Endoszkópos discectomia az intervertebralis térközelítésen keresztül

A minimálisan invazív csatornákon végzett mikroszkópos discectomia jelenleg a leggyakrabban alkalmazott minimálisan invazív gerincsebészeti technika a porckorongsérv kezelésére. A MED minimálisan invazív lumbális discectomia egy új, minimálisan invazív gerincsebészeti technika, amelyet először Foley és Smith fejlesztett ki 1997-ben. A MED minimálisan invazív lumbális diszectomia a hagyományos posterior laminoplasztika és az endoszkópos, minimálisan invazív technikák előnyeire épít. Sebészeti megközelítést hoz létre tágított csatornákon keresztül, és egy 1,6-1,8 cm átmérőjű munkacsatornát használ az olyan eljárások elvégzésére, mint a laminoplasztika, a kisízületi reszekció, az ideggyökércsatorna-dekompresszió és a csigolyaközi porckorong reszekció, amelyek korábban csak nyílt műtéttel voltak lehetségesek. A hagyományos ágyéki discectomiához képest ez a technika sebészeti megközelítést hoz létre kitágult katéterek sorozatán keresztül, anélkül, hogy szükség lenne a paraspinalis izmok disszekciójára és vontatására, és minden sebészeti műveletet egy 1,6-1,8 cm átmérőjű munkacsatornán belül hajt végre. Ezért előnye a kis műtéti bemetszés, enyhe paraspinalis izomsérülés, kevesebb vérzés és gyors posztoperatív felépülés. A fejlett kamera- és videórendszernek köszönhetően a műtéti látómező 64-szeresére bővül, ami lehetővé teszi a műtét során a műtéti területen a dural zsák, az ideggyökerek és a gerinccsatornán belüli érfonat pontosabb azonosítását és védelmét; A tiszta műtéti tér ugyanakkor biztosítja a különböző műtéti műveletek pontosabb elvégzését, hatékonyan elkerülve a hagyományos sebészeti mélylátási mezők hiányosságait és a gerinc mögötti csontízületi szerkezet jelentős károsodását. Maximálisan megőrzi a gerinc hátsó ínszalag összetett szerkezetének integritását, ezáltal hatékonyan csökkenti a posztoperatív heg adhézió és az ágyéki instabilitás előfordulását.

Egy adott területen a kóros elváltozások határozzák meg a munkacsatorna elhelyezkedését. A minimálisan invazív ágyéki dekompressziós műtét elegendő dekompressziót biztosít a központi gerinccsatornában, az oldalsó mélyedésben és az intervertebralis foramen régiókban. Ezenkívül az intervertebralis foramen kívüli porckorongszövet is eltávolítható. A dekompresszió végrehajtása előtt különböző területeken meg kell tervezni a műtéti utat. Az extraforaminális idegek dekompressziójához a munkacsatorna a transzverzális folyamatmembránra helyezhető a transzverzális folyamatok között. Először meghatározzák a keresztirányú folyamathártyát, és felvágják a keresztirányú folyamatszalagot, hogy feltárják a mély kilépő ideggyökerét. A kilépő ideggyök meghatározása után a kiálló csigolyaközi porckorongszövet az ideggyökér mélyén található. A legújabb tanulmányok a minimálisan invazív discectomiát a hagyományos nyitott műtéttel hasonlították össze, és az eredmények azt mutatják, hogy a minimálisan invazív műtét minimális szövetkárosodással, minimális idegi interferenciával, minimális vérveszteséggel, enyhe posztoperatív fájdalom tüneteivel, rövid kórházi tartózkodással, valamint gyors felépüléssel és munkába való visszatéréssel jár. A hagyományos nyílt mikrosebészeti diszectomia és a minimálisan invazív mikrosebészeti diszectomia között végzett randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a minimálisan invazív csatornán keresztül történő műtét biztonságosabb és hatékonyabb.

A Foley és Smith által kifejlesztett új intervertebralis discoscopy (MED) technológia a minimálisan invazív mikrosebészeti technikák és az endoszkópos technikák tökéletes kombinációja. A MED műtét hasonló a nyílt mikroszkópos discectomiához, és laminectomiára, dekompresszióra, foraminotómiára és porckorongsérv műtétre használható. A MED könnyű kezelhetősége, széles indikációi és sokrétű funkciói megkönnyítik a sebészek számára a hagyományos műtétről az endoszkópos műtétre való átállást. Bár az endoszkópos vizualizáció nemcsak tiszta és megnövelt műtéti látómezőt biztosít, hanem megkönnyíti és hatékony is, csak 2D képeket tud készíteni, és gyakran akadályozza a vérzés és a homályos megjelenítés, ami nem olyan jó, mint a mikroszkópos discectomia. Az endoszkópos képalkotás és az endoszkópos képfúziós technológia fejlődése segíthet javítani ezt a problémát.

A vérzés szabályozása különösen fontos minden vizualizációs technikánál, mivel a túlzott vérzés növeli a duális zsákszakadás és az ideggyökér sérülésének kockázatát. A durán kívüli vagy a kisízületek körüli vérzés akadályozza a sebész további műtéti képtelenségét, de néhány hagyományos módszer, például mikroszkópos discectomia alkalmazható (fibrilláris kollagén gél, tromboxán gél, felszívódó zselatin szivacs és kis pamutdarab stb.). Az Endius egy miniatűr bipoláris elektrokoagulációs (MDS) készüléket fejlesztett ki kétrétegű tokkal, amely tompa elválasztásra, vérszívásra és elektrokoagulációs vérzéscsillapításra alkalmazható. Ezenkívül egy kettős fényforrású endoszkópos rendszert (infravörös/látható) alkalmaznak, amely infravörös csatornával egészíti ki a jelenlegi laparoszkópos rendszert. Ez a rendszer képes kimutatni a kismértékű artériás vérzést a vérzés környezetében, azonosítani a vérzés pontos helyét, segít a sebésznek gyorsan égni a vérzés megállításához, és csökkenti az ismételt vérzéscsillapító műveleteket, ha a vérzés helye nem egyértelmű.

Jelenleg a legtöbb gerinc endoszkóp 20-szoros nagyítást állít be xenon vagy halogén fényforrás használata esetén, és elérheti a 3 x 104 pixelt. A legújabb vizualizációs technikák 5 x 104 pixelt tudnak elérni egy 1,8 mm-es szálátmérőn keresztül, ami elegendő a legtöbb jelenlegi műtéthez. A jövőbeli gerinc endoszkópos műtétek számára előnyösebb lesz a kisebb rostok, amelyek több műtéti helyet biztosítanak a képminőség romlása nélkül. Egy másik fejlesztés a kettős megvilágítás. Az MGB endoszkópia a Shadow nevű teleszkóprendszert használja, amely két független fényforrást integrál egy szabványos 30°-os sebészeti endoszkópba. A Shadow felépítéséből adódóan jó plaszticitást és kontrasztot tud nyújtani, amely háromdimenziós képpé alakítható, nagy felbontást és egységes tiszta műtéti látómezőt érve el. A gerinc endoszkópiájának másik fejlesztése az anti-porlasztásos rendszer, mivel a külső tisztítás utáni újraporlasztás a műtét ismételt megszakításához vezethet. A tiszta látás megőrzése különösen fontos a minimálisan invazív gerincműtét biztonságos végrehajtásához. 1993-ban a tudósok egy további "hüvely" (külső cső) hozzáadását tanulmányozták a hagyományos endoszkópokhoz, amelyek bármikor megtisztíthatják és száríthatják az optikai lencsét, így a lencse tiszta marad, és nem kell többször eltávolítani a páciens testéből. A hozzáadott páramentesítő el tudja távolítani a nagyfrekvenciás sebészeti elektromos kések által keltett füstöt. Sajnos a rendszer nem képes megakadályozni a természetes porlasztást, amelyet a lencse hőmérséklete és a munkaterület páratartalma közötti egyensúlyhiány okoz. Egyes cégek megpróbáltak érzékelőket és hőellenállási vezetékeket hozzáadni a lencse mögé a probléma megoldására. A CCD chip nagyfelbontású képalkotási (HDI) funkciója alapján az 1250-es vízszintes vonalon belül 2 millió pixelt tud biztosítani, így tisztább műtéti látómezőt kap.

A számítástechnika és az endoszkópos technológia fejlődése lehetővé tette a virtuális képek háromdimenziós rekonstrukcióját, amelyeket a preoperatív képek intraoperatív felvételekkel kombinálásával szintetizálnak, majd az intraoperatív endoszkópos képekhez csatolják. Hasonló technikákat alkalmaztak a craniocerebralis sebészetben, amely a műtét előtti képrekonstrukciót kombinálja az intraoperatív sebészeti mikroszkópos képekkel. Ez segítheti a sebészt a daganatok határainak megerősítésében és azok jobb eltávolításában. A közelmúltban Mississauga (Kanada) kifejlesztett egy neuroendoszkópos kanült, amellyel MRI és CT adatok alapján meg lehet figyelni az endoszkóp helyzetét. A speciális szoftver helyszíni endoszkópos képeket és a műszerpozíciók háromdimenziós pozícionálását biztosítja. Egy másik fejlesztés a sisakkijelző szemüveg, amely sebészeti mikroszkópokhoz van csatlakoztatva, lehetővé téve a sebészek számára, hogy megfigyeljék a továbbított kijelzőjeleket és a műtéti látómezőt. A közeljövőben ezt a technológiát a gerincsebészeti endoszkópokban is alkalmazni lehet a kétdimenziós gerinc endoszkópok hiányosságainak kompenzálására. A képalkotó technológia jövőbeni fejlesztései magukban foglalják a jobb optikai képfelbontást, a sebészeti mikroszkópokhoz hasonló jobb fókuszálást, a jobb rugalmasságot és működőképességet, a nagyobb munkacsatorna-effektusokat és a 3D-s képek folyamatos javítását. Ezek a fejlesztések a gerinc endoszkópos műtétet teljesen új magasságba emelhetik.