Chirurgia mininvasiva di decompressione e fusione lombare

1) Emilaminectomia lombare mini-invasiva

Un principio importante della decompressione lombare minimamente invasiva è preservare il punto di inserzione tendinea del muscolo multifido sul processo spinoso. Nella laminectomia totale tradizionale, il processo spinoso viene rimosso e il muscolo multifido viene tirato su entrambi i lati. Quando si chiude la ferita, il punto di partenza del muscolo multifido non può essere riparato al processo spinoso. Tuttavia, utilizzando la tecnica della semilaminectomia, è possibile eseguire la decompressione completa del canale spinale su un lato attraverso il canale di lavoro. Inclinando il canale di lavoro verso la parte posteriore si rivela la parte inferiore del processo spinoso e la placca vertebrale controlaterale. Premere delicatamente sul sacco durale per rimuovere il legamento giallo e il processo articolare superiore controlaterale, completando così il classico approccio unilaterale per la decompressione bilaterale. La struttura anatomica della colonna lombare superiore è diversa da quella della colonna lombare inferiore. A livello L3 e superiori, la placca vertebrale tra il processo spinoso e il processo articolare è molto stretta. Se si utilizza un approccio unilaterale, per decomprimere il recesso omolaterale è necessaria una maggiore escissione del processo articolare superiore omolaterale. Un'altra opzione è quella di utilizzare una tecnica di approccio bilaterale, che prevede la decompressione del recesso laterale destro attraverso un'emilaminectomia sinistra e viceversa. Uno studio ha utilizzato questa tecnica di approccio bilaterale per decomprimere 7 segmenti di 4 pazienti, con un tempo chirurgico medio totale di 32 minuti per segmento, una perdita di sangue media di 75 ml e una degenza ospedaliera postoperatoria media di 1,2 giorni. Tutti i pazienti con claudicatio neurogena preoperatoria sono scomparsi senza alcuna complicazione.

Numerosi studi hanno valutato la sicurezza e l’efficacia della decompressione lombare posteriore minimamente invasiva. La curva di apprendimento della chirurgia spinale mini-invasiva ha ricevuto attenzione e, nelle fasi iniziali di alcuni studi, il tasso di complicanze è relativamente alto. Ikuta ha riportato la propria esperienza nell'utilizzo di un approccio unilaterale per la decompressione spinale lombare bilaterale per il trattamento della stenosi spinale lombare, con 38 pazienti su 44 che hanno mostrato una buona efficacia a breve termine. L'indice del punteggio JOA è migliorato in media del 72%. Le complicanze postoperatorie sono minori e, rispetto alla chirurgia a cielo aperto, la perdita di sangue intraoperatoria è significativamente ridotta. La necessità di antidolorifici postoperatori è significativamente ridotta e la degenza ospedaliera è notevolmente ridotta. C'è un tasso di complicanze del 25%, inclusi 4 casi di rotture durali, 3 casi di fratture del processo articolare inferiore sul lato dell'approccio chirurgico, 1 caso di sindrome della cauda equina che richiede un reintervento dopo l'intervento chirurgico e 1 caso di ematoma epidurale che richiede un reintervento.

In uno studio prospettico di Yagi, 41 pazienti con stenosi spinale lombare sono stati divisi casualmente in due gruppi: un gruppo (20 casi) è stato sottoposto a decompressione endoscopica minimamente invasiva e l'altro gruppo (21 casi) è stato sottoposto a decompressione con laminectomia tradizionale, con un follow-up medio fino a 18 mesi. Rispetto al gruppo di chirurgia di decompressione con laminectomia tradizionale, il gruppo di decompressione con chirurgia mini-invasiva ha una degenza ospedaliera media più breve, una minore perdita di sangue, livelli più bassi di isoenzimi muscolari di creatina chinasi nel sangue, un punteggio VAS più basso per la lombalgia un anno dopo l'intervento e recupero più rapido. Il 90% dei pazienti di questo gruppo ha ottenuto una decompressione neurologica soddisfacente e un sollievo dai sintomi. Non si è verificato alcun caso di instabilità spinale postoperatoria. Castro ha utilizzato un tubo di lavoro da 18 mm per eseguire un intervento chirurgico di decompressione endoscopica del canale spinale su 55 pazienti con stenosi spinale lombare. Attraverso una media di 4 anni di follow-up, il 72% dei pazienti ha ottenuto risultati eccellenti o eccellenti e il 68% dei pazienti ha dichiarato che la soddisfazione soggettiva è eccellente. Il punteggio ODI è diminuito in media e l’indice del punteggio VAS per il dolore alle gambe è diminuito in media di 6,02.

Asgarzadie e Khoo hanno riportato 48 casi di stenosi spinale lombare trattati con decompressione spinale lombare minimamente invasiva. Tra questi, 28 pazienti sono stati sottoposti a decompressione a segmento singolo, mentre gli altri 20 sono stati sottoposti a decompressione a due stadi. Rispetto al gruppo di controllo, sottoposto a laminectomia aperta tradizionale, il gruppo mini-invasivo ha avuto un sanguinamento intraoperatorio medio inferiore (25 vs 193 ml) e una degenza ospedaliera più breve (36 vs 94 ore). 32 pazienti su 48 sono stati seguiti per 4 anni dopo l'intervento. Sei mesi dopo l’intervento chirurgico, la tolleranza alla deambulazione di tutti i pazienti è migliorata e l’80% dei pazienti l’ha mantenuta fino a una media di 38 mesi dopo l’intervento. Durante il periodo di follow-up, il miglioramento del punteggio ODI e del punteggio SF-36 è stato costantemente mantenuto. In questo gruppo di casi non si sono verificate complicazioni legate al danno nervoso. Nei casi di spondilolistesi lombare degenerativa, anche la decompressione spinale lombare minimamente invasiva senza fusione è un metodo efficace. Pao ha eseguito solo la decompressione spinale lombare minimamente invasiva su 13 casi di stenosi spinale lombare combinata con spondilolistesi lombare di Ⅰ°. Tutti i casi postoperatori hanno mostrato buoni risultati clinici e nessun peggioramento dello scivolamento. Sasai ha trattato 23 casi di spondilolistesi lombare degenerativa e 25 casi di stenosi spinale lombare degenerativa utilizzando tecniche di decompressione unilaterale e bilaterale. Dopo due anni di follow-up, sebbene il punteggio della claudicatio intermittente neurogena e il punteggio ODI del gruppo con spondilolistesi lombare degenerativa fossero leggermente peggiori, nel complesso i punteggi dei due gruppi erano simili. Tra i 23 casi di spondilolistesi lombare degenerativa, 3 pazienti hanno manifestato un aumento ≥ 5% dello scivolamento postoperatorio. Kleeman ha applicato tecniche di decompressione che preservavano il processo spinoso e il legamento interspinoso per trattare 15 pazienti con stenosi spinale lombare complicata da spondilolistesi lombare degenerativa, con uno scivolamento medio di 6,7 mm. Dopo una media di 4 anni di follow-up, 2 pazienti hanno manifestato un peggioramento dello scivolamento e dei sintomi e 12 pazienti hanno ottenuto risultati clinici buoni o eccellenti.

2) Intervento chirurgico di fusione intersomatica transforaminale lombare

La fusione intersomatica transforaminale lombare (TLIF) è stata proposta per la prima volta da Blume e Rojas e promossa da Harms e Jeszensky. Questa tecnologia si è evoluta dalla prima proposta di Cloward di fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF). La chirurgia PLIF richiede un'ampia decompressione spinale e una trazione bilaterale della radice nervosa per esporre lo spazio intervertebrale lombare, mentre la chirurgia TLIF espone lo spazio intervertebrale lombare da un lato attraverso il forame intervertebrale. Pertanto, rispetto alla chirurgia PLIF che richiede il completamento bilaterale, la chirurgia TLIF richiede una minore trazione sulla struttura neurale. Un altro importante vantaggio della chirurgia TLIF è che consente la decompressione spinale lombare posteriore simultanea e la fusione intervertebrale anteriore attraverso un'incisione posteriore separata.

Peng et al. hanno confrontato i risultati clinici e di imaging della chirurgia TLIF minimamente invasiva con la tradizionale chirurgia TLIF aperta. I risultati del follow-up a due anni erano simili, ma il gruppo minimamente invasivo inizialmente presentava meno dolore postoperatorio, un recupero più rapido, una degenza ospedaliera più breve e minori complicanze. Dhall et al. hanno confrontato retrospettivamente 21 pazienti sottoposti a chirurgia TLIF minimamente invasiva e 21 pazienti sottoposti a chirurgia TLIF tradizionale a cielo aperto. Dopo due anni di follow-up, si è riscontrato che non vi era alcuna differenza nei risultati clinici tra i due gruppi. Tuttavia, il gruppo aperto ha mostrato un aumento significativo del volume sanguinante e una degenza ospedaliera prolungata. Selznick et al. ritengono che la chirurgia TLIF minimamente invasiva per i casi di revisione sia tecnicamente fattibile e non aumenti l’aumento riportato del volume sanguinante e delle complicanze neurologiche. Tuttavia, l’incidenza delle rotture durali nei casi di revisione è relativamente elevata, quindi la chirurgia TLIF minimamente invasiva per i casi di revisione è impegnativa e dovrebbe essere eseguita da chirurghi minimamente invasivi esperti.

Uno studio prospettico di Kasis et al. hanno scoperto che la chirurgia PLIF minimamente invasiva con esposizione limitata può ottenere risultati clinici migliori e una degenza ospedaliera più breve rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto. Crede nei seguenti 5 punti: (1) preservazione della struttura posteriore della colonna vertebrale; (2) Evitare di staccarsi verso l'esterno dal processo trasversale; (3) Resezione completa dei processi articolari e delle articolazioni bilaterali; (4) Meno complicazioni del danno neurologico; (5) Evitare l'uso dell'innesto osseo iliaco autologo è strettamente correlato al miglioramento dei risultati clinici.

Si prevede che la chirurgia di sostituzione del disco endoscopico posteriore sostituirà efficacemente la chirurgia di fusione parziale nel prossimo futuro. Gli impianti di sostituzione del disco intervertebrale attualmente disponibili sono progettati per la sostituzione totale, ma a causa delle loro grandi dimensioni non possono essere inseriti mediante chirurgia endoscopica posteriore. Ray et al. ha sviluppato una protesi con nucleo polposo che agisce come un cuscino per mantenere l'altezza del disco intervertebrale. Attualmente sono disponibili impianti commerciali di nucleo polposo. Raymedia et al. hanno condotto uno studio clinico sugli impianti del nucleo polposo in Germania nel 1996, seguito da un altro studio negli Stati Uniti nel 1998. Raymedia et al. hanno riferito nel 1999 che 101 pazienti sono stati sottoposti a impianto di nucleo polposo. Sebbene Raymedia et al. hanno riferito che 17 pazienti su 101 hanno manifestato dislocazione o spostamento dell’impianto, la stragrande maggioranza dei pazienti ha comunque ottenuto un significativo sollievo dal dolore. Per ridurre al minimo la sporgenza o lo spostamento degli impianti del nucleo polposo e promuovere lo sviluppo di una tecnologia di sostituzione del disco intervertebrale minimamente invasiva, Advanced Biosurfaces (azienda) ha sviluppato una serie di tecniche che utilizzano polimeri, palloncini di trasporto, cateteri a palloncino e pistole per iniezione di polimeri. Questo polimero è il poliuretano, che può essere polimerizzato in situ e ha forti proprietà meccaniche rispetto ai prodotti medici polimerizzati industriali. Il palloncino è composto da materiale elastico, che può espandersi in modo significativo quando il polimero viene iniettato nell'imbottitura, ma il palloncino è comunque molto resistente. I medici possono diffondere nello spazio intervertebrale sotto pressione controllata. L'azienda ha condotto numerosi esperimenti in vivo e in vitro per confermare la biocompatibilità del polimero nella chirurgia dell'articolazione del ginocchio. Questi studi suggeriscono che ci sono pochissimi componenti monomerici rilasciabili. In uno studio biomeccanico su un modello di disco intervertebrale cadaverico, è stato suggerito che questa sostanza può mantenere l'altezza normale e le proprietà biomeccaniche del disco intervertebrale. Attualmente, gli impianti del nucleo polposo del disco intervertebrale possono essere inseriti attraverso un approccio aperto posteriore o un approccio laparoscopico anteriore. Ordway et al. ha inoltre sviluppato un dispositivo per la sostituzione del disco, chiamato "nucleo polposo del disco idrogel", che può essere posizionato sotto l'endoscopio. Recentemente, SaluMedica e altri hanno sviluppato una sorta di protesi del disco intervertebrale chiamata Salubria, che è un idrogel forte ed elastico. Secondo i rapporti attuali, può ridurre l’ernia del disco intervertebrale associata a lesioni dei nervi e lombalgia. Si stima che la sostituzione del disco elastico Salubria rappresenterà un notevole miglioramento nell’attuale chirurgia di fusione, fornendo una protesi per la colonna vertebrale che si adatta meglio alle caratteristiche biomeccaniche e alla naturale funzione di movimento lombare.

3) Chirurgia di fusione intervertebrale assiale con approccio sacrale anteriore mini-invasivo

Da un punto di vista biomeccanico, è possibile posizionare gli strumenti di fusione vicino all'asse di flessione spinale mentre si esegue la compressione longitudinale del corpo vertebrale. Tuttavia, il suo sviluppo è limitato a causa della mancanza di strumenti e innesti disponibili. Recentemente, secondo una serie di studi clinici e su cadaveri, è stato ottenuto l'accesso percutaneo dallo spazio sacrale anteriore alla regione lombosacrale per evitare di esporre le strutture anteriori, posteriori e laterali della colonna vertebrale, senza danneggiare i muscoli posteriori, i legamenti e la colonna vertebrale. componenti vertebrali posteriori, né richiedono l'ingresso nella cavità addominale o la trazione di vasi sanguigni e organi interni. L’applicazione della tecnologia della fluoroscopia a raggi X biplanare fornisce una garanzia affidabile per ridurre le complicanze intraoperatorie.

Cragg et al. primo approccio sacrale percutaneo anteriore segnalato (AxiaLIF) per la fusione intervertebrale L5/S1: ① Praticare una piccola incisione di circa 4 mm accanto all'incisione del coccige, inserire un ago guida sotto navigazione fluoroscopica a raggi X e risalire lungo la superficie anteriore del sacro raggiungere il corpo vertebrale sacrale 1, stabilendo un canale di lavoro; ② Rimuovere il disco intervertebrale L5/S1 e raschiare la placca terminale della cartilagine e innestare l'osso nello spazio intervertebrale; ③ Utilizzo di un dispositivo 3D in lega di titanio appositamente progettato per impiantare e ripristinare l'altezza del disco intervertebrale, ottenendo la decompressione automatica del forame della radice nervosa; ④ Fissazione percutanea dalla parte posteriore: fornisce una fissazione immediata a 360° per L5-S1. Il follow-up clinico ha rilevato che i pazienti con scivolamento di L5 e lombalgia discogenica L5/S1 trattati con AxiaLIF hanno mostrato un miglioramento significativo nei punteggi VAS e ODI rispetto al trattamento preoperatorio. Sono stati dimessi entro 24 ore e sono tornati al lavoro entro 15 giorni. Non si è verificata alcuna lussazione, allentamento o deformità sacrale dopo il trapianto e il tasso di fusione a 12 mesi è stato dell'88%. Marotta et al. ha condotto ulteriori studi clinici e i risultati sono incoraggianti. AxiaLIF è un metodo sicuro ed efficace. AxiaLIF richiede tecnologia specializzata e conoscenza anatomica di approcci non convenzionali e i medici non possono raggiungere il canale spinale o eseguire la discectomia direttamente sotto visione diretta, il che rappresenta una sfida per i chirurghi.

4) Intervento chirurgico di fusione intersomatica lombare laterale

La fusione intersomatica lombare è una tecnica molto comune che presenta tre vantaggi: (1) rimozione del tessuto del disco intervertebrale come fonte di dolore; (2) Velocità di fusione estremamente elevata; (3) Ripristinare l'altezza dello spazio intervertebrale lombare e della lordosi lombare. La fusione intersomatica lombare comprende la fusione intersomatica anteriore, la fusione intersomatica posteriore, la fusione intersomatica del forame intervertebrale o la fusione intersomatica laterale endoscopica tramite approccio extraperitoneale. Sono stati riportati in letteratura casi di fusione intersomatica laterale retroperitoneale minimamente invasiva attraverso la via muscolare lombare. Questa tecnica viene eseguita attraverso il retroperitoneo del muscolo maggiore lombare sotto monitoraggio neurofisiologico e guida fluoroscopica, nota come chirurgia di fusione lombare minimamente invasiva DLIF o XLIF.、

Poiché il plesso lombare si trova nella metà posteriore del muscolo grande psoas, la dissezione limitata dell'area da 1/3 anteriore a 1/2 anteriore del muscolo maggiore psoas può ridurre il rischio di danni ai nervi. Inoltre, l’uso intraoperatorio del monitoraggio elettromiografico può anche ridurre il rischio di danni ai nervi. Quando si tratta di spazi intervertebrali lombari e si impiantano dispositivi di fusione intervertebrale, è importante evitare di danneggiare la placca terminale ossea e determinare la direzione del dispositivo di fusione mediante fluoroscopia anteroposteriore e laterale. La fusione intervertebrale può ottenere una decompressione indiretta del forame intervertebrale ripristinando l'altezza del forame neurale e l'allineamento della lussazione spinale. Determinare se la fusione posteriore e la decompressione sono ancora necessarie in base alle condizioni di ciascun individuo. Knight et al. hanno riportato complicazioni precoci in 43 pazienti di sesso femminile e 15 pazienti di sesso maschile sottoposti a intervento chirurgico di fusione intersomatica lombare laterale minimamente invasiva: 6 casi hanno manifestato dolore sensoriale anteriore alla coscia dopo l'intervento chirurgico e 2 casi hanno riportato lesioni della radice del nervo lombare L4.、

Ozgur et al. riportato 13 casi di chirurgia intersomatica lombare laterale a segmento singolo o multiplo. Tutti i pazienti hanno riscontrato un significativo sollievo dal dolore postoperatorio, un miglioramento dei punteggi funzionali e l’assenza di complicanze. Anand et al. hanno riportato 12 casi di fusione intersomatica simultanea laterale e sacrale L5/S1. In media, sono stati fusi 3,6 segmenti e l'angolo di Cobb è stato corretto da 18,9° preoperatori a 6,2° postoperatori. Pimenta et al. hanno trattato 39 pazienti con la tecnologia di fusione laterale, con uno stadio di fusione medio pari a 2. L'angolo di curvatura laterale è migliorato da una media di 18° prima dell'intervento a una media di 8° dopo l'intervento, e l'angolo di lordosi lombare è aumentato da una media di 34° prima dell'intervento ad una media di 41° dopo l'intervento. Tutti i pazienti possono camminare a terra e seguire una dieta regolare il giorno dell’intervento. La perdita di sangue media è inferiore a 100 ml, il tempo chirurgico medio è di 200 minuti e la degenza ospedaliera media è di 2,2 giorni. Il punteggio del dolore e il punteggio funzionale sono entrambi migliorati dopo l’intervento chirurgico. Wright et al. hanno riportato 145 pazienti provenienti da diversi istituti di ricerca sottoposti a intervento chirurgico di fusione intersomatica lombare laterale per malattia degenerativa lombare. I segmenti fusi vanno da 1 a 4 (72% sono segmenti singoli, 22% sono due segmenti, 5% sono tre segmenti e 1% sono quattro segmenti). Il supporto intervertebrale (86% materiale PEEK, 8% allotrapianto e 6% gabbia di fusione intervertebrale) è stato utilizzato in combinazione rispettivamente con proteine ​​morfogenetiche ossee (52%), matrice ossea demineralizzata (39%) e osso autologo (9%). Il 20% degli interventi chirurgici utilizza la sola fusione intervertebrale, il 23% utilizza il sistema di aste a vite laterali per la fissazione assistita e il 58% utilizza il sistema di viti peduncolari percutanee posteriori per la fissazione assistita. Il tempo chirurgico medio è di 74 minuti e la perdita media di sangue è di 88 ml. Due casi hanno subito un danno transitorio al nervo femorale riproduttivo e cinque casi hanno presentato una riduzione temporanea della forza di flessione dell'anca. La maggior parte dei pazienti cammina a terra il giorno dopo l’intervento e viene dimessa il primo giorno dopo l’intervento.

In termini di tecniche di correzione minimamente invasive per la scoliosi degenerativa lombare degli anziani, Akbarnia et al. hanno riportato 13 pazienti sottoposti a trattamento di fusione laterale multisegmento per scoliosi lombare maggiore di 30°. In media sono stati fusi tre segmenti e tutti i casi sono stati sottoposti simultaneamente a fusione e fissazione posteriore. Dopo un follow-up medio di 9 mesi, sia la scoliosi lombare che la lordosi hanno mostrato un miglioramento sostanziale. In un caso è stato necessario un intervento di revisione a causa dello spostamento dell'impianto intervertebrale, mentre in un altro caso si è verificata un'ernia incisionale nel sito dell'incisione di fusione laterale. Entro 6 mesi dall'intervento, in tutti i casi si è verificata la completa scomparsa della debolezza dei muscoli lombari o dell'intorpidimento delle cosce. Rispetto a prima dell’intervento chirurgico, il punteggio VAS postoperatorio a breve termine, il punteggio SRS-22 e il punteggio ODI sono tutti migliorati. Anand et al. hanno ottenuto risultati simili nel loro studio su 12 pazienti, con segmenti di fusione compresi tra 2 e 8 (una media di 3,64) e un volume sanguinante medio di 163,89 ml durante l'approccio anteriore e 93,33 ml durante la fissazione con vite peduncolare percutanea posteriore. Il tempo chirurgico medio per la chirurgia anteriore è di 4,01 ore e il tempo medio per la chirurgia posteriore è di 3,99 ore. L'angolo di Cobb è migliorato da un angolo medio preoperatorio di 18,93° a un angolo medio postoperatorio di 6,19°.

Il semplice utilizzo di gabbie di fusione intervertebrale per la fusione anteriore aumenta l'incidenza della formazione di false articolazioni a causa dell'insufficiente stabilità del segmento di fusione iniziale. Negli ultimi anni, la fissazione assistita con approccio posteriore è stata utilizzata per migliorare il tasso di fusione intervertebrale. La fissazione con vite peduncolare percutanea posteriore (sestante) è un metodo efficace, che presenta i vantaggi di evitare danni muscolari durante la chirurgia posteriore, ridurre la perdita di sangue intraoperatoria, un rapido recupero postoperatorio e migliorare la velocità di fusione. L’operazione è però complessa. La fissazione percutanea delle faccette con vite (PFSF) è un metodo efficace per assistere l'ALIF, con bassi requisiti tecnici e basso costo, e ha rapidamente guadagnato popolarità. Kandziora et al. hanno confrontato le caratteristiche biomeccaniche del PFSF, della fissazione con viti translaminari e della fissazione con viti peduncolari in vitro, e hanno scoperto che la stabilità biomeccanica della fissazione con viti translaminari delle faccette lombari nella fase iniziale era simile a quella della fissazione con viti translaminari, ma leggermente peggiore di quella della fissazione con viti peduncolari. fissaggio con viti. Kang et al. hanno riferito che la fissazione con vite percutanea translaminare del processo articolare (TFS) è stata eseguita sotto navigazione TC e tutte le viti sono state impiantate accuratamente senza alcuna complicazione. I risultati di follow-up di uno studio retrospettivo di Jang et al. su PFSF+ALIF e TFS+ALIF non hanno mostrato differenze statisticamente significative nei punteggi ODI e Macnab, negli esiti chirurgici e nei tassi di fusione. Tuttavia, i primi presentavano rischi chirurgici e sicurezza più elevati. Il PFSF percutaneo può essere un efficace complemento alla chirurgia di fissazione con viti peduncolari posteriori.