Les problèmes et défis rencontrés par la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale antérieure

L’ère de l’endoscopie chirurgicale a commencé à la fin des années 1970 avec l’introduction de la technologie de l’endoscopie assistée par télévision. Avec le développement rapide des techniques mini-invasives telles que l’arthroscopie, la laparoscopie, la thoracoscopie et la discoscopie, elle a désormais remplacé la chirurgie ouverte traditionnelle dans le traitement chirurgical de nombreuses maladies. En raison de la structure anatomique unique et des exigences chirurgicales de la colonne vertébrale, la chirurgie vertébrale antérieure mini-invasive est confrontée à davantage de problèmes cliniques, à une plus grande difficulté chirurgicale et aux risques et complications chirurgicaux les plus élevés, ce qui restreint et entrave considérablement le développement et le progrès de la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale antérieure.

La chirurgie de décompression par incision du foramen cervical antérieur assistée par endoscopie a débuté dans les années 1990. Ses avantages sont non seulement un traumatisme chirurgical minime, mais aussi la préservation du disque intervertébral cervical, préservant ainsi sa fonction motrice. Cette chirurgie a un effet significatif sur le traitement des symptômes radiculaires unilatéraux de la colonne cervicale, mais la principale complication de cette méthode est la lésion de l'artère vertébrale lors du traitement de l'articulation du crochet vertébral. Jho pense que l'espace intervertébral cervical 6-7, la face latérale de l'articulation de la vertèbre crochue et le foramen de l'apophyse transverse sont les zones les plus susceptibles de provoquer des lésions de l'artère vertébrale. L'espace intervertébral cervical 6-7 est situé entre l'apophyse transverse du col 7 et le muscle long du cou. Pour éviter une lésion de l'artère vertébrale, Jho suggère de couper le muscle du long cou au niveau du col 6. Le fragment musculaire se rétractera vers l'apophyse transverse du col 7, exposant ainsi l'artère vertébrale sous le muscle du long cou ; Afin d'éviter des lésions de l'artère vertébrale au niveau de l'articulation de la vertèbre crochue, le foret de meulage ne doit pas pénétrer dans le trou du processus transversal. Une couche de cortex osseux peut être retenue lors du broyage au niveau de l'articulation de la vertèbre crochue, puis l'os peut être retiré à l'aide d'une spatule. Après une discectomie antérieure chez les patients présentant des symptômes unilatéraux des racines nerveuses, des symptômes des racines controlatérales peuvent survenir en raison d'une instabilité cervicale. La simple décompression des racines nerveuses ne peut pas soulager efficacement les symptômes de douleurs cervicales chez ces patients. La fusion intervertébrale est également nécessaire pour maintenir la stabilité cervicale, mais la fusion endoscopique mini-invasive et la fixation de la colonne cervicale antérieure constituent un défi clinique non résolu.

La technologie moderne de thoracoscopie a débuté au début des années 1990 et, grâce à son développement continu, elle a progressivement complété des traitements tels que la lobectomie, la thymectomie, les maladies péricardiques et pleurales. À l'heure actuelle, la technologie thoracoscopique a été appliquée au traitement de la biopsie des lésions vertébrales, du drainage des abcès et de l'élimination des lésions vertébrales, de la pulposectomie du noyau du disque intervertébral pour la hernie discale thoracique, de la décompression antérieure et de la fixation interne des fractures vertébrales thoraciques, ainsi que de la correction de la scoliose ou du descellement. et la fixation des déformations de cyphose. Son efficacité et sa sécurité ont été largement reconnues. Cependant, par rapport à la chirurgie thoracique ouverte traditionnelle, la chirurgie thoracoscopique mini-invasive de la colonne vertébrale antérieure présente non seulement la même incidence de complications chirurgicales, mais présente également une durée chirurgicale plus longue, une plus grande difficulté chirurgicale et des risques chirurgicaux plus élevés. Dickman et coll. réalisé 15 interventions chirurgicales thoracoscopiques sur 14 patients présentant une hernie discale thoracique, entraînant 3 cas d'atélectasie, 2 cas de névralgie intercostale, 1 cas de desserrage de vis nécessitant une ablation, 1 cas de disque intervertébral résiduel nécessitant une intervention chirurgicale secondaire et 1 cas de fuite de liquide céphalo-rachidien et d'autres complications. McAfee et coll. rapporté que l'incidence des saignements actifs après une chirurgie thoracoscopique mini-invasive de la colonne vertébrale est de 2 %, l'incidence de l'atélectasie est de 5 %, l'incidence de la névralgie intercostale est de 6 % et il existe également des complications graves telles qu'une lésion nerveuse de la moelle épinière, un chylothorax, lésions du muscle septal et autres lésions d'organes. Lü Guohua et al. rapporté que les complications de la chirurgie thoracoscopique de la colonne vertébrale antérieure comprennent : ; En raison d'un saignement causé par une lésion d'une veine azygote, le taux de conversion en chirurgie thoracique ouverte pour libération est de 2,6 %, les lésions pulmonaires sont de 5,2 %, le chylothorax est de 2,6 %, l'atélectasie locale est de 5,2 %, la pleurésie exsudative est de 5,2 %, le temps de drainage thoracique est supérieur à 36 heures. le volume de drainage> 200 ml est de 10,5 %, l'engourdissement ou la douleur en trou de serrure de la paroi thoracique est de 2,6 %. Il est clairement souligné qu'au stade précoce de la chirurgie ouverte de la scoliose thoracoscopique, l'incidence des complications est plus élevée que la chirurgie traditionnelle. Avec l’accumulation de compétences et d’expériences dans l’opération, l’incidence des complications sera considérablement réduite. Watanabe et coll. analysé 52 patients subissant une chirurgie thoracoscopique et laparoscopique de la colonne vertébrale, avec une incidence élevée de complications de 42,3 %. L'incidence élevée de complications et de risques chirurgicaux freine le développement de la chirurgie thoracique antérieure thoracoscopique. Pour cette raison, de nombreux chercheurs recommandent et adoptent la chirurgie thoracique antérieure à petite incision assistée par thoracoscopique, ce qui non seulement rend l'opération chirurgicale relativement simple, mais réduit également considérablement la durée de l'opération.

À la fin des années 1980, la première cholécystectomie laparoscopique réalisée par DuBois et al. en France a apporté un développement révolutionnaire dans la technologie laparoscopique. Actuellement, la chirurgie laparoscopique de la colonne vertébrale antérieure est principalement utilisée pour l'ablation des disques intervertébraux lombaires inférieurs et la chirurgie de fusion intervertébrale (ALIF). Bien que l'ALIF laparoscopique puisse réduire efficacement les lésions tissulaires, la chirurgie abdominale ALIF nécessite la création d'un pneumopéritoine, ce qui peut entraîner des difficultés de ventilation et une embolie gazeuse lors du gonflage et de l'ajustement de la position de l'abdomen pendant la chirurgie laparoscopique, entraînant une tête basse et des pieds hauts. En outre, les complications de la chirurgie de fusion intersomatique lombaire antérieure comprennent une hernie abdominale externe, des lésions des organes abdominaux, des lésions des gros vaisseaux sanguins, une embolie artérielle et veineuse, une lésion iatrogène du nerf rachidien, une éjaculation rétrograde et une rupture d'instrument. La question de l’éjaculation rétrograde après une opération de fusion lombaire attire de plus en plus l’attention. Cela est dû à une lésion du plexus nerveux qui innerve le bas-ventre situé devant la colonne lombaire inférieure pendant l'opération. Regan et coll. rapporté que l'incidence de l'éjaculation rétrograde dans 215 cas de fusion BAK intersomatique lombaire inférieure laparoscopique était de 5,1 %. Selon un rapport de la FDA américaine évaluant l'utilisation du LT-CAGE dans la fusion intersomatique laparoscopique, jusqu'à 16,2 % des patients chirurgicaux masculins souffrent d'éjaculation rétrograde, avec une incidence significativement plus élevée de ces complications par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle. Newton et coll. Je pense que l'incidence des complications lors de la chirurgie thoracoscopique de la colonne vertébrale antérieure est similaire à celle de la chirurgie thoracique ouverte traditionnelle, mais que le volume de drainage postopératoire de la chirurgie thoracoscopique est significativement plus élevé que celui de la chirurgie thoracique ouverte. Compte tenu de la difficulté opérationnelle élevée et du risque de la chirurgie de fusion intersomatique lombaire laparoscopique, ainsi que de l'incidence élevée de complications chirurgicales, la chirurgie d'approche antérieure par petite incision assistée par laparoscopie entraîne non seulement un traumatisme minimal et est facile à opérer, mais a également une durée d'opération courte et faible incidence de complications. C’est l’orientation du développement futur de la chirurgie lombaire antérieure mini-invasive.

Bien que les progrès de la biologie puissent améliorer l’efficacité de la fusion, certains inconvénients subsistent, tels qu’une mobilité limitée et un stress accru dans les segments adjacents. Pour ces raisons, le remplacement actuel du disque intervertébral constitue le progrès le plus encourageant. Bien que concevoir des disques intervertébraux artificiels totalement équivalents aux différentes caractéristiques des disques intervertébraux naturels soit très difficile, cela est bel et bien bénéfique pour le corps humain. Il peut réduire la source d'infection, réduire l'instabilité causée par les disques intervertébraux dégénératifs, restaurer le partage naturel du stress et restaurer les caractéristiques de mouvement de la colonne vertébrale. En théorie, le remplacement artificiel du disque peut remplacer la chirurgie de fusion, en assurant un mouvement physiologique de la colonne vertébrale et en retardant la dégénérescence des segments adjacents. Le premier remplacement de disque lombaire a été réalisé en 1996, remplaçant une hernie discale douloureuse. Actuellement, il existe différents types de disques intervertébraux artificiels. Ses matériaux comprennent des fibres métalliques ou élastiques. Récemment, il existe un disque intervertébral artificiel avec une couche interne de polyéthylène et une couche externe de peptides, qui sont ensuite recouvertes de plasma. Cependant, le taux de réussite de la fusion n’a pas été entièrement confirmé. De plus, la littérature montre que la sélection des cas, la forme, la taille et la position des disques intervertébraux artificiels sont cruciaux pour l'efficacité thérapeutique. Les rapports précédents se sont principalement concentrés sur la chirurgie ouverte antérieure pour le remplacement du disque intervertébral, et les techniques endoscopiques actuelles peuvent également être utilisées pour le remplacement du disque artificiel laparoscopique. Prodisc a récemment développé la deuxième génération de prothèses de disque intervertébral, capables de résister à toutes les limites des mouvements lombaires à l'exception des mouvements axiaux. Ils sont légèrement plus petits que les disques intervertébraux normaux, mais peuvent être insérés par laparoscopie antérieure ou par de petites incisions par voie rétropéritonéale.

Avec les progrès continus de la technologie moderne de chirurgie de la colonne vertébrale et l’application de nouveaux biomatériaux et instruments dans la pratique clinique, la chirurgie de la colonne vertébrale antérieure est de plus en plus remplacée par la chirurgie postérieure. Les grandes chirurgies rachidiennes qui nécessitaient autrefois des abords antérieurs et postérieurs sont progressivement complétées par une chirurgie postérieure en un temps. En raison de la structure anatomique complexe, des traumatismes chirurgicaux importants et de l'incidence élevée de complications chirurgicales dans l'approche antérieure de la colonne vertébrale, ainsi que des limites chirurgicales inhérentes et des risques associés à la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale antérieure, ces dernières années, la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale antérieure a été progressivement été remplacée par une chirurgie rachidienne mini-invasive antérieure ou latérale antérieure, postérieure et latérale postérieure assistée par endoscopie. À l’avenir, la chirurgie rachidienne antérieure sous laparoscopie sera plus couramment utilisée pour la chirurgie combinée de la colonne vertébrale antérieure et postérieure assistée par laparoscopie. Cela exploite non seulement les caractéristiques mini-invasives de l’approche chirurgicale endoscopique, mais évite également les inconvénients d’une chirurgie abdominale complexe, d’une longue durée chirurgicale et d’une incidence élevée de complications. Avec le développement et la numérisation de la technologie laparoscopique tridimensionnelle et la création de salles d'opération intelligentes et hybrides, la technologie de chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale connaîtra un développement plus important à l'avenir.