Operasi dekompresi dan fusi lumbal invasif minimal

1) Hemilaminektomi lumbal invasif minimal

Salah satu prinsip penting dekompresi lumbal invasif minimal adalah mempertahankan titik penyisipan tendinous otot multifidus pada proses spinosus. Dalam laminektomi total tradisional, proses spinosus diangkat dan otot multifidus ditarik ke kedua sisi. Saat menutup luka, titik awal otot multifidus tidak dapat diperbaiki ke proses spinosus. Namun, dengan menggunakan teknik semi laminektomi, dekompresi saluran tulang belakang secara menyeluruh dapat dilakukan pada satu sisi melalui saluran kerja. Memiringkan saluran kerja ke arah belakang memperlihatkan bagian bawah proses spinosus dan lempeng tulang belakang kontralateral. Tekan perlahan kantung dural untuk menghilangkan ligamen flavum dan proses artikular superior kontralateral, sehingga menyelesaikan pendekatan unilateral klasik untuk dekompresi bilateral. Struktur anatomi tulang belakang lumbal atas berbeda dengan tulang belakang lumbal bawah. Pada tingkat L3 ke atas, lempeng tulang belakang antara proses spinosus dan proses artikular sangat sempit. Jika pendekatan unilateral digunakan, untuk mendekompresi resesus ipsilateral, diperlukan lebih banyak eksisi pada proses artikular atas ipsilateral. Pilihan lainnya adalah dengan menggunakan teknik pendekatan bilateral, yang melibatkan dekompresi resesus lateral kanan melalui hemilaminektomi kiri, dan sebaliknya. Sebuah penelitian menggunakan teknik pendekatan bilateral ini untuk melakukan dekompresi 7 segmen dari 4 pasien, dengan total waktu pembedahan rata-rata 32 menit per segmen, rata-rata kehilangan darah 75ml, dan rata-rata rawat inap pasca operasi di rumah sakit 1,2 hari. Semua pasien dengan klaudikasio neurogenik pra operasi menghilang tanpa komplikasi.

Berbagai penelitian telah mengevaluasi keamanan dan efektivitas dekompresi lumbal posterior invasif minimal. Kurva pembelajaran bedah tulang belakang minimal invasif telah mendapat perhatian, dan pada tahap awal beberapa penelitian, tingkat komplikasinya relatif tinggi. Ikuta melaporkan pengalaman mereka menggunakan pendekatan unilateral untuk dekompresi tulang belakang lumbal bilateral untuk mengobati stenosis tulang belakang lumbal, dengan 38 dari 44 pasien menunjukkan kemanjuran jangka pendek yang baik. Indeks penilaian JOA meningkat rata-rata 72%. Komplikasi pasca operasi lebih rendah, dan dibandingkan dengan operasi terbuka, kehilangan darah intra operasi berkurang secara signifikan. Kebutuhan akan obat pereda nyeri pasca operasi berkurang secara signifikan, dan masa rawat inap di rumah sakit menjadi jauh lebih singkat. Terdapat tingkat komplikasi sebesar 25%, termasuk 4 kasus robekan dural, 3 kasus fraktur proses artikular bawah pada sisi pendekatan bedah, 1 kasus sindrom cauda equina yang memerlukan operasi ulang setelah operasi, dan 1 kasus hematoma epidural yang memerlukan operasi ulang.

Dalam studi prospektif oleh Yagi, 41 pasien dengan stenosis tulang belakang lumbal secara acak dibagi menjadi dua kelompok: satu kelompok (20 kasus) menjalani dekompresi endoskopi invasif minimal, dan kelompok lainnya (21 kasus) menjalani dekompresi laminektomi tradisional, dengan rata-rata tindak lanjut. hingga 18 bulan. Dibandingkan dengan kelompok operasi dekompresi laminektomi tradisional, kelompok dekompresi bedah invasif minimal memiliki rata-rata masa rawat inap yang lebih pendek, kehilangan darah yang lebih sedikit, kadar kreatin kinase otot isoenzim yang lebih rendah dalam darah, skor VAS yang lebih rendah untuk nyeri punggung bawah satu tahun setelah operasi, dan pemulihan lebih cepat. 90% pasien dalam kelompok ini mencapai dekompresi neurologis dan pengurangan gejala yang memuaskan. Tidak ada kasus ketidakstabilan tulang belakang pasca operasi yang terjadi. Castro menggunakan tabung kerja 18mm untuk melakukan operasi dekompresi saluran tulang belakang endoskopi pada 55 pasien dengan stenosis tulang belakang lumbal. Melalui rata-rata masa tindak lanjut selama 4 tahun, 72% pasien mencapai hasil yang sangat baik atau sangat baik, dan 68% pasien memiliki kepuasan subjektif sebagai sangat baik. Skor ODI mengalami penurunan rata-rata, dan indeks skor VAS nyeri tungkai mengalami penurunan rata-rata sebesar 6,02.

Asgarzadie dan Khoo melaporkan 48 kasus stenosis tulang belakang lumbal yang diobati dengan dekompresi tulang belakang lumbal invasif minimal. Di antara mereka, 28 pasien menjalani dekompresi segmen tunggal, sedangkan 20 pasien lainnya menjalani dekompresi dua tahap. Dibandingkan dengan kelompok kontrol, yang menjalani laminektomi terbuka tradisional, kelompok invasif minimal memiliki rata-rata perdarahan intraoperatif yang lebih rendah (25 vs 193ml) dan masa rawat inap yang lebih singkat (36 vs 94 jam). 32 dari 48 pasien ditindaklanjuti selama 4 tahun setelah operasi. Enam bulan setelah operasi, toleransi berjalan semua pasien membaik, dan 80% pasien mempertahankannya hingga rata-rata 38 bulan setelah operasi. Selama masa tindak lanjut, peningkatan skor ODI dan skor SF-36 dipertahankan secara konsisten. Pada kelompok kasus ini, tidak terjadi komplikasi kerusakan saraf. Untuk kasus spondilolistesis lumbal degeneratif, dekompresi tulang belakang lumbal invasif minimal tanpa fusi juga merupakan metode yang efektif. Pao hanya melakukan dekompresi tulang belakang lumbal invasif minimal pada 13 kasus stenosis tulang belakang lumbal yang dikombinasikan dengan spondilolistesis lumbal Ⅰ°. Semua kasus pasca operasi menunjukkan hasil klinis yang baik dan tidak ada perburukan selip. Sasai menangani 23 kasus spondilolistesis lumbal degeneratif dan 25 kasus stenosis tulang belakang lumbal degeneratif menggunakan teknik dekompresi unilateral dan bilateral. Setelah dua tahun masa tindak lanjut, meskipun skor klaudikasio intermiten neurogenik dan skor ODI pada kelompok spondilolistesis lumbal degeneratif sedikit lebih buruk, secara keseluruhan, skor kedua kelompok serupa. Di antara 23 kasus spondilolistesis lumbal degeneratif, 3 pasien mengalami peningkatan slip pasca operasi sebesar ≥ 5%. Kleeman menerapkan teknik dekompresi yang mempertahankan proses spinosus dan ligamen interspinous untuk merawat 15 pasien dengan stenosis tulang belakang lumbal yang dipersulit dengan spondilolistesis lumbal degeneratif, dengan slip rata-rata 6,7 ​​mm. Setelah rata-rata 4 tahun masa tindak lanjut, 2 pasien mengalami perburukan slip dan gejala, dan 12 pasien mencapai hasil klinis yang baik atau sangat baik.

2) Operasi fusi antar tubuh lumbal transforaminal

Fusi interbody lumbal transforaminal (TLIF) pertama kali diusulkan oleh Blume dan Rojas, dan dipromosikan oleh Harms dan Jeszensky. Teknologi ini berevolusi dari usulan awal Cloward tentang fusi interbody lumbal posterior (PLIF). Operasi PLIF memerlukan dekompresi tulang belakang yang ekstensif dan traksi akar saraf bilateral untuk mengekspos ruang intervertebralis lumbal, sedangkan operasi TLIF mengekspos ruang intervertebralis lumbal dari satu sisi melalui foramen intervertebralis. Oleh karena itu, dibandingkan dengan operasi PLIF yang memerlukan penyelesaian bilateral, operasi TLIF memerlukan lebih sedikit traksi pada struktur saraf. Keuntungan utama lainnya dari operasi TLIF adalah memungkinkan dekompresi tulang belakang lumbal posterior dan fusi intervertebralis anterior secara simultan melalui sayatan posterior terpisah.

Peng dkk. membandingkan hasil klinis dan pencitraan dari operasi TLIF invasif minimal dengan operasi TLIF terbuka tradisional. Hasil tindak lanjut selama dua tahun serupa, namun kelompok invasif minimal pada awalnya memiliki nyeri pasca operasi yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat, rawat inap yang lebih singkat di rumah sakit, dan komplikasi yang lebih rendah. Dhall dkk. secara retrospektif membandingkan 21 pasien yang menjalani operasi TLIF invasif minimal dan 21 pasien yang menjalani operasi TLIF terbuka tradisional. Setelah dua tahun masa tindak lanjut, ditemukan bahwa tidak ada perbedaan hasil klinis antara kedua kelompok. Namun, kelompok terbuka menunjukkan peningkatan volume perdarahan yang signifikan dan lamanya rawat inap di rumah sakit. Selznick dkk. percaya bahwa operasi TLIF invasif minimal untuk kasus revisi secara teknis layak dilakukan dan tidak meningkatkan peningkatan volume perdarahan dan komplikasi neurologis yang dilaporkan. Namun, kejadian robekan dural pada kasus revisi relatif tinggi, sehingga operasi TLIF invasif minimal untuk kasus revisi merupakan suatu tantangan dan harus dilakukan oleh ahli bedah invasif minimal yang berpengalaman.

Sebuah studi prospektif oleh Kasis et al. menemukan bahwa operasi PLIF invasif minimal dengan paparan terbatas dapat mencapai hasil klinis yang lebih baik dan masa rawat inap yang lebih singkat dibandingkan dengan operasi terbuka tradisional. Ia percaya pada 5 poin berikut: (1) pelestarian struktur posterior tulang belakang; (2) Hindari mengelupas keluar dari proses transversal; (3) Reseksi lengkap proses dan sendi artikular bilateral; (4) Lebih sedikit komplikasi kerusakan neurologis; (5) Menghindari penggunaan pencangkokan tulang iliaka autologus berkaitan erat dengan peningkatan hasil klinis.

Operasi penggantian cakram endoskopi posterior diharapkan dapat menggantikan operasi fusi parsial secara efektif dalam waktu dekat. Implan pengganti cakram intervertebralis yang tersedia saat ini dirancang untuk penggantian total, namun karena ukurannya yang besar, implan tersebut tidak dapat dimasukkan melalui operasi endoskopi posterior. Ray dkk. mengembangkan prostesis nukleus pulposus yang berfungsi seperti bantalan untuk mempertahankan ketinggian diskus intervertebralis. Saat ini, implan nukleus pulposus komersial telah tersedia. Raymedia dkk. melakukan studi klinis mengenai implan nukleus pulposus di Jerman pada tahun 1996, diikuti oleh penelitian lain di Amerika Serikat pada tahun 1998. Raymedia dkk. melaporkan pada tahun 1999 bahwa 101 pasien menjalani implantasi nukleus pulposus. Meskipun Raymedia dkk. melaporkan bahwa 17 dari 101 pasien mengalami pelepasan atau perpindahan implan, sebagian besar pasien masih mendapatkan pereda nyeri yang signifikan. Untuk meminimalkan penonjolan atau perpindahan implan nukleus pulposus dan mendorong pengembangan teknologi penggantian cakram intervertebralis invasif minimal, Advanced Biosurfaces (perusahaan) telah mengembangkan serangkaian teknik yang menggunakan polimer, balon pengangkut, kateter balon, dan senjata injeksi polimer. Polimer ini adalah poliuretan, yang dapat dipolimerisasi secara in situ dan memiliki sifat mekanik yang kuat dibandingkan dengan produk medis terpolimerisasi industri. Balon terbuat dari bahan elastis, yang dapat mengembang secara signifikan ketika polimer disuntikkan ke dalam isian, namun balon tersebut masih sangat kuat. Dokter dapat berdifusi ke ruang intervertebralis di bawah tekanan yang terkendali. Perusahaan telah melakukan eksperimen in vivo dan in vitro yang ekstensif untuk memastikan biokompatibilitas polimer dalam operasi sendi lutut. Studi-studi ini menunjukkan bahwa hanya ada sedikit komponen monomer yang dapat larut. Dalam studi biomekanik model cakram intervertebralis kadaver, disarankan bahwa zat ini dapat mempertahankan tinggi normal dan sifat biomekanik cakram intervertebralis. Saat ini, implan nukleus pulposus diskus intervertebralis dapat dimasukkan melalui pendekatan terbuka posterior atau pendekatan laparoskopi anterior. Ordway dkk. juga mengembangkan fasilitas penggantian cakram yang disebut "cakram hidrogel nukleus pulposus", yang dapat ditempatkan di bawah endoskopi. Baru-baru ini, SaluMedica dan lainnya mengembangkan sejenis prostesis diskus intervertebralis yang disebut Salubria, yang merupakan hidrogel yang kuat dan elastis. Menurut laporan terkini, hal ini dapat mengurangi herniasi diskus intervertebralis yang berhubungan dengan cedera saraf dan nyeri punggung bawah. Diperkirakan penggantian cakram elastis Salubria akan menjadi kemajuan besar dalam operasi fusi saat ini, menyediakan prostesis untuk tulang belakang yang lebih sesuai dengan karakteristik biomekanik dan fungsi gerak lumbal alami.

3) Operasi fusi intervertebralis aksial pendekatan sakral anterior invasif minimal

Dari perspektif biomekanik, instrumen fusi dapat ditempatkan di dekat sumbu fleksi tulang belakang sambil melakukan kompresi longitudinal pada badan vertebra. Namun perkembangannya terbatas karena kurangnya instrumen dan cangkok yang tersedia. Baru-baru ini, menurut serangkaian studi kadaver dan klinis, akses perkutan dari ruang sakral anterior ke daerah lumbosakral telah dicapai untuk menghindari struktur anterior, posterior, dan lateral tulang belakang, tanpa merusak otot posterior, ligamen, dan komponen vertebra posterior, juga tidak memerlukan masuk ke dalam rongga perut atau traksi pembuluh darah dan organ dalam. Penerapan teknologi fluoroskopi sinar-X biplane memberikan jaminan yang dapat diandalkan untuk mengurangi komplikasi intraoperatif.

Cragg dkk. pendekatan sakral anterior perkutan (AxiaLIF) yang pertama kali dilaporkan untuk fusi intervertebralis L5/S1: ① Buat sayatan kecil sekitar 4 mm di sebelah sayatan tulang ekor, masukkan jarum pemandu di bawah navigasi fluoroskopi sinar-X, dan naik ke sepanjang permukaan anterior sakrum untuk mencapai badan vertebra sakral 1, membuat saluran kerja; ② Lepaskan diskus intervertebralis L5/S1 dan kikis pelat ujung tulang rawan, dan cangkokkan tulang ke dalam ruang intervertebralis; ③ Menggunakan perangkat paduan titanium 3D yang dirancang khusus untuk menanamkan dan mengembalikan ketinggian cakram intervertebralis, mencapai dekompresi otomatis pada foramen akar saraf; ④ Fiksasi perkutan dari belakang: Memberikan fiksasi 360° langsung untuk L5-S1. Tindak lanjut klinis menemukan bahwa pasien dengan nyeri punggung bawah diskogenik L5 dan L5/S1 yang diobati dengan AxiaLIF menunjukkan peningkatan skor VAS dan ODI yang signifikan dibandingkan dengan pengobatan pra operasi. Mereka dipulangkan dalam waktu 24 jam dan kembali bekerja dalam waktu 15 hari. Tidak ada dislokasi, pelonggaran, atau kelainan bentuk sakral setelah transplantasi, dan tingkat fusi dalam 12 bulan adalah 88%. Marotta dkk. melakukan studi klinis lebih lanjut, dan hasilnya menggembirakan. AxiaLIF adalah metode yang aman dan efektif. AxiaLIF memerlukan teknologi khusus dan pengetahuan anatomi dengan pendekatan yang tidak konvensional, dan dokter tidak dapat menjangkau kanal tulang belakang atau melakukan diskektomi secara langsung dengan penglihatan langsung, yang merupakan tantangan bagi ahli bedah.

4) Operasi fusi antar tubuh lumbal lateral

Fusi antar tubuh lumbal adalah teknik yang sangat umum yang memiliki tiga keuntungan: (1) menghilangkan jaringan diskus intervertebralis sebagai sumber nyeri; (2) Tingkat fusi yang sangat tinggi; (3) Mengembalikan ketinggian ruang intervertebralis lumbal dan lordosis lumbal. Fusi antar tubuh lumbal meliputi fusi antar tubuh anterior, fusi antar tubuh posterior, fusi foramen intervertebralis, atau fusi antar tubuh lateral endoskopi melalui pendekatan ekstraperitoneal. Ada laporan literatur tentang fusi antar tubuh lateral retroperitoneal invasif minimal melalui jalur otot lumbal. Teknik ini dilakukan melalui retroperitoneum otot utama lumbal di bawah pemantauan neurofisiologis dan panduan fluoroskopi, yang dikenal sebagai operasi fusi lumbal invasif minimal DLIF atau XLIF.、

Karena pleksus lumbal terletak di bagian posterior otot psoas mayor, diseksi terbatas pada 1/3 anterior hingga 1/2 anterior otot psoas mayor dapat mengurangi risiko kerusakan saraf. Selain itu, penggunaan pemantauan elektromiografi intraoperatif juga dapat mengurangi risiko kerusakan saraf. Saat menangani ruang intervertebralis lumbal dan menanamkan perangkat fusi intervertebralis, penting untuk menghindari kerusakan pada pelat ujung tulang dan menentukan arah perangkat fusi melalui fluoroskopi anteroposterior dan lateral. Fusi intervertebralis dapat mencapai dekompresi tidak langsung pada foramen intervertebralis dengan mengembalikan ketinggian foramen saraf dan kesejajaran dislokasi tulang belakang. Tentukan apakah fusi dan dekompresi posterior masih diperlukan berdasarkan kondisi masing-masing individu. Ksatria dkk. melaporkan komplikasi awal pada 43 pasien wanita dan 15 pasien pria yang menjalani operasi fusi antar tubuh lumbal lateral invasif minimal: 6 kasus mengalami nyeri sensorik paha anterior setelah operasi, dan 2 kasus mengalami cedera akar saraf L4 lumbal.、

Ozgur dkk. melaporkan 13 kasus operasi fusi antar tubuh lumbal lateral tunggal atau multi segmen. Semua pasien mengalami pengurangan nyeri pasca operasi yang signifikan, peningkatan skor fungsional, dan tidak adanya komplikasi. Anand dkk. melaporkan 12 kasus fusi antartubuh lateral dan sakral L5/S1 secara simultan. Rata-rata, 3,6 segmen menyatu, dan sudut Cobb dikoreksi dari pra operasi 18,9° menjadi pascaoperasi 6,2°. Pimenta dkk. merawat 39 pasien dengan teknologi fusi lateral, dengan rata-rata tahap fusi 2. Sudut kelengkungan lateral meningkat dari rata-rata 18° sebelum operasi menjadi rata-rata 8° setelah operasi, dan sudut lordosis lumbal meningkat dari rata-rata 34° sebelum operasi rata-rata 41° setelah operasi. Semua kasus dapat berjalan di lapangan dan memiliki pola makan yang teratur pada hari operasi. Rata-rata kehilangan darah kurang dari 100ml, rata-rata waktu pembedahan 200 menit, dan rata-rata rawat inap di rumah sakit 2,2 hari. Skor nyeri dan skor fungsional keduanya membaik setelah operasi. Wright dkk. melaporkan 145 pasien dari berbagai lembaga penelitian yang menjalani operasi fusi interbody lumbal lateral untuk penyakit degeneratif lumbal. Segmen yang digabungkan berkisar dari 1 hingga 4 (72% menjadi segmen tunggal, 22% menjadi dua segmen, 5% menjadi tiga segmen, dan 1% menjadi empat segmen). Dukungan intervertebral (86% bahan PEEK, 8% allograft, dan 6% sangkar fusi intervertebralis) digunakan dalam kombinasi masing-masing dengan protein morfogenetik tulang (52%), matriks tulang demineralisasi (39%), dan tulang autologus (9%). 20% operasi menggunakan fusi intervertebralis saja, 23% menggunakan sistem batang sekrup lateral untuk fiksasi berbantuan, dan 58% menggunakan sistem sekrup pedikel perkutan posterior untuk fiksasi berbantuan. Waktu operasi rata-rata adalah 74 menit dan rata-rata kehilangan darah adalah 88ml. Dua kasus mengalami kerusakan sementara pada saraf femoralis reproduksi, dan lima kasus mengalami penurunan kekuatan fleksi pinggul untuk sementara. Kebanyakan pasien berjalan di tanah pada hari setelah operasi dan dipulangkan pada hari pertama setelah operasi.

Dalam hal teknik koreksi invasif minimal untuk skoliosis degeneratif lumbal lansia, Akbarnia dkk. melaporkan 13 pasien yang menjalani pengobatan fusi lateral multi segmen untuk skoliosis lumbal lebih besar dari 30°. Rata-rata tiga segmen menyatu, dan semua kasus menjalani fusi dan fiksasi posterior secara bersamaan. Setelah rata-rata tindak lanjut selama 9 bulan, skoliosis lumbal dan lordosis menunjukkan perbaikan yang substansial. Satu kasus memerlukan operasi revisi karena perpindahan implan intervertebralis, sementara kasus lainnya mengalami hernia insisional di lokasi sayatan fusi lateral. Dalam waktu 6 bulan setelah operasi, semua kasus mengalami hilangnya kelemahan otot pinggang atau mati rasa di paha. Dibandingkan dengan sebelum operasi, skor VAS pasca operasi jangka pendek, skor SRS-22, dan skor ODI semuanya meningkat. Anand dkk. memperoleh hasil serupa dalam penelitian mereka terhadap 12 pasien, dengan segmen fusi berkisar antara 2 hingga 8 (rata-rata 3,64) dan volume perdarahan rata-rata 163,89ml selama pendekatan anterior dan 93,33ml selama fiksasi sekrup pedikel perkutan posterior. Rata-rata waktu pembedahan pada pembedahan anterior adalah 4,01 jam, dan rata-rata waktu pembedahan pada pembedahan posterior adalah 3,99 jam. Sudut Cobb meningkat dari rata-rata sudut praoperasi 18,93° menjadi rata-rata sudut pascaoperasi 6,19°.

Penggunaan sederhana sangkar fusi intervertebralis untuk fusi anterior meningkatkan kejadian pembentukan sendi palsu karena stabilitas segmen fusi awal yang tidak mencukupi. Dalam beberapa tahun terakhir, fiksasi berbantuan pendekatan posterior telah digunakan untuk meningkatkan laju fusi intervertebralis. Fiksasi sekrup pedikel perkutan posterior (Sextant) adalah metode yang efektif, yang memiliki keuntungan menghindari kerusakan otot selama operasi posterior, mengurangi kehilangan darah intraoperatif, pemulihan pasca operasi yang cepat, dan meningkatkan laju fusi. Namun, operasinya rumit. Fiksasi sekrup segi perkutan (PFSF) adalah metode yang efektif untuk membantu ALIF, dengan persyaratan teknis yang rendah dan biaya rendah, serta dengan cepat mendapatkan popularitas. Kandziora dkk. membandingkan karakteristik biomekanik PFSF, fiksasi sekrup segi translaminar, dan fiksasi sekrup pedikel secara in vitro, dan menemukan bahwa stabilitas biomekanik fiksasi sekrup segi lumbal pada tahap awal mirip dengan fiksasi sekrup translaminar, tetapi sedikit lebih buruk dibandingkan dengan fiksasi sekrup pedikel. fiksasi sekrup. Kang dkk. melaporkan bahwa fiksasi sekrup proses artikular translaminar (TFS) perkutan dilakukan dengan navigasi CT, dan semua sekrup ditanamkan secara akurat tanpa komplikasi apa pun. Hasil tindak lanjut dari studi retrospektif oleh Jang et al. pada PFSF+ALIF dan TFS+ALIF tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam skor ODI dan Macnab, hasil bedah, dan tingkat fusi. Namun, metode pertama memiliki risiko dan keamanan bedah yang lebih tinggi. PFSF perkutan dapat menjadi suplemen yang efektif untuk operasi fiksasi sekrup pedikel posterior.