[Recensione JBJS] Panoramica di importanti risultati della ricerca clinica nella chirurgia della colonna vertebrale nell'anno precedente

Malattia degenerativa cervicale

La stenosi spinale composta si riferisce al danno al diametro del canale spinale in almeno due diverse aree della colonna vertebrale, che di solito coinvolge la stenosi cervicale e lombare. Per i pazienti sintomatici si raccomanda un intervento chirurgico decompressivo. Ahorukomeye et al hanno condotto una revisione sistematica della letteratura sulla stadiazione e sul trattamento chirurgico concomitante dei pazienti con stenosi spinale. Lo studio ha incluso 831 pazienti e non ha riscontrato differenze significative nella perdita di sangue, nel punteggio mJOA, nell'ODI e nel grado Nurick tra i gruppi di chirurgia graduale e simultanea. I risultati dello studio indicano che la chirurgia graduale e quella simultanea hanno esiti funzionali e neurologici simili, mentre la chirurgia concomitante ha un tempo operatorio cumulativo più breve. Tuttavia, i limiti dello studio includono una possibile distorsione verso i pazienti con uno stato di salute migliore, influenzando la segnalazione dei tassi di complicanze. Pertanto, la chirurgia simultanea in pazienti accuratamente selezionati può aiutare a ridurre la chirurgia combinata e i tempi di recupero.

Mielopatia spondilotica cervicale degenerativa

La mielopatia cervicale degenerativa è una delle principali cause di disfunzione del midollo spinale negli adulti e la sua incidenza continuerà ad aumentare con l’invecchiamento della popolazione. La decompressione chirurgica è il trattamento primario, ma recentemente c'è stato un crescente interesse per Cerebrolysin come trattamento aggiuntivo. Gli studi hanno scoperto che l'uso a breve termine di Cerebrolysin dopo l'intervento chirurgico può aiutare i pazienti con mielopatia spondilotica cervicale a recuperare la funzione senza reazioni avverse. In uno studio che ha coinvolto 90 pazienti, il gruppo trattato con cerebrolisina ha ottenuto punteggi funzionali significativamente più alti e un miglioramento neurologico maggiore rispetto al gruppo placebo ad un anno di follow-up. Questi risultati suggeriscono che l’applicazione a breve termine di cerebrolisina può essere un promettente trattamento aggiuntivo dopo un intervento chirurgico decompressivo per la mielopatia cervicale degenerativa.

Ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL)

Il trattamento della compressione del midollo spinale causata dall’ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL) è controverso tra i chirurghi della colonna vertebrale. Uno studio prospettico RCT ha confrontato l'efficacia della resezione in blocco cervicale anteriore e della laminectomia e fusione posteriore in pazienti con ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL). I risultati dello studio hanno mostrato che per i pazienti con linee K >50% o negative, la chirurgia anteriore ha mostrato punteggi JOA e tassi di recupero più elevati nei primi due anni dopo l’intervento. Per i pazienti la cui percentuale era

Rapporto costo-efficacia della chirurgia della colonna cervicale anteriore

Lo studio Dutch Neck Kinetics (NECK) ha condotto un’analisi costo-utilità confrontando la discectomia cervicale anteriore, la discectomia e fusione cervicale anteriore (ACDF) e l’artroplastica del disco cervicale anteriore (ACDA) per il trattamento delle radici dei nervi cervicali. effetti della malattia. Risultati del paziente. Secondo l’approccio del beneficio netto, non sono state riscontrate differenze significative negli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) tra le tre strategie di trattamento. Sebbene i costi medici totali nel primo anno fossero significativamente più alti nel gruppo ACDA, non vi erano differenze significative nei costi sociali totali tra le tre strategie. L’ACDF è considerata la strategia più conveniente per la maggior parte delle soglie di disponibilità a pagare, principalmente a causa dei costi chirurgici iniziali inferiori piuttosto che dei costi successivi.

Malattia degenerativa lombare

La necessità e il tipo di fusione per il trattamento della spondilolistesi degenerativa rimangono controversi. Studi recenti hanno dimostrato che la laminectomia più fusione migliora il dolore postoperatorio e la disabilità, ma aumenta il tempo operatorio e la degenza ospedaliera rispetto alla sola laminectomia. Un altro studio non ha rilevato differenze significative nei risultati riportati dai pazienti tra i gruppi di fusione strumentata e non strumentata in uno studio randomizzato e controllato in Scandinavia, ma il gruppo non strumentato ha avuto tassi più elevati di mancata fusione e reintervento. I tassi di intervento chirurgico sono bassi. più alto. Questi studi supportano un approccio al trattamento basato sulla fusione degli strumenti.

Drenaggio dopo intervento chirurgico lombare

È pratica comune utilizzare i drenaggi dopo l'intervento chirurgico per ridurre l'incidenza dell'ematoma postoperatorio. Attualmente non esistono prove conclusive a sostegno dell’uso dei drenaggi durante la chirurgia degenerativa della colonna lombare per evitare complicazioni. In uno studio multicentrico randomizzato e controllato, Molina et al. hanno mirato a valutare gli esiti clinici, le complicanze, i livelli di ematocrito e la durata della degenza nei pazienti dopo fusione lombare con o senza drenaggio. Novantatre pazienti sottoposti a un massimo di tre livelli di fusione lombare sono stati assegnati in modo casuale a un gruppo con o senza drenaggio postoperatorio e hanno avuto un follow-up finale un mese dopo l'intervento. Non sono state riscontrate differenze nelle complicanze. Gli autori hanno concluso che, dopo aver escluso i pazienti ad alto rischio, i pazienti senza drenaggi avevano degenze ospedaliere più brevi, punteggi di risultati migliori e tassi di complicanze simili.

Gestione postoperatoria

Lo studio di Saleh et al. Gli studi hanno scoperto che l’integrazione nutrizionale perioperatoria può ridurre significativamente l’incidenza di complicanze minori e i tassi di reintervento nei pazienti malnutriti durante un intervento chirurgico alla colonna vertebrale. Inoltre, un RCT in doppio cieco di Hu et al ha dimostrato che l’integrazione giornaliera di 600 mg di citrato di calcio e 800 UI di vitamina D3 in pazienti sottoposti a intervento di fusione lombare ha accorciato il tempo di fusione e ridotto i punteggi del dolore. Inoltre, uno studio di Iyer et al ha dimostrato che la somministrazione endovenosa di ketorolac somministrato entro 48 ore dopo l’intervento riduceva l’uso di oppioidi e la degenza ospedaliera. Infine, lo studio sperimentale sugli animali di Karamian et al. Lo studio ha rilevato che la vareniclina può ridurre l’impatto negativo della nicotina sui tassi di fusione postoperatoria, suggerendo l’importanza di controllare l’uso di nicotina e lo stato nutrizionale durante il periodo perioperatorio di un intervento chirurgico alla colonna vertebrale.

Recupero rapido dopo l'intervento chirurgico

Negli ultimi anni, c’è stato un continuo interesse da parte degli studiosi nei percorsi clinici e negli approcci terapeutici progettati per promuovere il recupero dal dolore, dalla perdita di sangue e dalle limitazioni funzionali dopo un intervento chirurgico alla colonna lombare e per mitigare l’impatto dell’intervento chirurgico. Contartese et al hanno condotto una revisione sistematica esaminando l'impatto dei protocolli accelerati nei pazienti sottoposti a chirurgia spinale. La revisione ha rilevato che gli elementi comuni accelerati includono l’educazione del paziente, l’analgesia multimodale, la tromboprofilassi e la profilassi antibiotica, che possono aiutare ad abbreviare i ricoveri ospedalieri e a ridurre l’uso di oppioidi. I risultati suggeriscono che la chirurgia spinale accelerata è associata a degenze ospedaliere più brevi e a un recupero funzionale più rapido, ma non aumenta le complicanze o i tassi di riammissione. Sono necessari studi prospettici controllati randomizzati più ampi per convalidare ulteriormente le conclusioni.

Recupero postoperatorio

La ricerca mostra che un programma di riabilitazione che combina esercizio fisico e terapia comportamentale può essere efficace nel migliorare la funzionalità nei pazienti dopo un intervento di fusione lombare. Lo studio RCT di Shaygan et al ha incluso 70 pazienti sottoposti a fusione a livello singolo per stenosi e/o instabilità lombare e il gruppo di intervento ha ricevuto sette sessioni di formazione sulla gestione del dolore postoperatorio da 60 a 90 minuti. L'analisi multivariata dei punteggi di intensità del dolore, ansia e disabilità funzionale ha mostrato differenze significative tra i gruppi di intervento in queste aree (p

Deformità spinale dell'adulto

La selezione appropriata dei pazienti, l'ottimizzazione preoperatoria e la riduzione del rischio di complicanze continuano a essere al centro della letteratura sulla deformità spinale dell'adulto nell'ultimo anno. Uno studio retrospettivo ha confrontato il Charlson Comorbidity Index (CCI) con il Seattle Spine Score (SSS), l’Adult Spinal Deformity Comorbidity Score (ASD-CS) e il Frailty Index modificato a 5 elementi (mFI-5). Quando applicato prima dell'intervento, mFI-5 si è rivelato superiore al CCI nel prevedere le complicanze dopo un intervento chirurgico per la deformità spinale dell'adulto. Pertanto, la valutazione preoperatoria della fragilità può favorire la selezione dei pazienti e l’ottimizzazione della cura, e questo studio si aggiunge alla letteratura a sostegno dell’uso della fragilità come predittore dell’esito chirurgico.

Uno studio ha utilizzato i dati dello studio Adult Symptomatic Lumbar Scoliosis Phase I (ASLS-1) per valutare il fallimento della connessione prossimale dopo un intervento chirurgico per la scoliosi lombare sintomatica negli adulti. Lo studio ha rilevato che un indice di massa corporea più elevato, una cifosi toracica preoperatoria e un angolo di connessione prossimale preoperatoria più basso erano associati ad un aumento del rischio di fallimento della connessione prossimale. Tuttavia, l’uso di uncini all’estremità superiore della colonna vertebrale strumentata riduce significativamente il rischio di fallimento della connessione prossimale. Inoltre, una meta-analisi ha rilevato che la cifosi giunzionale prossimale era associata a punteggi T della densità ossea vertebrale inferiore e/o misurazioni dell'unità Hounsfield della colonna vertebrale strumentata superiore. Pertanto, l’ottimizzazione preoperatoria della densità ossea può aiutare a ridurre il rischio di fallimento della connessione prossimale a lungo termine.

Uno studio su 157 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per deformità spinale nell'adulto ha rilevato che circa la metà dei pazienti ha raggiunto la durabilità chirurgica a 1 e 3 anni, con fattori predittivi chiave tra cui fusione pelvica, risoluzione del disadattamento lombare e invasività chirurgica. Tuttavia, circa la metà della popolazione in studio non soddisfaceva i criteri di esito chirurgico duraturo. Un altro studio internazionale ha confrontato diversi metodi chirurgici per ottenere un allineamento ottimale dopo la correzione della deformità e ha scoperto che la fusione intersomatica lombare anteriore L5-S1 aveva risultati migliori per riallineamenti complessi e fallimenti della connessione prossimale, mentre TLIF e/o l'osteotomia a tre colonne possono ripristinare la lordosi fisiologica e l'osteotomia pelvica. compensi.

Un altro studio di meta-analisi ha rilevato che tra i pazienti sottoposti a fusione di segmenti lunghi, i tassi di fallimento dell’impianto erano simili tra quelli trattati con fissazione con vite iliaca e fissazione con vite S2-ala-iliaca (S2AI), ma il gruppo S2AI aveva meno problemi con la ferita. Migliori, sporgenza delle viti e tasso di revisione generale. Un altro studio ha confrontato pazienti con configurazioni ad aste multiple (>2) e a aste doppie e ha scoperto che il gruppo con aste multiple aveva tassi di revisione più bassi, meno complicazioni meccaniche, un maggiore miglioramento della qualità della vita e un migliore ripristino dell'allineamento sagittale. . Questi risultati sono stati confermati anche in un’altra revisione sistematica, effetti casuali e meta-analisi bayesiana, mostrando che la costruzione multibarra era associata a tassi più bassi di pseudoartrosi, frattura della barra e reintervento.

Trattamento non chirurgico

L’ablazione dei nervi intravertebrali è un trattamento per la lombalgia vertebrale cronica e lo studio INTRACEPT è stato progettato per valutare la sua efficacia in pazienti con alterazioni Modic di tipo I o di tipo II. 140 pazienti sono stati randomizzati in due gruppi per ricevere l'ablazione dei nervi più cure standard o solo cure standard. Un'analisi provvisoria ha mostrato che il gruppo sottoposto ad ablazione dei nervi ha ottenuto risultati significativamente migliori rispetto al gruppo sottoposto a terapia standard. Nel gruppo di ablazione del nervo spinale, il miglioramento medio dell’ODI è stato di 20,3 punti e 25,7 punti rispettivamente a 3 e 12 mesi, il dolore VAS è stato ridotto di 3,8 cm e il 29% dei pazienti ha riportato un completo sollievo dal dolore. I risultati dello studio indicano che l’ablazione dei nervi spinali è un’opzione di trattamento efficace per la lombalgia vertebrale cronica.

L'ESI cervicale svolge un ruolo importante nel trattamento chirurgico della colonna vertebrale, ma l'ESI transforaminale presenta un rischio maggiore di eventi avversi. Lo studio di Lee et al ha confrontato l'efficacia e la sicurezza dell'ESI transforaminale e dell'ESI transforaminale e ha scoperto che in termini di controllo del dolore, i due ESI hanno avuto risultati simili a 1 mese e a 3 mesi, ma l'ESI transforaminale Hole ESI ha un leggero vantaggio nel dolore controllare. 1 mese. Gli eventi avversi erano simili e includevano l'assorbimento vascolare del materiale di contrasto e un aumento transitorio del dolore. I risultati sono limitati da prove di bassa qualità e la scelta del tipo di iniezione dovrebbe essere discussa tra i chirurghi e gli operatori sanitari.