Minimalno invazivna lumbalna dekompresija i fuzijska kirurgija

1) Minimalno invazivna lumbalna hemilaminektomija

Jedno važno načelo minimalno invazivne lumbalne dekompresije je očuvanje točke umetanja tetive multifidusnog mišića na spinoznom procesu. Kod tradicionalne totalne laminektomije, spinozni nastavak se uklanja i multifidusni mišić se povlači na obje strane. Prilikom zatvaranja rane polazište multifidnog mišića ne može se popraviti na spinozni nastavak. No tehnikom semi laminektomije može se izvesti potpuna dekompresija spinalnog kanala jednostrano kroz radni kanal. Naginjanjem radnog kanala prema natrag otkriva se donji dio spinoznog nastavka i kontralateralna vertebralna ploča. Nježno pritisnite duralnu vrećicu kako biste uklonili ligamentum flavum i kontralateralni gornji zglobni nastavak, čime dovršavate klasični jednostrani pristup za bilateralnu dekompresiju. Anatomska struktura gornjeg dijela lumbalne kralježnice razlikuje se od strukture donjeg dijela lumbalne kralježnice. Na razini L3 i iznad, vertebralna ploča između spinoznog nastavka i zglobnog nastavka vrlo je uska. Ako se koristi jednostrani pristup, kako bi se dekompresirao ipsilateralni recesus, potrebna je veća ekscizija ipsilateralnog gornjeg zglobnog nastavka. Druga je mogućnost korištenje tehnike bilateralnog pristupa, koja uključuje dekompresiju desnog bočnog recesusa lijevom hemilaminektomijom i obrnuto. Studija je koristila ovu tehniku ​​bilateralnog pristupa za dekompresiju 7 segmenata od 4 pacijenta, s ukupnim prosječnim kirurškim trajanjem od 32 minute po segmentu, prosječnim gubitkom krvi od 75 ml i prosječnim postoperativnim boravkom u bolnici od 1,2 dana. Svi pacijenti s preoperativnom neurogenom klaudikacijom nestali su bez ikakvih komplikacija.

Više studija procijenilo je sigurnost i učinkovitost minimalno invazivne stražnje lumbalne dekompresije. Krivulja učenja minimalno invazivne kirurgije kralježnice privukla je pozornost, au početnim fazama nekih studija stopa komplikacija je relativno visoka. Ikuta je izvijestio o svom iskustvu korištenja unilateralnog pristupa za bilateralnu dekompresiju lumbalne kralježnice za liječenje lumbalne spinalne stenoze, s 38 od 44 pacijenata koji su pokazali dobru kratkoročnu učinkovitost. JOA bodovni indeks poboljšao se u prosjeku za 72%. Postoperativne komplikacije su manje, au usporedbi s otvorenim kirurškim zahvatom značajno je smanjen intraoperacijski gubitak krvi. Potreba za postoperativnim lijekovima protiv bolova značajno je smanjena, a boravak u bolnici znatno skraćen. Postoji stopa komplikacija od 25%, uključujući 4 slučaja duralnih pukotina, 3 slučaja prijeloma donjeg zglobnog nastavka na strani kirurškog pristupa, 1 slučaj sindroma caude equine koji zahtijeva ponovnu operaciju nakon operacije i 1 slučaj epiduralnog hematoma koji zahtijeva ponovnu operaciju.

U prospektivnoj studiji koju je proveo Yagi, 41 pacijent s lumbalnom spinalnom stenozom nasumično je podijeljen u dvije skupine: jedna skupina (20 slučajeva) podvrgnuta je minimalno invazivnoj endoskopskoj dekompresiji, a druga skupina (21 slučaj) podvrgnuta je tradicionalnoj dekompresiji laminektomijom, s prosječnim praćenjem do 18 mjeseci. U usporedbi s tradicionalnom dekompresijskom skupinom laminektomije, dekompresijska skupina minimalno invazivne kirurgije ima kraći prosječni boravak u bolnici, manji gubitak krvi, niže razine mišićnog izoenzima kreatin kinaze u krvi, niži VAS rezultat za bol u donjem dijelu leđa godinu dana nakon operacije i brži oporavak. 90% pacijenata u ovoj skupini postiglo je zadovoljavajuću neurološku dekompresiju i olakšanje simptoma. Nije bilo slučajeva postoperativne nestabilnosti kralježnice. Castro je koristio radnu cijev od 18 mm za izvođenje endoskopske operacije dekompresije spinalnog kanala na 55 pacijenata s lumbalnom spinalnom stenozom. Kroz prosječno 4 godine praćenja, 72% pacijenata postiglo je izvrsne ili izvrsne rezultate, a 68% pacijenata imalo je subjektivno zadovoljstvo kao izvrsno. ODI rezultat se u prosjeku smanjio, a indeks VAS rezultata za bol u nozi smanjio se u prosjeku za 6,02.

Asgarzadi i Khoo prijavili su 48 slučajeva stenoze lumbalne kralježnice liječene minimalno invazivnom dekompresijom lumbalne kralježnice. Među njima je 28 pacijenata podvrgnuto jednosegmentnoj dekompresiji, dok je ostalih 20 podvrgnuto dvostupanjskoj dekompresiji. U usporedbi s kontrolnom skupinom, koja je bila podvrgnuta tradicionalnoj otvorenoj laminektomiji, minimalno invazivna skupina imala je niže prosječno intraoperativno krvarenje (25 naspram 193 ml) i kraći boravak u bolnici (36 naspram 94 sata). 32 od 48 bolesnika praćeno je 4 godine nakon operacije. Šest mjeseci nakon operacije, tolerancija hodanja svih pacijenata se poboljšala, a 80% pacijenata ju je održalo do prosječno 38 mjeseci nakon operacije. Tijekom razdoblja praćenja, poboljšanje ODI rezultata i SF-36 rezultata dosljedno je održano. U ovoj skupini slučajeva nije došlo do komplikacija oštećenja živaca. Za slučajeve degenerativne lumbalne spondilolisteze, minimalno invazivna lumbalna spinalna dekompresija bez fuzije također je učinkovita metoda. Pao je izveo samo minimalno invazivnu dekompresiju lumbalne kralježnice na 13 slučajeva lumbalne spinalne stenoze u kombinaciji s Ⅰ ° lumbalnom spondilolistezom. Svi postoperativni slučajevi pokazali su dobre kliničke rezultate i bez pogoršanja klizanja. Sasai je liječio 23 slučaja degenerativne lumbalne spondilolisteze i 25 slučajeva degenerativne lumbalne spinalne stenoze koristeći jednostrane i bilateralne dekompresijske tehnike. Nakon dvije godine praćenja, iako su rezultat neurogene intermitentne klaudikacije i ODI rezultat skupine s degenerativnom lumbalnom spondilolistezom bili nešto lošiji, ukupno su rezultati dviju skupina bili slični. Među 23 slučaja degenerativne lumbalne spondilolisteze, 3 pacijenta su doživjela povećanje postoperativnog klizanja od ≥ 5%. Kleeman je primijenio tehnike dekompresije koje su očuvale spinozni nastavak i interspinalni ligament za liječenje 15 pacijenata s lumbalnom spinalnom stenozom kompliciranom degenerativnom lumbalnom spondilolistezom, s prosječnim sklizanjem od 6,7 mm. Nakon prosječno 4 godine praćenja, 2 bolesnika su doživjela pogoršanje skliznuća i simptoma, a 12 pacijenata postiglo je dobre ili izvrsne kliničke rezultate.

2) Transforaminalna lumbalna intertjelesna fuzija

Transforaminalnu lumbalnu interbody fuziju (TLIF) prvi su predložili Blume i Rojas, a promovirali Harms i Jeszensky. Ova se tehnologija razvila iz Clowardovog najranijeg prijedloga stražnje lumbalne intertjelesne fuzije (PLIF). PLIF operacija zahtijeva opsežnu dekompresiju kralježnice i bilateralnu trakciju korijena živca kako bi se otkrio lumbalni intervertebralni prostor, dok TLIF operacija izlaže lumbalni intervertebralni prostor s jedne strane kroz intervertebralni foramen. Stoga, u usporedbi s PLIF operacijom koja zahtijeva bilateralni završetak, TLIF operacija zahtijeva manje vučenja neuralne strukture. Još jedna velika prednost TLIF operacije je da omogućuje istodobnu stražnju lumbalnu dekompresiju kralježnice i prednju intervertebralnu fuziju kroz odvojeni stražnji rez.

Peng i sur. usporedili su kliničke i slikovne rezultate minimalno invazivne TLIF operacije s tradicionalnom otvorenom TLIF operacijom. Rezultati dvogodišnjeg praćenja bili su slični, ali je minimalno invazivna skupina u početku imala manje postoperativne boli, brži oporavak, kraći boravak u bolnici i manje komplikacija. Dhall i sur. retrospektivno su usporedili 21 pacijenta podvrgnutog minimalno invazivnoj TLIF operaciji i 21 pacijenta podvrgnutoj tradicionalnoj otvorenoj TLIF operaciji. Nakon dvije godine praćenja, utvrđeno je da nije bilo razlike u kliničkim ishodima između dvije skupine. Međutim, otvorena skupina pokazala je značajno povećanje volumena krvarenja i produljeni boravak u bolnici. Selznick i sur. vjeruju da je minimalno invazivna TLIF operacija za slučajeve revizije tehnički izvediva i da ne povećava prijavljeni porast volumena krvarenja i neuroloških komplikacija. Međutim, učestalost duralnih pukotina u revizijskim slučajevima je relativno visoka, tako da je minimalno invazivna TLIF operacija za revizijske slučajeve izazovna i trebaju je izvoditi iskusni minimalno invazivni kirurzi.

Prospektivna studija Kasisa i sur. otkrili su da minimalno invazivna PLIF operacija s ograničenom izloženošću može postići bolje kliničke ishode i kraći boravak u bolnici u usporedbi s tradicionalnom otvorenom operacijom. On vjeruje u sljedećih 5 točaka: (1) očuvanje stražnje strukture kralježnice; (2) Izbjegavajte ljuštenje prema van od poprečnog procesa; (3) Potpuna resekcija bilateralnih zglobnih nastavaka i zglobova; (4) Manje komplikacija neuroloških oštećenja; (5) Izbjegavanje korištenja autolognog presađivanja ilijačne kosti usko je povezano s poboljšanjem kliničkih ishoda.

Očekuje se da će operacija zamjene stražnjeg endoskopskog diska u bliskoj budućnosti učinkovito zamijeniti operaciju djelomične fuzije. Trenutačno dostupni nadomjesni implantati intervertebralnog diska dizajnirani su za potpunu zamjenu, ali zbog svoje velike veličine ne mogu se umetnuti putem stražnje endoskopske kirurgije. Ray i sur. razvio je protezu nucleus pulposus koja djeluje poput jastuka za održavanje visine intervertebralnog diska. Trenutačno su dostupni komercijalni implantati nucleus pulposus. Raymedia i sur. proveli su kliničku studiju o implantatima nucleus pulposus u Njemačkoj 1996., nakon čega je uslijedila još jedna studija u Sjedinjenim Državama 1998. Raymedia et al. izvijestio je 1999. da je 101 pacijent bio podvrgnut implantaciji nucleus pulposusa. Iako Raymedia i sur. izvijestio je da je 17 od 101 pacijenta doživjelo pomicanje ili pomicanje implantata, velika većina pacijenata ipak je postigla značajno olakšanje boli. Kako bi se smanjila protruzija ili pomak implantata nucleus pulposus i promicao razvoj minimalno invazivne tehnologije zamjene intervertebralnog diska, Advanced Biosurfaces (tvrtka) razvila je skup tehnika koje koriste polimere, transportne balone, balonske katetere i pištolje za ubrizgavanje polimera. Ovaj polimer je poliuretan, koji se može polimerizirati in situ i ima snažna mehanička svojstva u usporedbi s industrijskim polimeriziranim medicinskim proizvodima. Balon je sastavljen od elastičnog materijala koji se može značajno proširiti kada se polimer ubrizga u punjenje, ali je balon još uvijek vrlo čvrst. Liječnici mogu difundirati u intervertebralni prostor pod kontroliranim pritiskom. Tvrtka je provela opsežne in vivo i in vitro pokuse kako bi potvrdila biokompatibilnost polimera u operaciji zgloba koljena. Ove studije pokazuju da postoji vrlo malo monomernih komponenti koje se mogu isprati. U biomehaničkoj studiji modela kadaveričnog intervertebralnog diska, sugerirano je da ova tvar može održati normalnu visinu i biomehanička svojstva intervertebralnog diska. Trenutačno se implantati intervertebralnog diska nucleus pulposus mogu umetnuti stražnjim otvorenim pristupom ili prednjim laparoskopskim pristupom. Ordway i sur. također je razvio uređaj za zamjenu diska, nazvan "hydrogel disc nucleus pulposus", koji se može staviti pod endoskop. Nedavno su SaluMedica i drugi razvili neku vrstu intervertebralne disk proteze pod nazivom Salubria, koja je jak i elastičan hidrogel. Prema trenutnim izvješćima, može smanjiti herniju intervertebralnog diska povezanu s ozljedom živaca i bolovima u donjem dijelu leđa. Procjenjuje se da će zamjena elastičnog diska Salubria biti veliko poboljšanje u sadašnjoj fuzijskoj kirurgiji, osiguravajući protezu za kralježnicu koja bolje odgovara biomehaničkim karakteristikama i prirodnoj funkciji lumbalnog gibanja.

3) Minimalno invazivna operacija aksijalne intervertebralne fuzije prednjeg sakralnog pristupa

Iz biomehaničke perspektive, moguće je postaviti instrumente za fuziju blizu osi fleksije kralježnice dok se izvodi uzdužna kompresija tijela kralješka. Međutim, njegov razvoj je ograničen zbog nedostatka dostupnih instrumenata i transplantata. Nedavno je, prema nizu kadaveričnih i kliničkih studija, postignut perkutani pristup iz prednjeg sakralnog prostora u lumbosakralnu regiju kako bi se izbjeglo izlaganje prednjih, stražnjih i bočnih struktura kralježnice, bez oštećenja stražnjih mišića, ligamenata i stražnje vertebralne komponente, niti zahtijevaju ulazak u trbušnu šupljinu ili trakciju krvnih žila i unutarnjih organa. Primjena tehnologije biplane X-ray fluoroskopije daje pouzdano jamstvo za smanjenje intraoperacijskih komplikacija.

Cragg i sur. prvi prijavljeni perkutani prednji sakralni pristup (AxiaLIF) za intervertebralnu fuziju L5/S1: ① Napravite mali rez od oko 4 mm pored reza trtične kosti, umetnite iglu vodilicu pod navigacijom rendgenske fluoroskopije i uzdignite se duž prednje površine sakruma doći do sakralnog 1 kralješka, uspostavljajući radni kanal; ② Uklonite intervertebralni disk L5/S1 i ostružite završnu ploču hrskavice te presadite kost u intervertebralni prostor; ③ Korištenje posebno dizajniranog 3D uređaja od legure titana za implantaciju i vraćanje visine intervertebralnog diska, postižući automatsku dekompresiju foramena korijena živca; ④ Perkutana fiksacija sa stražnje strane: Omogućuje trenutnu fiksaciju od 360° za L5-S1. Kliničkim praćenjem utvrđeno je da su pacijenti s klizanjem L5 i L5/S1 diskogenom boli u donjem dijelu leđa liječeni AxiaLIF-om pokazali značajno poboljšanje VAS i ODI rezultata u usporedbi s prijeoperacijskim liječenjem. Otpušteni su unutar 24 sata i vraćeni na posao unutar 15 dana. Nije bilo dislokacije, labavljenja ili sakralne deformacije nakon transplantacije, a 12-mjesečna stopa fuzije bila je 88%. Marotta i sur. proveo daljnje kliničke studije, a rezultati su ohrabrujući. AxiaLIF je sigurna i učinkovita metoda. AxiaLIF zahtijeva specijaliziranu tehnologiju i anatomsko poznavanje nekonvencionalnih pristupa, a liječnici ne mogu doprijeti do spinalnog kanala ili izvesti diskektomiju izravno pod direktnim vidom, što je izazov za kirurge.

4) Operacija lateralne lumbalne intertjelesne fuzije

Lumbalna intertjelesna fuzija vrlo je uobičajena tehnika koja ima tri prednosti: (1) uklanjanje tkiva intervertebralnog diska kao izvora boli; (2) Ekstremno visoka stopa fuzije; (3) Vratite visinu lumbalnog intervertebralnog prostora i lumbalnu lordozu. Lumbalna intertjelesna fuzija uključuje prednju intertjelesnu fuziju, stražnju intertjelesnu fuziju, intervertebralnu foramensku fuziju ili endoskopsku lateralnu intertjelesnu fuziju putem ekstraperitonealnog pristupa. Postoje literaturni izvještaji o minimalno invazivnoj retroperitonealnoj lateralnoj intertjelesnoj fuziji kroz put lumbalnog mišića. Ova tehnika se izvodi kroz retroperitoneum velikog lumbalnog mišića pod neurofiziološkim praćenjem i fluoroskopskim vodstvom, poznata kao DLIF ili XLIF minimalno invazivna lumbalna fuzija.、

Zbog činjenice da se lumbalni pleksus nalazi u stražnjoj polovici velikog mišića psoasa, ograničena disekcija prednje 1/3 do prednje 1/2 područja velikog mišića psoasa može smanjiti rizik od oštećenja živaca. Osim toga, intraoperativna uporaba elektromiografskog praćenja također može smanjiti rizik od oštećenja živaca. Kada se radi o lumbalnim intervertebralnim prostorima i implantaciji uređaja za intervertebralnu fuziju, važno je izbjeći oštećenje završne ploče kosti i odrediti smjer uređaja za fuziju anteroposteriornom i bočnom fluoroskopijom. Intervertebralnom fuzijom može se postići neizravna dekompresija intervertebralnog foramena vraćanjem visine neuralnog foramena i poravnanja spinalne dislokacije. Odredite jesu li posteriorna fuzija i dekompresija i dalje potrebni na temelju stanja svakog pojedinca. Knight i dr. prijavili su rane komplikacije kod 43 pacijentice i 15 muških pacijenata koji su bili podvrgnuti minimalno invazivnoj operaciji lateralne lumbalne intertjelesne fuzije: 6 slučajeva doživjelo je senzornu bol u prednjem dijelu bedra nakon operacije, a 2 slučaja doživjelo je ozljedu korijena lumbalnog L4 živca.、

Ozgur i sur. izvijestio je o 13 slučajeva jednostruke ili višesegmentne lateralne lumbalne intertjelesne fuzije. Svi pacijenti su iskusili značajno olakšanje postoperativne boli, poboljšane funkcionalne rezultate i nije bilo komplikacija. Anand i sur. izvijestio je o 12 slučajeva istovremene lateralne i L5/S1 sakralne intertjelesne fuzije. Prosječno je spojeno 3,6 segmenata, a Cobbov kut korigiran je s prijeoperacijskih 18,9° na postoperativnih 6,2°. Pimenta i sur. liječio je 39 pacijenata tehnologijom lateralne fuzije, s prosječnim stupnjem fuzije 2. Kut lateralne zakrivljenosti poboljšao se s prosječnih 18° prije operacije na prosječnih 8° nakon operacije, a kut lumbalne lordoze povećao se s prosječnih 34° prije operacije do prosječno 41° nakon operacije. Svi slučajevi mogu hodati po zemlji i imati redovitu prehranu na dan operacije. Prosječan gubitak krvi je manji od 100 ml, prosječno vrijeme operacije je 200 minuta, a prosječan boravak u bolnici je 2,2 dana. I ocjena boli i funkcionalna ocjena poboljšali su se nakon operacije. Wright i sur. izvijestili su o 145 pacijenata iz više istraživačkih institucija koji su bili podvrgnuti operaciji lateralne lumbalne intertjelesne fuzije zbog lumbalne degenerativne bolesti. Spojeni segmenti kreću se od 1 do 4 (72% su pojedinačni segmenti, 22% su dva segmenta, 5% su tri segmenta i 1% su četiri segmenta). Intervertebralna potpora (86% PEEK materijal, 8% alograft i 6% intervertebralni fuzijski kavez) korištena je u kombinaciji s koštanim morfogenetskim proteinom (52%), demineraliziranim koštanim matriksom (39%), odnosno autolognom kosti (9%). 20% operacija koristi samo intervertebralnu fuziju, 23% koristi sustav bočnih vijaka za potpomognutu fiksaciju, a 58% koristi sustav stražnjih perkutanih pedikularnih vijaka za potpomognutu fiksaciju. Prosječno vrijeme operacije je 74 minute, a prosječni gubitak krvi je 88 ml. Dva slučaja doživjela su prolazno oštećenje reproduktivnog femoralnog živca, a pet slučajeva doživjelo je privremeno smanjenje snage savijanja kuka. Većina pacijenata hoda po zemlji dan nakon operacije i otpuštaju se prvog dana nakon operacije.

Što se tiče minimalno invazivnih tehnika korekcije lumbalne degenerativne skolioze u starijih osoba, Akbarnia et al. izvijestili su o 13 pacijenata koji su bili podvrgnuti tretmanu multisegmentne lateralne fuzije zbog lumbalne skolioze veće od 30°. U prosjeku su spojena tri segmenta, a svi su slučajevi bili podvrgnuti stražnjoj fuziji i fiksaciji istovremeno. Nakon prosječnog praćenja od 9 mjeseci, lumbalna skolioza i lordoza pokazale su značajno poboljšanje. Jedan je slučaj zahtijevao revizijski kirurški zahvat zbog pomaka intervertebralnog implantata, dok je u drugom slučaju došlo do incizijske kile na mjestu bočnog fuzijskog reza. Unutar 6 mjeseci nakon operacije, svi su slučajevi doživjeli potpuni nestanak slabosti lumbalnih mišića ili utrnulosti u bedrima. U usporedbi s onim prije operacije, kratkoročni postoperativni VAS rezultat, SRS-22 rezultat i ODI rezultat su se poboljšali. Anand i sur. dobili su slične rezultate u svojoj studiji na 12 pacijenata, s fuzijskim segmentima u rasponu od 2 do 8 (prosječno 3,64) i prosječnim volumenom krvarenja od 163,89 ml tijekom prednjeg pristupa i 93,33 ml tijekom stražnje perkutane fiksacije pedikularnog vijka. Prosječno kirurško vrijeme za prednju operaciju je 4,01 sat, a prosječno vrijeme za stražnju operaciju je 3,99 sati. Cobbov kut poboljšao se s prosječnog prijeoperativnog kuta od 18,93° na prosječni postoperativni kut od 6,19°.

Jednostavna uporaba kaveza za intervertebralnu fuziju za prednju fuziju povećava učestalost stvaranja lažnog zgloba zbog nedovoljne stabilnosti početnog segmenta fuzije. Posljednjih godina fiksacija potpomognuta stražnjim pristupom koristi se za poboljšanje brzine intervertebralne fuzije. Stražnja perkutana fiksacija pedikularnog vijka (Sextant) učinkovita je metoda čija je prednost izbjegavanje oštećenja mišića tijekom stražnjeg kirurškog zahvata, smanjenje intraoperativnog gubitka krvi, brz postoperativni oporavak i poboljšanje brzine fuzije. Međutim, operacija je složena. Perkutana fasetna fiksacija vijcima (PFSF) je učinkovita metoda za pomoć ALIF-u, s niskim tehničkim zahtjevima i niskom cijenom, te je brzo stekla popularnost. Kandziora i sur. usporedili su biomehaničke karakteristike PFSF-a, translaminarne fiksacije fasetnim vijkom i fiksacije pedikulnim vijkom in vitro i otkrili da je biomehanička stabilnost lumbalne fiksacije fasetnim vijkom u početnoj fazi bila slična onoj kod translaminarne fiksacije vijkom, ali nešto lošija od one kod pedikule pričvršćivanje vijcima. Kang i sur. izvijestio je da je izvedena perkutana translaminarna fiksacija artikularnog procesnog vijka (TFS) pod CT navigacijom, te su svi vijci točno ugrađeni bez ikakvih komplikacija. Naknadni rezultati retrospektivne studije Janga i sur. na PFSF+ALIF i TFS+ALIF nije pokazao statistički značajnu razliku u ODI i Macnab rezultatima, kirurškim ishodima i stopama fuzije. Međutim, prva je imala veće kirurške rizike i sigurnost. Perkutana PFSF može biti učinkovita nadopuna operaciji fiksacije stražnjeg pedikulnog vijka.