Stato di sviluppo della tecnologia chirurgica mininvasiva della colonna vertebrale

Negli ultimi decenni, con gli enormi progressi nei concetti di chirurgia spinale e nella tecnologia scientifica, la popolarità della chirurgia spinale mini-invasiva è notevolmente aumentata. Le tecniche spinali minimamente invasive sono progettate per ridurre al minimo il rischio di complicanze chirurgiche ottenendo gli stessi risultati della tradizionale chirurgia a cielo aperto. La chirurgia mininvasiva della colonna vertebrale raccomanda di evitare o ridurre il più possibile il danno tissutale correlato all'approccio chirurgico, preservando il più possibile le normali strutture anatomiche nell'ambito chirurgico, consentendo al contempo un rapido recupero postoperatorio e una migliore qualità della vita.

A partire dalla tecnologia della microresezione del disco lombare, continuano ad emergere varie tecniche rivoluzionarie minimamente invasive che gradualmente sostituiscono la chirurgia a cielo aperto. Lo sviluppo di moderne apparecchiature chirurgiche ausiliarie come endoscopi, navigazione e robot ha ulteriormente ampliato la portata delle indicazioni per la chirurgia spinale mini-invasiva, rendendola adatta a molte lesioni spinali complesse. Ad esempio, l’utilizzo di un microscopio o di un endoscopio può non solo eseguire operazioni di decompressione/fusione nervosa di routine in modo più sicuro, ma può anche migliorare significativamente la fattibilità e la sicurezza delle operazioni relative a lesioni metastatiche spinali, infezioni spinali complesse e traumi spinali complessi.

01 Procedura chirurgica

Finora, gli interventi chirurgici mini-invasivi sulla colonna vertebrale comprendono la fusione intersomatica lombare anteriore minimamente invasiva (MIS-ALIF), la fusione intersomatica lombare posteriore minimamente invasiva (MIS-PLIF)/la fusione intersomatica lombare transforaminale minimamente invasiva (MIS-TLIF), la fusione intersomatica lombare laterale obliqua. (OLIF) e fusione intersomatica lombare laterale estrema (XLIF), nonché la tecnologia di fusione endoscopica inizialmente sviluppata negli ultimi anni. Durante il processo di sviluppo di varie tecniche spinali minimamente invasive, è il processo storico in cui lo sviluppo scientifico guida lo sviluppo di concetti e tecnologie chirurgiche.

Da quando Magerl ha segnalato per la prima volta il posizionamento di viti peduncolari percutanee nel 1982, la tecnologia spinale minimamente invasiva è entrata ufficialmente nella fase di sviluppo. Nel 2002, Foley et al. proposto per la prima volta MIS-TLIF. Nello stesso anno, Khoo et al. ha riferito MISPLIF per la prima volta utilizzando un canale di lavoro simile. Questi due interventi chirurgici hanno aperto la strada allo sviluppo della chirurgia spinale posteriore minimamente invasiva. Tuttavia, per raggiungere l’area spinale attraverso l’approccio posteriore, è inevitabile staccare i muscoli e rimuovere parte della struttura ossea, e il grado di esposizione del campo chirurgico influenzerà la quantità di sanguinamento, il tasso di infezione e il tempo di recupero postoperatorio. . L’ALIF presenta i potenziali vantaggi di non entrare nel canale spinale, evitare la formazione di cicatrici epidurali, preservare completamente la struttura del tessuto muscolo-osseo della colonna vertebrale posteriore e ridurre il rischio di danni ai nervi.

Nel 1997, Mayer ha riportato un approccio laterale modificato all'ALIF, utilizzando un approccio retroperitoneale/psoas anteriore ai livelli L2/L3/L4/L5 e un approccio intraperitoneale al livello L5/S1. Nel 2001, Pimenta ha segnalato per la prima volta un metodo di fusione spinale attraverso lo spazio retroperitoneale laterale e dividendo il muscolo maggiore psoas. Dopo un periodo di sviluppo, questa tecnica è stata denominata XLIF da Ozgur et al. nel 2006. Knight et al. hanno riportato per la prima volta la fusione intersomatica lombare laterale diretta (DLIF) attraverso l'approccio dello psoas simile a XLIF nel 2009. Nel 2012, Silvestre et al. riassunse e migliorò la tecnologia di Mayer e la chiamò OLIF. Rispetto a XLIF e DLIF, OLIF utilizza lo spazio anatomico davanti al muscolo grande psoas e non interferisce con il muscolo e i nervi sottostanti. Non solo può evitare efficacemente il rischio di danno vascolare causato da ALIF, ma anche evitare le lesioni gravi dello psoas causate da XLIF/DLIF. Lesione del plesso, che riduce l'incidenza della debolezza postoperatoria della flessione dell'anca e dell'intorpidimento della coscia.

D'altra parte, con il continuo miglioramento degli strumenti chirurgici e la graduale maturità della tecnologia, è aumentata la domanda da parte dei pazienti di interventi chirurgici mininvasivi. Nel 1988, Kambin e colleghi tentarono e introdussero per la prima volta la chirurgia endoscopica della colonna vertebrale. Finora il metodo più rappresentativo è la laminectomia endoscopica con incisione singola o doppia incisione per il trattamento della stenosi spinale lombare, dell'ernia del disco lombare, ecc. Su questa base è nata la fusione intersomatica lombare endoscopica. In base alle caratteristiche dell'endoscopio, è suddiviso in endoscopio completo, microendoscopio ed endoscopio a doppio foro. Attraverso l'approccio transforaminale o interlaminare per la fusione spinale. Finora, la fusione intersomatica lombare laterale endoscopicamente assistita (LLIF) o TLIF è stata utilizzata clinicamente per trattare la spondilolistesi degenerativa e la stenosi spinale lombare accompagnata da instabilità spinale o stenosi foraminale.

02 Attrezzature ausiliarie chirurgiche

Oltre ai miglioramenti nei concetti e negli approcci chirurgici minimamente invasivi, l’applicazione di un gran numero di apparecchiature chirurgiche ausiliarie ad alta precisione facilita anche la chirurgia mininvasiva. Nel campo della chirurgia della colonna vertebrale, i sistemi di guida o navigazione con immagini in tempo reale offrono maggiore sicurezza e precisione rispetto alle tradizionali tecniche a mano libera. Le immagini TC di navigazione intraoperatoria di alta qualità possono fornire una visione tridimensionale intuitiva del campo chirurgico, consentire il tracciamento anatomico tridimensionale in tempo reale degli impianti durante l'intervento chirurgico e ridurre il rischio di esposizione alle radiazioni di chirurghi e pazienti di oltre il 90%.

Sulla base della navigazione intraoperatoria, negli ultimi anni è aumentata l’applicazione dei sistemi robotici nel campo della chirurgia della colonna vertebrale. La fissazione interna della vite peduncolare è un'applicazione rappresentativa dei sistemi robotici. Combinandosi con i sistemi di navigazione, teoricamente si prevede che i sistemi robotici ottengano la fissazione interna delle viti peduncolari in modo più accurato riducendo al contempo i danni ai tessuti molli. Sebbene non vi siano dati clinici sufficienti sull’utilità dei sistemi robotici nella chirurgia della colonna vertebrale, diversi studi hanno dimostrato che la precisione del posizionamento delle viti peduncolari con i sistemi robotici è superiore alla guida manuale e fluoroscopica. Uno dei vantaggi più importanti della chirurgia spinale assistita da robot è che supera l’affaticamento mentale e fisico del chirurgo durante l’operazione, fornendo così operazioni chirurgiche e risultati clinici migliori e più stabili.

Nel processo di chirurgia mininvasiva della colonna vertebrale, è fondamentale scegliere le giuste indicazioni e garantire la soddisfazione del paziente con i risultati del trattamento. La combinazione di intelligenza artificiale (AI) e apprendimento automatico aiuterà i chirurghi della colonna vertebrale a migliorare la pianificazione preoperatoria, i piani di esecuzione chirurgica e a ottimizzare la selezione dei pazienti per garantire risultati postoperatori migliori e la soddisfazione del paziente.

03 Prospettive

Sebbene la tecnologia spinale mini-invasiva abbia fatto grandi progressi e sia attualmente il concetto avanzato più ampiamente accettato nella pratica clinica, dovremmo ancora essere consapevoli dei limiti della chirurgia mini-invasiva. Lo sviluppo della tecnologia mini-invasiva ha notevolmente ridotto l’esposizione delle strutture anatomiche locali durante l’intervento chirurgico. Allo stesso tempo, ha posto requisiti più elevati alle competenze del chirurgo e alla comprensione delle strutture anatomiche. Molti interventi chirurgici alla colonna vertebrale, come gli interventi di correzione spinale per gravi deformità, sono già molto difficili da eseguire anche in condizioni di massima esposizione. L'esposizione completa del campo chirurgico è utile per gli strumenti operatori e le operazioni intraoperatorie, ma anche l'esposizione completa delle strutture nervose e vascolari è difficile. Può ridurre efficacemente il rischio di complicanze. In definitiva, l’obiettivo principale della chirurgia della colonna vertebrale è garantire che la procedura venga eseguita in sicurezza.

In sintesi, la chirurgia mini-invasiva è diventata una tendenza inevitabile nello sviluppo dei concetti di chirurgia spinale in tutto il mondo. L’obiettivo principale della chirurgia spinale mininvasiva è ridurre al minimo il danno ai tessuti molli associato all’approccio e preservare la normale struttura anatomica, accelerare il processo di recupero postoperatorio e migliorare la qualità della vita senza compromettere l’effetto chirurgico. Negli ultimi decenni, importanti progressi nei concetti chirurgici e nella tecnologia scientifica hanno consentito alla chirurgia vertebrale mini-invasiva di continuare a progredire. Vari approcci chirurgici consentono ai medici di eseguire una decompressione e fusione minimamente invasiva a 360° attorno alla colonna vertebrale; la tecnologia endoscopica espande notevolmente il campo visivo anatomico intraoperatorio; i sistemi robotici e di navigazione rendono la fissazione interna delle viti peduncolari complesse più semplice e sicura.

Tuttavia, la chirurgia mini-invasiva comporta anche nuove sfide:
1. Innanzitutto, la chirurgia mini-invasiva riduce significativamente il range di esposizione, il che può rendere molto difficile la gestione delle complicanze intraoperatorie e può persino richiedere la conversione alla chirurgia a cielo aperto.
2. In secondo luogo, fa molto affidamento su costose attrezzature ausiliarie e ha una curva di apprendimento ripida, che aumenta la difficoltà della sua promozione clinica.

Siamo ansiosi di fornire ai pazienti nuove e migliori opzioni minimamente invasive attraverso l’ulteriore innovazione nei concetti chirurgici e il continuo sviluppo della scienza e della tecnologia in futuro.