Lágmarks ífarandi þjöppunar- og samrunaaðgerð á lendarhrygg

1) Lágmarks ífarandi lendarhryggjarnám

Ein mikilvæg meginregla í lágmarks ífarandi þjöppun á lendarhrygg er að varðveita taugainnskotspunkt multifidus vöðvans á hryggnum. Í hefðbundinni heildar laminectomy er spinous ferlið fjarlægt og multifidus vöðvinn dreginn til beggja hliða. Þegar sárinu er lokað er ekki hægt að gera við upphafspunkt multifidus vöðvans við mænuferlið. Hins vegar, með því að nota hálf laminectomy tækni, er hægt að framkvæma algjöra mænuþjöppun á annarri hliðinni í gegnum vinnurásina. Með því að halla vinnurásinni í átt að bakinu kemur í ljós neðri hluti hryggjarliðsins og hliðarhryggjarplötuna. Þrýstu varlega niður á dural pokann til að fjarlægja ligamentum flavum og gagnhliða superior articular ferlið og klára þannig klassíska einhliða nálgun fyrir tvíhliða þrýstingsfall. Líffærafræðileg uppbygging efri mjóhryggs er önnur en neðri mjóhrygg. Á L3 og yfir stigum er hryggjarplatan á milli hryggjarliðsferlisins og liðferlisins mjög þröng. Ef einhliða nálgun er notuð, til að þjappa ípsilateral recess, er meiri útskurður á ipsilateral efri liðarferlinu nauðsynleg. Annar valkostur er að nota tvíhliða nálgunartækni, sem felur í sér að hægra hliðarholið er þrýst niður í gegnum vinstri hemilaminectomy og öfugt. Rannsókn notaði þessa tvíhliða nálgunartækni til að þjappa niður 7 hluta af 4 sjúklingum, með heildar meðalskurðartíma 32 mínútur á hvern hluta, meðalblóðtap upp á 75 ml og að meðaltali 1,2 daga sjúkrahúslegu eftir aðgerð. Allir sjúklingar með taugakvilla fyrir aðgerð hurfu án fylgikvilla.

Margar rannsóknir hafa metið öryggi og virkni lágmarks ífarandi þrýstingslækkunar á bakhluta lendarhluta. Námsferill lágmarks ífarandi mænuaðgerða hefur fengið athygli og á upphafsstigi sumra rannsókna er fylgikvilla hennar tiltölulega hátt. Ikuta greindi frá reynslu sinni af því að nota einhliða aðferð við tvíhliða bælingu í lendarhrygg til að meðhöndla mjóhryggjarþrengsli, þar sem 38 af 44 sjúklingum sýndu góða skammtímavirkni. JOA stigavísitalan batnaði að meðaltali um 72%. Fylgikvillar eftir aðgerð eru minni og í samanburði við opna skurðaðgerð minnkar blóðtapið í aðgerð verulega. Þörfin fyrir verkjalyf eftir aðgerð minnkar verulega og sjúkrahúsdvölin styttist til muna. Það er 25% fylgikvillahlutfall, þar á meðal 4 tilfelli af dural tárum, 3 tilfelli af neðri liðverksbrotum á skurðhliðinni, 1 tilfelli af cauda equina heilkenni sem þarfnast enduraðgerðar eftir aðgerð og 1 tilfelli af utanbastshematoma sem þarfnast enduraðgerðar.

Í framskyggnri rannsókn Yagi var 41 sjúklingi með lendarhryggsþrengsli skipt af handahófi í tvo hópa: annar hópurinn (20 tilfelli) fór í lágmarks ífarandi endoscopic depression, og hinn hópurinn (21 tilfelli) fór í hefðbundna laminectomy decompression, með meðaltali eftir- upp í 18 mánuði. Samanborið við hefðbundna hópbrotsþjöppunarskurðaðgerðahópinn, hefur lágmarksífarandi skurðaðgerðarþjöppunarhópurinn styttri meðallegutími á sjúkrahúsi, minna blóðtap, lægra vöðvaísóensímmagn kreatínkínasa í blóði, lægra VAS stig fyrir verki í mjóbaki einu ári eftir aðgerð og hraðari bata. 90% sjúklinga í þessum hópi náðu fullnægjandi taugaþrýstingi og létti einkennum. Engin tilvik um óstöðugleika í mænu eftir aðgerð komu fram. Castro notaði 18 mm vinnurör til að framkvæma skurðaðgerð á mænuþjöppunaraðgerð á 55 sjúklingum með þrengsli í lendarhrygg. Með að meðaltali 4 ára eftirfylgni náðu 72% sjúklinga framúrskarandi eða framúrskarandi árangri og 68% sjúklinga höfðu huglæga ánægju sem framúrskarandi. ODI stig lækkaði að meðaltali og VAS stigavísitala fyrir verki í fótlegg lækkaði að meðaltali um 6,02.

Asgarzadie og Khoo greindu frá 48 tilfellum af þrengslum í lendarhrygg sem voru meðhöndluð með lágmarks ífarandi þrýstingi á lendarhrygg. Þar á meðal gengust 28 sjúklingar undir eins þrepa þrýstiþrýsting en hinir 20 gengust undir tveggja þrepa þrýstiþrýsting. Samanborið við samanburðarhópinn, sem fór í hefðbundna opna lagskiptanám, hafði lágmarksífarandi hópurinn minni meðalblæðingar í aðgerð (25 á móti 193 ml) og styttri legutíma (36 á móti 94 klst.). 32 af 48 sjúklingum var fylgt eftir í 4 ár eftir aðgerð. Sex mánuðum eftir aðgerð batnaði gönguþol allra sjúklinga og 80% sjúklinga héldu því þar til að meðaltali 38 mánuðum eftir aðgerð. Á eftirfylgnitímabilinu hélst stöðugt framför í ODI skori og SF-36 skori. Í þessum hópi tilvika komu engir fylgikvillar taugaskemmda upp. Í tilfellum af hrörnandi hryggikt í lendarhrygg er lágmarks ífarandi hjöðnun í lendarhrygg án samruna einnig áhrifarík aðferð. Pao framkvæmdi aðeins lágmarks ífarandi þrengingu í lendarhrygg í 13 tilfellum af þrengslum í lendarhrygg ásamt Ⅰ ° hryggikt. Öll tilvik eftir aðgerð sýndu góðan klínískan árangur og engin versnun á skriði. Sasai meðhöndlaði 23 tilfelli af hrörnandi lendarhrygg og 25 tilfellum af hrörnunarþrengsli í lendarhrygg með einhliða og tvíhliða þjöppunartækni. Eftir tveggja ára eftirfylgni, þrátt fyrir að taugaafrænni hlédrægni og ODI skor hjá hópnum með hrörnun í lendarhryggnum hafi verið aðeins verri, í heildina voru skor hópanna tveggja svipað. Af 23 tilfellum hrörnunar í lendarhrygg, fengu 3 sjúklingar aukningu um ≥ 5% á hálku eftir aðgerð. Kleeman beitti þjöppunartækni sem varðveitti mænuferlið og liðbandið til að meðhöndla 15 sjúklinga með þrengsli í lendarhrygg sem var flókin með hrörnandi hryggikt í lendarhrygg, með meðalskriði upp á 6,7 mm. Eftir að meðaltali 4 ára eftirfylgni fundu 2 sjúklingar fyrir versnun á hálku og einkennum og 12 sjúklingar náðu góðum eða framúrskarandi klínískum árangri.

2) Transforaminal lendar-samrunaaðgerð

Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) var fyrst lagt til af Blume og Rojas og kynnt af Harms og Jeszensky. Þessi tækni þróaðist frá fyrstu tillögu Cloward um samruna lendarhrygg (PLIF). PLIF aðgerð krefst víðtækrar þjöppunar á mænu og tvíhliða taugarótardráttar til að afhjúpa lenda millihryggjarrýmið, en TLIF aðgerð afhjúpar lendar millihryggjarrýmið frá annarri hlið í gegnum millihryggjarholið. Þess vegna, samanborið við PLIF aðgerð sem krefst tvíhliða lokið, krefst TLIF aðgerð minna togs á taugabyggingu. Annar stór kostur við TLIF skurðaðgerð er að hún gerir samtímis kleift að draga úr afturhluta lendarhryggjarliðsins og samruna milli hryggjarliða í gegnum aðskilinn aftari skurð.

Peng o.fl. borið saman klínískar niðurstöður og myndgreiningaráhrif á lágmarks ífarandi TLIF skurðaðgerð við hefðbundna opna TLIF skurðaðgerð. Tveggja ára eftirfylgniniðurstöður voru svipaðar, en hópurinn sem var með lágmarks ífarandi hafði upphaflega minni verki eftir aðgerð, hraðari bata, styttri sjúkrahúslegu og minni fylgikvilla. Dhall o.fl. borinn saman afturvirkt 21 sjúkling sem fór í lágmarks ífarandi TLIF aðgerð og 21 sjúkling sem fór í hefðbundna opna TLIF aðgerð. Eftir tveggja ára eftirfylgni kom í ljós að enginn munur var á klínískum niðurstöðum milli hópanna tveggja. Hins vegar sýndi opni hópurinn marktæka aukningu á blæðingarmagni og langa sjúkrahúslegu. Selznick o.fl. telja að lágmarks ífarandi TLIF skurðaðgerð vegna endurskoðunartilvika sé tæknilega framkvæmanleg og auki ekki tilkynnta aukningu á blæðingarmagni og taugafræðilegum fylgikvillum. Hins vegar er tíðni dural rifa í endurskoðunartilfellum tiltölulega há, þannig að lágmarks ífarandi TLIF skurðaðgerð fyrir endurskoðunartilvik er krefjandi og ætti að framkvæma af reyndum lágmarks ífarandi skurðlæknum.

Framsýn rannsókn Kasis o.fl. komist að því að lágmarks ífarandi PLIF skurðaðgerð með takmarkaðri útsetningu getur náð betri klínískum árangri og styttri sjúkrahúslegu samanborið við hefðbundna opna skurðaðgerð. Hann trúir á eftirfarandi 5 atriði: (1) varðveislu aftari byggingu hryggsins; (2) Forðastu að flagna út frá þverferlinu; (3) Algjör brottnám tvíhliða liðferla og liðamóta; (4) Minni fylgikvilla taugaskemmda; (5) Að forðast notkun samgena mjaðmarbeinaígræðslu er nátengt bættum klínískum niðurstöðum.

Gert er ráð fyrir að aftari endoscopic disc-skiptaaðgerð komi í raun í stað hlutasamrunaaðgerða á næstunni. Þau ígræðslur sem nú eru fáanlegar til að skipta um hryggjarskífu eru hönnuð til að skipta um heildarskipti, en vegna stórrar stærðar þeirra er ekki hægt að setja þau í með aftari speglunaraðgerð. Ray o.fl. þróað nucleus pulposus gervilið sem virkar eins og púði til að viðhalda hæð millihryggjarskífunnar. Eins og er, eru viðskiptalegir nucleus pulposus ígræðslur fáanlegar. Raymedia o.fl. gerði klíníska rannsókn á nucleus pulposus ígræðslum í Þýskalandi árið 1996, í kjölfarið kom önnur rannsókn í Bandaríkjunum árið 1998. Raymedia o.fl. greint frá því árið 1999 að 101 sjúklingur hafi farið í ígræðslu í kjarna pulposus. Þótt Raymedia o.fl. greint frá því að 17 af 101 sjúklingi upplifðu tilfærslu ígræðslu eða tilfærslu, mikill meirihluti sjúklinga náði enn marktækri verkjastillingu. Til að lágmarka útskot eða tilfærslu á kjarna pulposus ígræðslu og stuðla að þróun lágmarks ífarandi tækni til að skipta um millihryggjarskífur, hefur Advanced Biosurfaces (fyrirtæki) þróað sett af aðferðum sem nota fjölliður, flutningsblöðrur, blöðruhollegg og fjölliða sprautubyssur. Þessi fjölliða er pólýúretan, sem hægt er að fjölliða á staðnum og hefur sterka vélræna eiginleika miðað við iðnaðar fjölliðaðar lækningavörur. Loftbelgur er samsettur úr teygjanlegu efni sem getur stækkað verulega þegar fjölliða er sprautað í fyllinguna, en blaðran er samt mjög sterk. Læknar geta dreifst inn í millihryggjarrýmið undir stýrðum þrýstingi. Fyrirtækið hefur gert umfangsmiklar tilraunir in vivo og in vitro til að staðfesta lífsamrýmanleika fjölliðunnar í hnéliðaaðgerðum. Þessar rannsóknir benda til þess að það séu mjög fáir útskolunanlegir einliða þættir. Í lífeðlisfræðilegri rannsókn á líkani millihryggjarskífunnar, var bent á að þetta efni gæti viðhaldið eðlilegri hæð og lífmekanískum eiginleikum millihryggjarskífunnar. Í augnablikinu er hægt að setja ígræðslu í millihryggjarskífukjarna pulposus með aftari opinni nálgun eða framlægri kviðsjáraðferð. Ordway o.fl. þróaði einnig diskaskiptaaðstöðu, sem kallast "hydrogel disc nucleus pulposus", sem hægt er að setja undir spegilmynd. Nýlega þróuðu SaluMedica og fleiri eins konar millihryggjardiskargervilir sem kallast Salubria, sem er sterkt og teygjanlegt hydrogel. Samkvæmt núverandi skýrslum getur það dregið úr kviðsliti milli hryggjarskífu sem tengist taugaáverkum og mjóbaksverkjum. Áætlað er að Salubria teygjanleg diskaskipti verði mikil framför í núverandi samrunaaðgerðum, sem veitir gervilið fyrir hrygginn sem samræmist betur lífmekanískum eiginleikum og náttúrulegum lendahreyfingum.

3) Lágmarks ífarandi fremri sacral nálgun axial intervertebral fusion aðgerð

Frá líffræðilegu sjónarhorni er mögulegt að setja samrunatæki nálægt beygjuás hryggsins á meðan þú framkvæmir lengdarþjöppun á hryggjarliðnum. Hins vegar er þróun þess takmörkuð vegna skorts á tiltækum tækjum og ígræðslu. Nýlega, samkvæmt röð kadaverískra og klínískra rannsókna, hefur náðst aðgangur frá fremri sacralrýminu að lumbosacral svæðinu til að forðast að afhjúpa fremri, aftari og hliðarbyggingu hryggjarins, án þess að skemma aftari vöðva, liðbönd og aftari hryggjarliðum, né krefjast þess að farið sé inn í kviðarholið eða tog í æðar og innri líffæri. Notkun tvíplana röntgenljósspeglunartækni veitir áreiðanlega tryggingu fyrir því að draga úr fylgikvillum í aðgerð.

Cragg o.fl. Fyrsta greint frá percutaneous anterior sacral approach (AxiaLIF) fyrir L5/S1 millihryggjarsamruna: ① Gerðu lítinn skurð sem er um það bil 4 mm við hliðina á hálsbeinsskurðinum, stingdu stýrinálinni undir röntgengeislaflúrspeglun og farðu upp meðfram fremra yfirborði sacrum að ná til 1 hryggjarliðsins, og koma á vinnurás; ② Fjarlægðu L5/S1 millihryggjarskífuna og skafðu brjóskendaplötuna af og græddu bein í millihryggjarrýmið; ③ Notkun sérhannaðs 3D títan álfelgurs tækis til að ígræða og endurheimta hæð millihryggjarskífunnar, til að ná sjálfvirkri þjöppun á taugarótarholum; ④ Festing í húð að aftan: Veitir tafarlausa 360° festingu fyrir L5-S1. Í klínískri eftirfylgni kom í ljós að sjúklingar með L5-los og L5/S1 óframkvæma verki í neðri baki sem fengu meðferð með AxiaLIF sýndu verulegan bata á VAS og ODI skorum samanborið við meðferð fyrir aðgerð. Þeir voru útskrifaðir innan 24 klukkustunda og mættu aftur til vinnu innan 15 daga. Það var engin liðskipti, losun eða aflögun á heilahimnu eftir ígræðslu og 12 mánaða samrunahraðinn var 88%. Marotta o.fl. framkvæmt frekari klínískar rannsóknir og niðurstöðurnar eru uppörvandi. AxiaLIF er örugg og áhrifarík aðferð. AxiaLIF krefst sérhæfðrar tækni og líffærafræðilegrar þekkingar á óhefðbundnum aðferðum, og læknar geta ekki náð mænuskurðinum eða framkvæmt skurðaðgerð beint undir beinni sjón, sem er áskorun fyrir skurðlækna.

4) Lateral lendar millibody fusion aðgerð

Samruni mjóhrygg er mjög algeng tækni sem hefur þrjá kosti: (1) að fjarlægja millihryggjarskífuvef sem uppspretta sársauka; (2) Mjög hár samrunahraði; (3) Endurheimtu hæð lendarhryggjarrúmsins og lendarhryggjarlægð. Samruni milli líkama í mjóhrygg felur í sér samruna milli líkama að framan, samruna aftan á milli líkama, samruna millihluta milli hryggjarliða eða samruna milli líkama í hliðarholi með utankviðarholi. Greint hefur verið frá bókmenntaskýrslum um lágmarksífarandi afturkviðarhimnusamruna milli líkama í gegnum lendarvöðva. Þessi tækni er framkvæmd í gegnum lendarhryggsvöðvana undir taugalífeðlisfræðilegu eftirliti og leiðbeiningum um flúrspeglun, þekkt sem DLIF eða XLIF lágmarks ífarandi lendarhryggsaðgerð.、

Vegna þess að lendarhryggurinn er staðsettur í aftari helmingi psoas major vöðvans getur takmörkuð krufning á fremri 1/3 til fremri 1/2 svæði psoas major vöðvans dregið úr hættu á taugaskemmdum. Að auki getur notkun rafvöðvaeftirlits í aðgerð einnig dregið úr hættu á taugaskemmdum. Þegar um er að ræða millihryggjarrými í mjóhrygg og ígræðslu millihryggjarbúnaðar er mikilvægt að forðast að skemma beinendaplötuna og ákvarða stefnu samrunabúnaðarins með fram- og hliðarflúrspeglun. Millihryggjarsamruni getur náð fram óbeinum þjöppun á millihryggjarholum með því að endurheimta hæð taugahola og röðun hryggjarliðunar. Ákvarðaðu hvort samruni og þjöppunarþrýstingur sé enn nauðsynlegur miðað við ástand hvers og eins. Knight o.fl. greint frá snemmkomnum fylgikvillum hjá 43 kvenkyns sjúklingum og 15 karlkyns sjúklingum sem gengust undir lágmarks ífarandi hliðaraðgerð á lendarhrygg: 6 tilfelli upplifðu skynjunarverki að framanverðu læri eftir aðgerð og 2 tilfelli upplifðu L4 taugarótarskaða í mjóbaki.、

Ozgur o.fl. greint frá 13 tilfellum af eins eða fjölþættum hliðlægum lendarhluta samrunaaðgerða. Allir sjúklingar upplifðu verulegan léttir á verkjum eftir aðgerð, bættu virkniskor og engir fylgikvillar komu fram. Anand o.fl. greint frá 12 tilfellum af samtímis hliðlægri samruna og L5/S1 sacral millikroppa. Að meðaltali voru 3,6 hlutar samrunnir og Cobb-hornið var leiðrétt úr 18,9° fyrir aðgerð í 6,2° eftir aðgerð. Pimenta o.fl. meðhöndlaði 39 sjúklinga með hliðarsamrunatækni, með samrunastigi að meðaltali 2. Hliðarbeygjuhornið batnaði úr 18° að meðaltali fyrir aðgerð í 8° að meðaltali eftir aðgerð, og lendarhryggshornið jókst úr að meðaltali 34° fyrir aðgerð í að meðaltali 41° eftir aðgerð. Öll tilfelli geta gengið á jörðinni og haft reglulegt mataræði á skurðdegi. Meðalblóðtap er minna en 100 ml, meðalskurðartími er 200 mínútur og meðallegutími á sjúkrahúsi er 2,2 dagar. Verkjaskor og virkniskor batnaði bæði eftir aðgerð. Wright o.fl. greint frá 145 sjúklingum frá mörgum rannsóknarstofnunum sem gengust undir samrunaaðgerð á lendarhrygg vegna lendarhrörnunarsjúkdóms. Sameinuðu hlutarnir eru á bilinu 1 til 4 (72% eru stakir hlutir, 22% eru tveir hlutir, 5% eru þrír hlutir og 1% eru fjórir hlutir). Stuðningur milli hryggjarliða (86% PEEK efni, 8% ósamgena ígræðslu og 6% samrunabúrs milli hryggjarliða) var notaður ásamt beinamyndandi próteini (52%), afsteinuðu beinfylki (39%) og samgengt bein (9%), í sömu röð. 20% skurðaðgerða nota samruna milli hryggjarliða eingöngu, 23% nota hliðarskrúfustangakerfi fyrir aðstoð við festingu og 58% nota aftari percutaneous pedicle skrúfukerfi fyrir aðstoð við festingu. Meðalskurðartími er 74 mínútur og meðalblóðtap er 88ml. Tvö tilfelli urðu fyrir tímabundnum skemmdum á æxlunartaugar lærleggsins og fimm tilfelli urðu fyrir tímabundinni minnkun á mjaðmabeygjustyrk. Flestir sjúklingar ganga á jörðinni daginn eftir aðgerð og útskrifast fyrsta daginn eftir aðgerð.

Hvað varðar lágmarks ífarandi leiðréttingaraðferðir fyrir aldraða hrörnandi hryggskekkju, Akbarnia o.fl. greint frá 13 sjúklingum sem gengust undir margþætta hliðarsamrunameðferð fyrir hryggskekkju sem var meiri en 30°. Þrír hlutar voru sameinaðir að meðaltali og öll tilfellin gengust undir aftari samruna og festingu samtímis. Eftir að meðaltali eftirfylgni í 9 mánuði sýndu bæði lendarhryggskekkju og lordosis verulegan bata. Í einu tilviki þurfti endurskoðunaraðgerð vegna tilfærslu á millihryggjargræðslunni, en í öðru tilviki var skurðkviðslit á þeim stað sem lateral fusion skurðurinn var gerður. Innan 6 mánaða eftir aðgerð var slappleiki í lendarvöðvum eða dofi í lærum algjörlega horfinn í öllum tilfellum. Samanborið við fyrir aðgerð batnaði VAS skorið til skamms tíma eftir aðgerð, SRS-22 skorið og ODI skorið. Anand o.fl. fengu svipaðar niðurstöður í rannsókn sinni á 12 sjúklingum, með samrunahlutum á bilinu 2 til 8 (að meðaltali 3,64) og meðalblæðingarrúmmál 163,89 ml við fremri nálgun og 93,33 ml við skrúfufestingu á aftari percutaneous pedicle. Meðalskurðartími fyrir skurðaðgerð að framan er 4,01 klst. og meðaltími fyrir skurðaðgerð að aftan er 3,99 klst. Cobb hornið batnaði úr 18,93° að meðaltali fyrir aðgerð í 6,19° að meðaltali eftir aðgerð.

Einföld notkun millihryggjarsamrunabúra fyrir fremri samruna eykur tíðni falskrar liðamyndunar vegna ófullnægjandi stöðugleika í upphafssamrunahlutanum. Undanfarin ár hefur festing með aðstoð í aftari nálgun verið notuð til að bæta hraða samruna milli hryggjarliða. Skrúffesting fyrir aftan í húð (Sextant) er áhrifarík aðferð sem hefur þá kosti að forðast vöðvaskemmdir við aftari skurðaðgerð, draga úr blóðtapi í aðgerð, hraðan bata eftir aðgerð og bæta samrunahraða. Hins vegar er aðgerðin flókin. Percutaneous facet screw fixation (PFSF) er áhrifarík aðferð til að aðstoða ALIF, með litlum tæknilegum kröfum og litlum tilkostnaði, og náði fljótt vinsældum. Kandziora o.fl. borið saman lífmeðræna eiginleika PFSF, skrúfafestingar með þverlagsflötum og skrúfufestingar á pedikel in vitro, og komst að því að lífmekanískur stöðugleiki festingar á lendarflötum á upphafsstigi var svipaður og við skrúfufestingu þverlaga, en aðeins verri en pedicle skrúfufesting. Kang o.fl. greint frá því að festing í gegnum húð (translaminar articular process screw (TFS)) hafi verið framkvæmd með tölvusneiðmyndaleiðsögn og allar skrúfur voru nákvæmlega ígræddar án fylgikvilla. Eftirfylgniniðurstöður afturskyggnrar rannsóknar Jang o.fl. á PFSF+ALIF og TFS+ALIF sýndu engan tölfræðilega marktækan mun á ODI og Macnab stigum, skurðaðgerðum og samrunahraða. Hins vegar hafði hið fyrrnefnda meiri skurðaðgerðaráhættu og öryggi. Percutaneous PFSF getur verið áhrifarík viðbót við aftari pedicle festing aðgerð.