assistita per la decompressione dell'incisione del forame cervicale anteriore è iniziata negli anni '90. I suoi vantaggi non sono solo il trauma chirurgico minimo, ma anche la conservazione del disco intervertebrale cervicale, preservandone così la funzione motoria. Questo intervento ha un effetto significativo sul trattamento dei sintomi radicolari unilaterali della colonna cervicale, ma la principale complicazione di questo metodo è la lesione dell'arteria vertebrale durante il trattamento dell'articolazione del gancio vertebrale. Jho ritiene che lo spazio intervertebrale cervicale 6-7, l'aspetto laterale dell'articolazione della vertebra uncinata e il forame del processo trasversale siano le aree più soggette a causare lesioni dell'arteria vertebrale. Lo spazio intervertebrale cervicale 6-7 si trova tra il processo trasversale del 7 cervicale e il muscolo lungo del collo. Per evitare lesioni all'arteria vertebrale, Jho suggerisce di tagliare il muscolo lungo del collo a livello del 6 cervicale. Il frammento muscolare si ritirerà verso il processo trasversale del 7 cervicale, esponendo così l'arteria vertebrale sotto il muscolo lungo del collo; Per evitare lesioni all'arteria vertebrale in corrispondenza dell'articolazione della vertebra uncinata, la fresa abrasiva non deve entrare nel foro del processo trasversale. Durante la macinazione è possibile trattenere uno strato di corteccia ossea in corrispondenza dell'articolazione della vertebra uncinata e quindi l'osso può essere rimosso con una spatola. Dopo la discectomia anteriore in pazienti con sintomi della radice nervosa unilaterale, possono verificarsi sintomi della radice controlaterale a causa dell'instabilità cervicale. La semplice esecuzione della decompressione delle radici nervose non può alleviare efficacemente i sintomi del dolore al collo in questi pazienti. Anche la fusione intervertebrale è necessaria per mantenere la stabilità cervicale, ma la fusione e la fissazione endoscopica minimamente invasiva della colonna cervicale anteriore rappresentano una sfida clinica irrisolta.

La moderna tecnologia della toracoscopia è iniziata all'inizio degli anni '90 e, con il suo continuo sviluppo, ha gradualmente completato trattamenti come la lobectomia, la timectomia, le malattie del pericardio e della pleura. Attualmente, la tecnologia toracoscopica è stata applicata nel trattamento della biopsia delle lesioni vertebrali, nel drenaggio degli ascessi e nella rimozione delle lesioni spinali, nella pulposectomia dei nuclei dei dischi intervertebrali per l'ernia del disco toracico, nella decompressione anteriore e nella fissazione interna per le fratture vertebrali toraciche, nonché nella correzione della scoliosi o dell'allentamento. e fissazione delle deformità della cifosi. La sua efficacia e sicurezza sono state ampiamente riconosciute. Tuttavia, rispetto alla tradizionale chirurgia toracica aperta, la chirurgia spinale anteriore mini-invasiva toracoscopica non solo ha la stessa incidenza di complicanze chirurgiche, ma ha anche un tempo chirurgico più lungo, una maggiore difficoltà chirurgica e rischi chirurgici più elevati. Dickman et al. ha eseguito 15 interventi chirurgici toracoscopici su 14 pazienti con ernia del disco toracico, risultando in 3 casi di atelettasia, 2 casi di nevralgia intercostale, 1 caso di allentamento della vite che richiedeva la rimozione, 1 caso di disco intervertebrale residuo che richiedeva un intervento chirurgico secondario e 1 caso di perdita di liquido cerebrospinale e altre complicazioni. McAfee et al. hanno riferito che l'incidenza di sanguinamento attivo dopo intervento chirurgico toracoscopico mini-invasivo alla colonna vertebrale è del 2%, l'incidenza di atelettasia è del 5%, l'incidenza di nevralgia intercostale è del 6% e ci sono anche complicazioni gravi come lesioni dei nervi del midollo spinale, chilotorace, lesioni muscolari del setto e lesioni di altri organi. Lü Guohua et al. ha riferito che le complicanze della chirurgia spinale anteriore toracoscopica includono:; A causa del sanguinamento causato dalla lesione della vena azygos, la conversione alla chirurgia a torace aperto per il rilascio è del 2,6%, il danno polmonare è del 5,2%, il chilotorace è del 2,6%, l'atelettasia locale è del 5,2%, la pleurite essudativa è del 5,2%, il tempo di drenaggio del torace> 36 ore, il volume di drenaggio>200 ml è del 10,5%, l'intorpidimento o il dolore del buco della serratura della parete toracica è del 2,6%. Si evidenzia chiaramente che nella fase iniziale della chirurgia toracoscopica della scoliosi a cielo aperto, l’incidenza delle complicanze è maggiore rispetto alla chirurgia tradizionale. Con l’accumulo di competenza ed esperienza nell’operazione, l’incidenza delle complicanze sarà significativamente ridotta. Watanabe et al. hanno analizzato 52 pazienti sottoposti a chirurgia spinale toracoscopica e laparoscopica, con un'alta incidenza di complicanze pari al 42,3%. L’elevata incidenza di complicanze e rischi chirurgici ostacola lo sviluppo della chirurgia toracoscopica anteriore. Per questo motivo molti studiosi consigliano e adottano la chirurgia toracoscopica anteriore di piccola incisione assistita, che non solo rende l'intervento chirurgico relativamente semplice, ma accorcia significativamente i tempi chirurgici.

Alla fine degli anni '80, la prima colecistectomia laparoscopica eseguita da DuBois et al. in Francia ha portato uno sviluppo rivoluzionario nella tecnologia laparoscopica. Attualmente, la chirurgia spinale anteriore laparoscopica viene utilizzata principalmente per la rimozione dei dischi intervertebrali lombari inferiori e per la chirurgia di fusione intervertebrale (ALIF). Sebbene l'ALIF laparoscopico possa ridurre efficacemente il danno tissutale, la chirurgia ALIF addominale richiede la creazione di un pneumoperitoneo, che può causare difficoltà di ventilazione ed embolia gassosa durante il gonfiaggio e la regolazione della posizione dell'addome durante la chirurgia laparoscopica, con conseguente testa bassa e piedi alti. Inoltre, le complicanze della chirurgia di fusione intersomatica lombare anteriore comprendono ernia addominale esterna, lesioni degli organi addominali, danni ai grandi vasi sanguigni, embolia arteriosa e venosa, lesioni iatrogene del nervo spinale, eiaculazione retrograda e rottura dello strumento. Il problema dell'eiaculazione retrograda dopo l'intervento di fusione lombare attira sempre più l'attenzione della gente. Ciò è dovuto alla lesione del plesso nervoso che innerva il basso addome situato davanti alla colonna lombare inferiore durante l'operazione. Regan et al. hanno riferito che l'incidenza dell'eiaculazione retrograda in 215 casi di fusione BAK intersomatica lombare inferiore laparoscopica era del 5,1%. Secondo un rapporto della FDA statunitense che valuta l’uso di LT-CAGE nella fusione intersomatica laparoscopica, fino al 16,2% dei pazienti chirurgici di sesso maschile sperimenta eiaculazione retrograda, con un’incidenza significativamente più elevata di queste complicanze rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto. Newton et al. ritengono che l'incidenza delle complicanze nella chirurgia spinale anteriore toracoscopica sia simile a quella della tradizionale chirurgia a torace aperto, ma il volume di drenaggio postoperatorio della chirurgia toracoscopica è significativamente più alto di quello della chirurgia a torace aperto. Considerata l’elevata difficoltà operativa e il rischio della chirurgia di fusione intersomatica lombare laparoscopica, nonché l’elevata incidenza di complicanze chirurgiche, la chirurgia con approccio anteriore con piccola incisione laparoscopica assistita non solo presenta un trauma minimo ed è facile da operare, ma ha anche un tempo operatorio breve e bassa incidenza di complicanze. È la direzione per lo sviluppo futuro della chirurgia lombare anteriore mini-invasiva.

Sebbene i progressi nella biologia possano migliorare l’efficacia della fusione, esistono ancora alcuni limiti, come la mobilità limitata e l’aumento dello stress nei segmenti adiacenti. Per questi motivi, l’attuale sostituzione del disco intervertebrale rappresenta il progresso più incoraggiante. Sebbene progettare dischi intervertebrali artificiali che siano completamente equivalenti alle varie caratteristiche dei dischi intervertebrali naturali sia molto difficile, è effettivamente benefico per il corpo umano. Può ridurre la fonte dell'infezione, ridurre l'instabilità causata dalla degenerazione dei dischi intervertebrali, ripristinare la naturale condivisione dello stress e ripristinare le caratteristiche di movimento della colonna vertebrale. In teoria, la sostituzione del disco artificiale può sostituire la chirurgia di fusione, fornendo un movimento fisiologico della colonna vertebrale e ritardando la degenerazione dei segmenti adiacenti. Nel 1996 è stata effettuata la prima sostituzione del disco lombare, che ha sostituito la dolorosa ernia del disco. Attualmente sono disponibili diversi tipi di dischi intervertebrali artificiali. I suoi materiali includono fibre metalliche o elastiche. Recentemente esiste un disco intervertebrale artificiale con uno strato interno di polietilene e uno strato esterno di peptidi, che vengono poi rivestiti con plasma. Tuttavia, il tasso di successo della fusione non è stato completamente confermato. Inoltre, la letteratura mostra che la selezione dei casi, la forma, le dimensioni e la posizione dei dischi intervertebrali artificiali sono cruciali per l’efficacia terapeutica. Precedenti studi si sono concentrati principalmente sulla chirurgia anteriore aperta per la sostituzione del disco intervertebrale e le attuali tecniche endoscopiche possono essere utilizzate anche per la sostituzione del disco artificiale laparoscopico. Prodisc ha recentemente sviluppato la seconda generazione di protesi del disco intervertebrale, che possono resistere a tutti i limiti del movimento lombare ad eccezione del movimento assiale. Sono di dimensioni leggermente più piccole dei normali dischi intervertebrali, ma possono essere inseriti tramite laparoscopia anteriore o piccole incisioni attraverso l'approccio retroperitoneale.

Con il continuo progresso della moderna tecnologia della chirurgia spinale e l’applicazione di nuovi biomateriali e strumenti nella pratica clinica, sempre più la chirurgia spinale anteriore viene sostituita dalla chirurgia posteriore. I principali interventi chirurgici spinali che richiedevano approcci anteriori e posteriori vengono gradualmente completati dalla chirurgia posteriore in una sola fase. A causa della complessa struttura anatomica, del trauma chirurgico significativo e dell’elevata incidenza di complicanze chirurgiche nell’approccio anteriore della colonna vertebrale, nonché delle limitazioni chirurgiche intrinseche e dei rischi associati alla chirurgia spinale anteriore endoscopica, negli ultimi anni la chirurgia spinale anteriore endoscopica ha avuto è stato gradualmente sostituito dalla chirurgia spinale mini-invasiva anteriore o laterale-anteriore, posteriore e laterale-posteriore assistita da endoscopia. In futuro, la chirurgia spinale anteriore in laparoscopia sarà più comunemente utilizzata per la chirurgia spinale anteriore e posteriore combinata assistita da laparoscopia. Ciò non solo sfrutta le caratteristiche minimamente invasive dell’approccio chirurgico endoscopico, ma evita anche gli inconvenienti della chirurgia addominale complessa, dei tempi chirurgici lunghi e dell’elevata incidenza di complicanze. Con lo sviluppo e la digitalizzazione della tecnologia laparoscopica tridimensionale e la creazione di sale operatorie intelligenti e ibride, in futuro ci sarà un maggiore sviluppo della tecnologia di chirurgia spinale minimamente invasiva.