Az elülső gerinc endoszkópos műtétek problémái és kihívásai

A sebészeti endoszkópia korszaka az 1970-es évek végén kezdődött a televíziós endoszkópos technológia bevezetésével. A minimálisan invazív technikák, mint az artroszkópia, laparoszkópia, thoracoscopia és discoscopia gyors fejlődésével mára számos betegség sebészeti kezelésében felváltotta a hagyományos nyitott műtétet. A gerinc egyedi anatómiai felépítése és műtéti követelményei miatt a minimálisan invazív elülső gerincműtét több klinikai problémával, nagyobb műtéti nehézséggel, valamint a legnagyobb műtéti kockázatokkal és szövődményekkel szembesül, ami jelentősen korlátozza és gátolja az endoszkópos elülső gerincműtét fejlődését, előrehaladását.

Az endoszkópos asszisztált elülső cervicalis foramen incision dekompressziós műtét az 1990-es években kezdődött. Előnye nem csak a minimális műtéti trauma, hanem a nyaki csigolyaközi porckorong megőrzése is, ezáltal megőrzi motoros funkcióját. Ez a műtét jelentős hatással van a nyaki gerinc egyoldali radikuláris tüneteinek kezelésére, de ennek a módszernek a fő szövődménye a csigolya-horogízület kezelése során az artéria csigolya sérülése. Jho úgy véli, hogy a nyaki 6-7 csigolyaközi tér, a kampós csigolyaízület oldalsó része és a keresztirányú foramen a leginkább hajlamosak a csigolyaartéria sérülésére. A nyaki 6-7 csigolyaközi tér a nyaki 7 keresztirányú folyamata és a hosszú nyaki izom között helyezkedik el. A csigolyaartéria sérülésének elkerülése érdekében Jho azt javasolja, hogy vágja le a hosszú nyakizmot a nyaki 6 szintjén. Az izomtöredék visszahúzódik a nyaki 7 keresztirányú folyamata felé, így szabaddá válik a csigolya artéria a hosszú nyaki izom alatt; A csigolyaartéria sérülésének elkerülése érdekében a beakasztott csigolyaízületnél a csiszolófúró nem léphet be a keresztirányú folyamatnyílásba. A horgas csigolyaízületnél csiszolás közben egy réteg csontkéreg megtartható, majd a csont spatulával eltávolítható. Egyoldali ideggyöki tünetekkel rendelkező betegek elülső discectomiája után a nyaki instabilitás miatt ellenoldali gyökértünetek léphetnek fel. Az ideggyök-dekompresszió egyszerű végrehajtása nem tudja hatékonyan enyhíteni a nyaki fájdalom tüneteit ezeknél a betegeknél. Az intervertebrális fúzió is szükséges a nyaki stabilitás fenntartásához, de a minimálisan invazív endoszkópos fúzió és az elülső nyaki gerinc rögzítése megoldatlan klinikai kihívás.

A modern thoracoscopy technológia az 1990-es évek elején indult, és folyamatos fejlődésével fokozatosan befejezte az olyan kezeléseket, mint a lobectomia, a thymectomia, a szívburok és a mellhártya betegségek. Jelenleg a thoracoscopos technológiát alkalmazzák csigolyalézió biopszia, tályog drenázs és gerincsérülés megszüntetése, porckorong-mag pulposectomia kezelésében porckorongsérv esetén, elülső dekompresszió és belső rögzítés mellkasi csigolya- és scoliosis törések korrekciójában, és a kyphosis deformitások rögzítése. Hatékonyságát és biztonságát széles körben elismerték. A hagyományos nyitott mellkasi műtétekkel összehasonlítva azonban a thoracoscopos, minimálisan invazív elülső gerincműtét nemcsak a műtéti szövődmények gyakoriságával jár, hanem hosszabb műtéti idővel, nagyobb műtéti nehézséggel és nagyobb műtéti kockázattal is jár. Dickman et al. 15 thoracoscopos műtétet hajtott végre 14 porckorongsérvben szenvedő betegen, 3 esetben atelectasis, 2 esetben bordaközi neuralgia, 1 esetben eltávolítást igénylő csavarlazulás, 1 esetben szekunder műtétet igénylő csigolyaközi porckorong maradék és 1 esetben cerebrospinalis folyadék szivárgás. és egyéb komplikációk. McAfee et al. beszámolt arról, hogy a thoracoscopos, minimálisan invazív gerincműtét után az aktív vérzés előfordulási gyakorisága 2%, az atelectasis incidenciája 5%, az interkostális neuralgia előfordulása 6%, és vannak olyan súlyos szövődmények is, mint a gerincvelői idegsérülés, chylothorax, válaszfalizom sérülése és egyéb szervi sérülések. L ü Guohua et al. beszámoltak arról, hogy a thoracoscopos elülső gerincműtét szövődményei a következők:; Azygóta vénasérülés okozta vérzés miatt a nyitott mellkasi műtétre való átállás 2,6%, tüdősérülés 5,2%, chylothorax 2,6%, lokális atelektázia 5,2%, exudatív mellhártyagyulladás 5,2%, mellkasi drenázs ideje >36 óra, 200 ml-nél nagyobb vízelvezető mennyiség 10,5%, a mellkasfali kulcslyuk zsibbadása vagy fájdalom 2,6%. Egyértelműen rámutatott, hogy a nyitott thoracoscopos scoliosis műtét korai szakaszában a szövődmények előfordulása magasabb, mint a hagyományos műtéteknél. Az operációban szerzett jártasság és tapasztalat felhalmozásával a szövődmények előfordulása jelentősen csökkenni fog. Watanabe et al. 52 thoracoscopos és laparoszkópos gerincműtéten átesett beteget elemeztek, a szövődmények magas, 42,3%-os előfordulásával. A szövődmények és a műtéti kockázatok magas előfordulása hátráltatja a thoracoscopos elülső mellkassebészet kialakulását. Emiatt sok tudós javasolja és alkalmazza a thoracoscopos asszisztált kismetszésű mellkasi műtétet, amely nemcsak a műtéti beavatkozást teszi viszonylag egyszerűvé, hanem jelentősen lerövidíti a műtéti időt is.

Az 1980-as évek végén az első laparoszkópos cholecystectomiát DuBois és munkatársai végezték el. Franciaországban forradalmi fejlődést hozott a laparoszkópos technológia terén. Jelenleg a laparoszkópos elülső gerincműtétet elsősorban az alsó lumbális csigolyaközi porckorongok eltávolítására és az intervertebrális fúziós műtétre (ALIF) alkalmazzák. Bár a laparoszkópos ALIF hatékonyan csökkentheti a szövetkárosodást, a hasi ALIF műtéthez pneumoperitoneum kialakítása szükséges, ami a laparoszkópos műtét során a felfújás és a has helyzetének beállításánál lélegeztetési nehézséget és légembóliát okozhat, ami alacsony fejet és magas lábfejet eredményez. Emellett az elülső ágyékközi fúziós műtét szövődményei közé tartozik a külső hasi sérv, a hasi szerv sérülése, a nagy erek károsodása, az artériás és vénás embólia, a iatrogén gerincvelői idegsérülés, a retrográd ejakuláció és a műszerrepedés. Az ágyéki fúziós műtét utáni retrográd ejakuláció kérdése egyre jobban felkelti az emberek figyelmét. Ennek oka az alsó hasat beidegző idegfonat sérülése, amely a műtét során az alsó ágyéki gerinc előtt helyezkedik el. Regan et al. beszámolt arról, hogy a retrográd ejakuláció előfordulása 215 laparoszkópos alsó ágyéki intertest BAK-fúzió esetén 5,1% volt. Az Egyesült Államok FDA jelentése szerint az LT-CAGE laparoszkópos testközi fúzióban történő alkalmazását értékelve a műtéten átesett férfi betegek 16,2%-a tapasztal retrográd ejakulációt, és ezeknek a szövődményeknek a gyakorisága szignifikánsan magasabb, mint a hagyományos nyitott műtéteknél. Newton et al. úgy vélik, hogy a thoracoscopos elülső gerincműtéteknél a szövődmények előfordulása hasonló a hagyományos nyitott mellkasi műtétekhez, de a thoracoscopos műtét posztoperatív drenázsa lényegesen magasabb, mint a nyitott mellkasi műtéteknél. Tekintettel a laparoszkópos ágyékközi fúziós műtétek nagy műtéti nehézségére és kockázatára, valamint a műtéti szövődmények magas előfordulási gyakoriságára, a laparoszkópos asszisztált kismetszésű, elülső megközelítésű műtét nem csak minimális traumával jár és könnyen kezelhető, de rövid a műtéti ideje is. a szövődmények alacsony előfordulása. Ez a minimálisan invazív elülső ágyéki sebészet jövőbeli fejlődésének iránya.

Bár a biológia fejlődése fokozhatja a fúzió hatékonyságát, még mindig vannak hiányosságok, például korlátozott mobilitás és fokozott stressz a szomszédos szegmensekben. Ezen okok miatt a jelenlegi csigolyaközi porckorongcsere a legbiztatóbb előrelépés. Bár nagyon nehéz olyan mesterséges csigolyaközi porckorongokat tervezni, amelyek teljesen egyenértékűek a természetes csigolyaközi porckorongok különböző jellemzőivel, de ez valóban előnyös az emberi szervezet számára. Csökkentheti a fertőzés forrását, csökkentheti a degeneratív csigolyaközi lemezek okozta instabilitást, helyreállíthatja a természetes stresszmegosztást és helyreállíthatja a gerinc mozgási jellemzőit. Elméletileg a mesterséges porckorongpótlás helyettesítheti a fúziós műtétet, biztosítva a gerinc fiziológiás mozgását és késlelteti a szomszédos szegmensek degenerációját. Az első ágyéki porckorongcsere 1996-ban történt, ami a fájdalmas porckorongsérvet váltotta fel. Jelenleg különféle típusú mesterséges csigolyaközi lemezek állnak rendelkezésre. Anyagai fém- vagy rugalmas szálak. A közelmúltban van egy mesterséges csigolyaközi porckorong, amelynek belső polietilén rétege és külső peptidrétege van, amelyeket aztán plazmával vonnak be. A fúzió sikerének arányát azonban nem erősítették meg teljesen. Ezenkívül az irodalom azt mutatja, hogy az esetek kiválasztása, a mesterséges csigolyaközi lemezek alakja, mérete és helyzete döntő fontosságú a terápiás hatékonyság szempontjából. A korábbi jelentések elsősorban a csigolyaközi porckorongpótlás elülső nyitott műtétjére fókuszáltak, a jelenlegi endoszkópos technikák pedig a laparoszkópos mesterséges porckorongpótlásra is alkalmazhatók. A Prodisc a közelmúltban fejlesztette ki a csigolyaközi porckorong protézisek második generációját, amely az axiális mozgás kivételével az ágyéki mozgás minden határának ellenáll. Méretük valamivel kisebb, mint a normál csigolyaközi porckorongok, de elülső laparoszkópiával vagy retroperitoneális megközelítéssel kis bemetszéssel behelyezhetők.

A modern gerincsebészeti technológia folyamatos fejlődésével és az új bioanyagok és műszerek klinikai gyakorlatban történő alkalmazásával egyre több elülső gerincműtétet vált fel posterior műtét. A korábban elülső és hátsó megközelítést igénylő jelentős gerincműtéteket fokozatosan egylépcsős posterior műtéttel zárják be. A komplex anatómiai felépítés, a jelentős műtéti traumák és a gerinc elülső megközelítésében előforduló műtéti szövődmények magas előfordulása, valamint az endoszkópos elülső gerincműtéttel járó műtéti korlátok és kockázatok miatt az elmúlt években az endoszkópos elülső gerincműtét fokozatosan felváltotta a minimálisan invazív elülső vagy laterális elülső, hátsó és laterális hátsó gerincműtét, amelyet endoszkópia segít. A jövőben a laparoszkópiás elülső gerincműtétet gyakrabban alkalmazzák a laparoszkópiával támogatott kombinált elülső és hátsó gerincműtéteknél. Ezzel nemcsak az endoszkópos műtéti megközelítés minimálisan invazív tulajdonságait hasznosítjuk, hanem elkerüljük a komplex hasi műtétek hátrányait, a hosszú műtéti időt és a szövődmények magas előfordulását. A háromdimenziós laparoszkópos technológia fejlesztésével és digitalizálásával, az intelligens és hibrid műtők kialakításával a jövőben nagyobb fejlődés várható a minimálisan invazív gerincsebészeti technológiában.