Problemi i izazovi s kojima se suočava endoskopska kirurgija prednje kralježnice

Era kirurške endoskopije započela je kasnih 1970-ih uvođenjem tehnologije endoskopije uz pomoć televizije. Brzim razvojem minimalno invazivnih tehnika kao što su artroskopija, laparoskopija, torakoskopija i diskoskopija, danas je zamijenila tradicionalnu otvorenu kirurgiju u kirurškom liječenju mnogih bolesti. Zbog jedinstvene anatomske strukture i kirurških zahtjeva kralježnice, minimalno invazivna kirurgija prednje kralježnice suočava se s više kliničkih problema, većom kirurškom težinom te najvećim kirurškim rizicima i komplikacijama, što značajno ograničava i koči razvoj i napredak endoskopske kirurgije prednje kralježnice.

Endoskopski potpomognuta dekompresijska incizija prednjeg cervikalnog foramena započela je 1990-ih. Njegove prednosti nisu samo minimalna kirurška trauma, već i očuvanje cervikalnog intervertebralnog diska, čime je očuvana njegova motorička funkcija. Ovaj kirurški zahvat ima značajan učinak u liječenju jednostranih radikularnih simptoma vratne kralježnice, no glavna komplikacija ove metode je ozljeda vertebralne arterije tijekom liječenja vertebralnog kukastog zgloba. Jho vjeruje da su cervikalni 6-7 intervertebralni prostor, lateralni aspekt spoja kukastog kralješka i transverzalni procesni foramen područja koja su najsklonija ozljedi vertebralne arterije. Cervikalni 6-7 intervertebralni prostor nalazi se između poprečnog procesa cervikalnog 7 i dugog vratnog mišića. Kako bi se izbjegla ozljeda vertebralne arterije, Jho predlaže rezanje dugog vratnog mišića na razini cervikalnog mišića 6. Fragment mišića će se povući prema poprečnom nastavku cervikalnog dijela 7, čime će se otkriti vertebralna arterija ispod dugog vratnog mišića; Kako bi se izbjegla ozljeda vertebralne arterije na kukastom zglobu kralješka, svrdlo za brušenje ne smije ući u poprečni procesni otvor. Tijekom brušenja na zglobu kukastog kralješka može se zadržati sloj koštane kore, a zatim se kost može izvaditi lopaticom. Nakon prednje diskektomije u bolesnika s jednostranim simptomima korijena živca mogu se pojaviti simptomi kontralateralnog korijena zbog cervikalne nestabilnosti. Jednostavna dekompresija korijena živca ne može učinkovito ublažiti simptome boli u vratu kod ovih pacijenata. Intervertebralna fuzija je također neophodna za održavanje stabilnosti vrata maternice, ali minimalno invazivna endoskopska fuzija i fiksacija prednje vratne kralježnice neriješen je klinički izazov.

Suvremena torakoskopska tehnologija započela je ranih 1990-ih, a kontinuiranim razvojem postupno je upotpunila tretmane poput lobektomije, timektomije, bolesti perikarda i pleure. Trenutačno se torakoskopska tehnologija primjenjuje u liječenju biopsije vertebralnih lezija, drenaže apscesa i uklanjanja lezija kralježnice, pulposektomije jezgre intervertebralnog diska za herniaciju torakalnog diska, prednje dekompresije i unutarnje fiksacije za prijelome torakalnih kralježaka, kao i korekciju skolioze ili labavosti i fiksacija deformiteta kifoze. Njegova učinkovitost i sigurnost naširoko su priznate. Međutim, u usporedbi s tradicionalnom otvorenom operacijom prsnog koša, torakoskopska minimalno invazivna operacija prednje kralježnice ne samo da ima istu učestalost kirurških komplikacija, već ima i dulje vrijeme operacije, veće kirurške poteškoće i veće kirurške rizike. Dickman i sur. obavili su 15 torakoskopskih operacija na 14 pacijenata s torakalnom diskus hernijom, što je rezultiralo u 3 slučaja atelektaze, 2 slučaja interkostalne neuralgije, 1 slučaj olabavljenja vijka koji je zahtijevao uklanjanje, 1 slučaj rezidualnog intervertebralnog diska koji je zahtijevao sekundarnu operaciju i 1 slučaj istjecanja cerebrospinalne tekućine i druge komplikacije. McAfee i sur. izvijestio je da je incidencija aktivnog krvarenja nakon torakoskopske minimalno invazivne operacije kralježnice 2%, incidencija atelektaze 5%, incidencija interkostalne neuralgije 6%, a postoje i ozbiljne komplikacije poput ozljede živca leđne moždine, hilotoraksa, ozljeda septalnog mišića i ozljeda drugih organa. L ü Guohua i sur. izvijestio je da komplikacije torakoskopske operacije prednje kralježnice uključuju:; Zbog krvarenja uzrokovanog ozljedom azigotne vene, konverzija na otvorenu operaciju prsnog koša za oslobađanje je 2,6%, ozljeda pluća je 5,2%, hilotoraks je 2,6%, lokalna atelektaza je 5,2%, eksudativni pleuritis je 5,2%, vrijeme drenaže prsnog koša >36 sati, volumen drenaže>200ml je 10,5%, obamrlost ili bol u prsnom zidu ključanice je 2,6%. Jasno je istaknuto da je u ranoj fazi otvorene torakoskopske operacije skolioze učestalost komplikacija veća nego kod tradicionalne operacije. S akumulacijom znanja i iskustva u operaciji, učestalost komplikacija značajno će se smanjiti. Watanabe i sur. analizirali su 52 pacijenta podvrgnuta torakoskopskim i laparoskopskim operacijama kralježnice, s visokom incidencijom komplikacija od 42,3%. Visoka učestalost komplikacija i kirurški rizici koče razvoj torakoskopske prednje torakalne kirurgije. Iz tog razloga mnogi znanstvenici preporučuju i usvajaju torakoskopski potpomognutu torakalnu kirurgiju s malim rezom, koja ne samo da kiruršku operaciju čini relativno jednostavnom, već i značajno skraćuje vrijeme operacije.

U kasnim 1980-ima, prva laparoskopska kolecistektomija koju su izveli DuBois i sur. u Francuskoj je donio revolucionarni razvoj laparoskopske tehnologije. Trenutačno se laparoskopska kirurgija prednje kralježnice uglavnom koristi za uklanjanje donjih lumbalnih intervertebralnih diskova i intervertebralne fuzije (ALIF). Iako laparoskopski ALIF može učinkovito smanjiti oštećenje tkiva, abdominalna ALIF operacija zahtijeva uspostavljanje pneumoperitoneuma, što može uzrokovati poteškoće u ventilaciji i zračnu emboliju prilikom napuhavanja i prilagođavanja položaja abdomena tijekom laparoskopske operacije, što rezultira niskom glavom i visokim stopalima. Osim toga, komplikacije operacije prednje lumbalne intertjelesne fuzije uključuju vanjsku trbušnu kilu, ozljedu trbušnog organa, oštećenje velikih krvnih žila, arterijsku i vensku emboliju, jatrogenu ozljedu spinalnog živca, retrogradnu ejakulaciju i rupturu instrumenta. Problem retrogradne ejakulacije nakon operacije lumbalne fuzije sve više privlači pozornost ljudi. To je zbog ozljede živčanog pleksusa koji inervira donji dio trbuha koji se nalazi ispred donjeg dijela lumbalne kralježnice tijekom operacije. Regan i sur. izvijestio je da je incidencija retrogradne ejakulacije u 215 slučajeva laparoskopske fuzije donje lumbalne intertjelesne BAK bila 5,1%. Prema izvješću američke Agencije za hranu i lijekove (FDA) u kojem se procjenjuje upotreba LT-CAGE-a u laparoskopskoj intertjelesnoj fuziji, do 16,2% muških kirurških pacijenata doživi retrogradnu ejakulaciju, sa značajno većom incidencijom ovih komplikacija u usporedbi s tradicionalnom otvorenom kirurgijom. Newton i sur. vjeruju da je incidencija komplikacija u torakoskopskoj operaciji prednje kralježnice slična onoj kod tradicionalne otvorene kirurgije prsnog koša, ali postoperativni volumen drenaže torakoskopske kirurgije značajno je veći nego kod otvorene kirurgije prsnog koša. S obzirom na velike operativne poteškoće i rizik laparoskopske lumbalne intertjelesne fuzije, kao i visoku učestalost kirurških komplikacija, laparoskopski potpomognuta operacija prednjeg pristupa malim rezom ne samo da ima minimalnu traumu i laka je za rukovanje, već ima i kratko vrijeme operacije i niska učestalost komplikacija. To je smjer budućeg razvoja minimalno invazivne prednje lumbalne kirurgije.

Iako napredak u biologiji može povećati učinkovitost fuzije, još uvijek postoje neki nedostaci, poput ograničene pokretljivosti i povećanog stresa u susjednim segmentima. Iz tih razloga trenutna zamjena intervertebralnog diska je najveći napredak. Iako je vrlo teško dizajnirati umjetne intervertebralne diskove koji su potpuno jednaki različitim karakteristikama prirodnih intervertebralnih diskova, oni su doista korisni za ljudsko tijelo. Može smanjiti izvor infekcije, smanjiti nestabilnost uzrokovanu degenerativnim intervertebralnim diskovima, obnoviti prirodnu raspodjelu stresa i vratiti karakteristike kretanja kralježnice. U teoriji, umjetna zamjena diska može zamijeniti operaciju spajanja, osiguravajući fiziološko kretanje kralježnice i odgađajući degeneraciju susjednih segmenata. Prva zamjena lumbalnog diska obavljena je 1996. godine, čime je zamijenjena bolna diskus hernija. Trenutno postoje različite vrste umjetnih intervertebralnih diskova. Njegovi materijali uključuju metalna ili elastična vlakna. Odnedavno postoji umjetni intervertebralni disk s unutarnjim slojem od polietilena i vanjskim slojem od peptida koji se zatim oblažu plazmom. Međutim, stopa uspješnosti fuzije nije u potpunosti potvrđena. Osim toga, literatura pokazuje da su odabir slučaja, oblik, veličina i položaj umjetnih intervertebralnih diskova ključni za terapijsku učinkovitost. Prethodni izvještaji uglavnom su bili usmjereni na prednju otvorenu operaciju zamjene intervertebralnog diska, a trenutne endoskopske tehnike također se mogu koristiti za laparoskopsku zamjenu umjetnog diska. Prodisc je nedavno razvio drugu generaciju intervertebralnih disk proteza, koje mogu izdržati sve granice lumbalnog pokreta osim aksijalnog pokreta. Nešto su manje veličine od normalnih intervertebralnih diskova, ali se mogu umetnuti prednjom laparoskopijom ili malim rezovima kroz retroperitonealni pristup.

Kontinuiranim napretkom suvremene spinalne kirurške tehnologije i primjenom novih biomaterijala i instrumenata u kliničkoj praksi sve se više prednje spinalne kirurgije zamjenjuje stražnjom kirurgijom. Veći kirurški zahvati na kralježnici koji su prije zahtijevali prednji i stražnji pristup postupno se završavaju jednofaznom stražnjom operacijom. Zbog složene anatomske strukture, značajne kirurške traume i visoke učestalosti kirurških komplikacija u prednjem pristupu kralježnice, kao i inherentnih kirurških ograničenja i rizika povezanih s endoskopskom prednjom kirurgijom kralježnice, posljednjih je godina endoskopska kirurgija prednje kralježnice postupno zamijenjena minimalno invazivnom prednjom ili lateralnom prednjom, stražnjom i lateralnom stražnjom kirurgijom kralježnice uz pomoć endoskopije. U budućnosti će se operacija prednje i stražnje kralježnice pod laparoskopijom češće koristiti za kombiniranu operaciju prednje i stražnje kralježnice uz pomoć laparoskopije. Ovo ne samo da iskorištava minimalno invazivne karakteristike endoskopskog kirurškog pristupa, već također izbjegava nedostatke složene abdominalne kirurgije, dugo vrijeme operacije i visoku učestalost komplikacija. Razvojem i digitalizacijom trodimenzionalne laparoskopske tehnologije, uspostavom inteligentnih i hibridnih operacijskih dvorana, u budućnosti će doći do većeg razvoja tehnologije minimalno invazivne spinalne kirurgije.