Chirurgie de décompression et de fusion lombaire mini-invasive

1) Hémilamectomie lombaire mini-invasive

Un principe important de la décompression lombaire mini-invasive est de préserver le point d’insertion tendineux du muscle multifidus sur l’apophyse épineuse. Dans la laminectomie totale traditionnelle, l’apophyse épineuse est retirée et le muscle multifidus est tiré des deux côtés. Lors de la fermeture de la plaie, le point de départ du muscle multifidus ne peut pas être réparé jusqu'à l'apophyse épineuse. Cependant, en utilisant la technique de semi-laminectomie, une décompression complète du canal rachidien peut être réalisée d'un côté à travers le canal opérateur. L'inclinaison du canal de travail vers l'arrière révèle la partie inférieure de l'apophyse épineuse et la plaque vertébrale controlatérale. Appuyez doucement sur le sac dural pour retirer le ligament jaune et le processus articulaire supérieur controlatéral, complétant ainsi l'approche unilatérale classique pour la décompression bilatérale. La structure anatomique du rachis lombaire supérieur est différente de celle du rachis lombaire inférieur. Aux niveaux L3 et supérieurs, la plaque vertébrale entre l’apophyse épineuse et l’apophyse articulaire est très étroite. Si une approche unilatérale est utilisée, afin de décomprimer le récessus homolatéral, une excision supplémentaire du processus articulaire supérieur homolatéral est nécessaire. Une autre option consiste à utiliser une technique d’approche bilatérale, qui implique une décompression du récessus latéral droit par hémilaminectomie gauche, et vice versa. Une étude a utilisé cette technique d'approche bilatérale pour décompresser 7 segments de 4 patients, avec une durée chirurgicale moyenne totale de 32 minutes par segment, une perte de sang moyenne de 75 ml et une hospitalisation postopératoire moyenne de 1,2 jour. Tous les patients présentant une claudication neurogène préopératoire ont disparu sans aucune complication.

Plusieurs études ont évalué la sécurité et l'efficacité de la décompression lombaire postérieure mini-invasive. La courbe d’apprentissage de la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale a retenu l’attention et, dans les premières étapes de certaines études, son taux de complications est relativement élevé. Ikuta a rapporté son expérience de l'utilisation d'une approche unilatérale pour la décompression bilatérale de la colonne lombaire afin de traiter la sténose de la colonne lombaire, avec 38 patients sur 44 montrant une bonne efficacité à court terme. L'indice de notation JOA s'est amélioré en moyenne de 72 %. Les complications postopératoires sont moindres et, par rapport à la chirurgie ouverte, la perte de sang peropératoire est considérablement réduite. Le besoin d’analgésiques postopératoires est considérablement réduit et la durée d’hospitalisation est considérablement raccourcie. Il existe un taux de complications de 25 %, dont 4 cas de déchirures de la dure-mère, 3 cas de fractures de l'apophyse articulaire inférieure du côté de l'abord chirurgical, 1 cas de syndrome de la queue de cheval nécessitant une réintervention après chirurgie et 1 cas d'hématome péridural nécessitant une réintervention.

Dans une étude prospective menée par Yagi, 41 patients atteints de sténose rachidienne lombaire ont été répartis au hasard en deux groupes : un groupe (20 cas) a subi une décompression endoscopique mini-invasive et l'autre groupe (21 cas) a subi une décompression par laminectomie traditionnelle, avec un suivi moyen. jusqu'à 18 mois. Comparé au groupe de chirurgie de décompression par laminectomie traditionnelle, le groupe de décompression par chirurgie mini-invasive a un séjour hospitalier moyen plus court, moins de perte de sang, des taux d'isoenzymes musculaires plus faibles de créatine kinase dans le sang, un score EVA plus faible pour les douleurs lombaires un an après la chirurgie, et récupération plus rapide. 90 % des patients de ce groupe ont obtenu une décompression neurologique et un soulagement des symptômes satisfaisants. Aucun cas d’instabilité vertébrale postopératoire n’est survenu. Castro a utilisé un tube de travail de 18 mm pour effectuer une chirurgie endoscopique de décompression du canal rachidien sur 55 patients présentant une sténose rachidienne lombaire. Sur une moyenne de 4 ans de suivi, 72 % des patients ont obtenu des résultats excellents ou excellents, et 68 % des patients ont eu une satisfaction subjective comme étant excellente. Le score ODI a diminué en moyenne et l’indice de score EVA pour les douleurs aux jambes a diminué de 6,02 en moyenne.

Asgarzadie et Khoo ont rapporté 48 cas de sténose rachidienne lombaire traités par décompression rachidienne lombaire mini-invasive. Parmi eux, 28 patients ont subi une décompression à un seul segment, tandis que les 20 autres ont subi une décompression en deux étapes. Comparé au groupe témoin, qui a subi une laminectomie ouverte traditionnelle, le groupe mini-invasive présentait des saignements peropératoires moyens plus faibles (25 contre 193 ml) et une durée d'hospitalisation plus courte (36 contre 94 heures). 32 patients sur 48 ont été suivis pendant 4 ans après l'intervention chirurgicale. Six mois après l'intervention chirurgicale, la tolérance à la marche de tous les patients s'est améliorée et 80 % des patients l'ont maintenue jusqu'à 38 mois en moyenne après l'intervention chirurgicale. Au cours de la période de suivi, l’amélioration du score ODI et du score SF-36 s’est maintenue de manière constante. Dans ce groupe de cas, aucune complication de lésion nerveuse n’est survenue. Pour les cas de spondylolisthésis lombaire dégénératif, la décompression vertébrale lombaire mini-invasive sans fusion est également une méthode efficace. Pao n'a effectué une décompression rachidienne lombaire mini-invasive que sur 13 cas de sténose rachidienne lombaire associée à un spondylolisthésis lombaire Ⅰ°. Tous les cas postopératoires ont montré de bons résultats cliniques et aucune aggravation du glissement. Sasai a traité 23 cas de spondylolisthésis lombaire dégénératif et 25 cas de sténose rachidienne lombaire dégénérative en utilisant des techniques de décompression unilatérales et bilatérales. Après deux ans de suivi, bien que le score de claudication intermittente neurogène et le score ODI du groupe spondylolisthésis lombaire dégénératif soient légèrement pires, dans l'ensemble, les scores des deux groupes étaient similaires. Parmi les 23 cas de spondylolisthésis lombaire dégénératif, 3 patients ont présenté une augmentation ≥ 5 % du glissement postopératoire. Kleeman a appliqué des techniques de décompression qui ont préservé l'apophyse épineuse et le ligament interépineux pour traiter 15 patients atteints de sténose rachidienne lombaire compliquée d'un spondylolisthésis lombaire dégénératif, avec un glissement moyen de 6,7 mm. Après une moyenne de 4 ans de suivi, 2 patients ont présenté une aggravation des glissades et des symptômes, et 12 patients ont obtenu des résultats cliniques bons ou excellents.

2) Chirurgie de fusion intersomatique transforaminale lombaire

La fusion intersomatique transforaminale lombaire (TLIF) a été proposée pour la première fois par Blume et Rojas, et promue par Harms et Jeszensky. Cette technologie a évolué à partir de la première proposition de Cloward de fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF). La chirurgie PLIF nécessite une décompression vertébrale étendue et une traction bilatérale des racines nerveuses pour exposer l'espace intervertébral lombaire, tandis que la chirurgie TLIF expose l'espace intervertébral lombaire d'un côté à travers le foramen intervertébral. Par conséquent, comparée à la chirurgie PLIF qui nécessite une réalisation bilatérale, la chirurgie TLIF nécessite moins de traction sur la structure neurale. Un autre avantage majeur de la chirurgie TLIF est qu’elle permet simultanément une décompression vertébrale lombaire postérieure et une fusion intervertébrale antérieure via une incision postérieure séparée.

Peng et coll. a comparé les résultats cliniques et d'imagerie de la chirurgie TLIF mini-invasive avec la chirurgie TLIF ouverte traditionnelle. Les résultats du suivi sur deux ans étaient similaires, mais le groupe peu invasif présentait initialement moins de douleur postopératoire, une récupération plus rapide, un séjour à l'hôpital plus court et moins de complications. Dhall et coll. a comparé rétrospectivement 21 patients subissant une chirurgie TLIF mini-invasive et 21 patients subissant une chirurgie TLIF ouverte traditionnelle. Après deux ans de suivi, il n’y avait aucune différence dans les résultats cliniques entre les deux groupes. Cependant, le groupe ouvert a montré une augmentation significative du volume des saignements et un séjour hospitalier prolongé. Selznick et coll. Je crois que la chirurgie mini-invasive du TLIF pour les cas de révision est techniquement réalisable et n'augmente pas l'augmentation signalée du volume de saignement et des complications neurologiques. Cependant, l'incidence des déchirures de la dure-mère dans les cas de révision est relativement élevée, de sorte que la chirurgie mini-invasive du TLIF pour les cas de révision est difficile et doit être réalisée par des chirurgiens mini-invasifs expérimentés.

Une étude prospective de Kasis et al. ont découvert que la chirurgie PLIF mini-invasive avec une exposition limitée peut obtenir de meilleurs résultats cliniques et un séjour à l'hôpital plus court par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle. Il croit aux 5 points suivants : (1) préservation de la structure postérieure de la colonne vertébrale ; (2) Évitez de peler vers l’extérieur du processus transverse ; (3) Résection complète des processus articulaires bilatéraux et des articulations ; (4) Moins de complications des dommages neurologiques ; (5) Éviter le recours à la greffe osseuse iliaque autologue est étroitement lié à l’amélioration des résultats cliniques.

La chirurgie endoscopique postérieure de remplacement discal devrait remplacer efficacement la chirurgie de fusion partielle dans un avenir proche. Les implants de remplacement de disque intervertébral actuellement disponibles sont conçus pour un remplacement total, mais en raison de leur grande taille, ils ne peuvent pas être insérés par chirurgie endoscopique postérieure. Ray et coll. développé une prothèse de noyau pulpeux qui agit comme un coussin pour maintenir la hauteur du disque intervertébral. Actuellement, des implants commerciaux de noyau pulpeux sont disponibles. Raymedia et coll. ont mené une étude clinique sur les implants de noyau pulpeux en Allemagne en 1996, suivie d'une autre étude aux États-Unis en 1998. Raymedia et al. rapporté en 1999 que 101 patients avaient subi une implantation de noyau pulpeux. Bien que Raymedia et al. ont rapporté que 17 patients sur 101 ont subi un délogement ou un déplacement de l'implant, la grande majorité des patients ayant quand même obtenu un soulagement significatif de la douleur. Pour minimiser la saillie ou le déplacement des implants de noyau pulpeux et promouvoir le développement d'une technologie de remplacement de disque intervertébral mini-invasive, Advanced Biosurfaces (société) a développé un ensemble de techniques utilisant des polymères, des ballons de transport, des cathéters à ballonnet et des pistolets d'injection de polymères. Ce polymère est du polyuréthane, qui peut être polymérisé in situ et possède de fortes propriétés mécaniques par rapport aux produits médicaux polymérisés industriels. Le ballon est composé d'un matériau élastique, qui peut se dilater considérablement lorsque le polymère est injecté dans le remplissage, mais le ballon est toujours très solide. Les médecins peuvent diffuser dans l’espace intervertébral sous pression contrôlée. La société a mené de nombreuses expériences in vivo et in vitro pour confirmer la biocompatibilité du polymère en chirurgie de l'articulation du genou. Ces études suggèrent qu'il existe très peu de composants monomères lessivables. Dans une étude biomécanique d'un modèle de disque intervertébral cadavérique, il a été suggéré que cette substance pouvait maintenir la hauteur normale et les propriétés biomécaniques du disque intervertébral. À l’heure actuelle, les implants de noyau pulpeux de disque intervertébral peuvent être insérés par une approche ouverte postérieure ou une approche laparoscopique antérieure. Ordway et coll. a également développé une installation de remplacement de disque, appelée « noyau pulpeux de disque hydrogel », qui peut être placée sous endoscope. Récemment, SaluMedica et d’autres ont développé une sorte de prothèse de disque intervertébral appelée Salubria, qui est un hydrogel solide et élastique. Selon les rapports actuels, il peut réduire la hernie du disque intervertébral associée à des lésions nerveuses et des douleurs lombaires. On estime que le remplacement du disque élastique de Salubria constituera une amélioration majeure de la chirurgie de fusion actuelle, en fournissant une prothèse pour la colonne vertébrale mieux conforme aux caractéristiques biomécaniques et à la fonction naturelle de mouvement lombaire.

3) Chirurgie de fusion intervertébrale axiale par approche sacrée antérieure mini-invasive

D'un point de vue biomécanique, il est possible de placer des instruments de fusion près de l'axe de flexion vertébrale tout en effectuant une compression longitudinale du corps vertébral. Cependant, son développement est limité en raison du manque d’instruments et de greffons disponibles. Récemment, selon une série d'études cadavériques et cliniques, un accès percutané de l'espace sacré antérieur à la région lombo-sacrée a été réalisé pour éviter d'exposer les structures antérieures, postérieures et latérales de la colonne vertébrale, sans endommager les muscles, les ligaments et les ligaments postérieurs. composants vertébraux postérieurs, ni nécessitant une entrée dans la cavité abdominale ou une traction des vaisseaux sanguins et des organes internes. L'application de la technologie de fluoroscopie à rayons X biplan offre une garantie fiable pour réduire les complications peropératoires.

Cragg et coll. première approche percutanée antérieure sacrée (AxiaLIF) signalée pour la fusion intervertébrale L5/S1 : ① Faire une petite incision d'environ 4 mm à côté de l'incision du coccyx, insérer une aiguille de guidage sous navigation par fluoroscopie à rayons X et remonter le long de la surface antérieure du sacrum atteindre le corps vertébral sacré 1, en établissant un canal de travail ; ② Retirez le disque intervertébral L5/S1, grattez la plaque terminale du cartilage et greffez de l'os dans l'espace intervertébral ; ③ Utilisation d'un dispositif en alliage de titane 3D spécialement conçu pour implanter et restaurer la hauteur du disque intervertébral, obtenant ainsi une décompression automatique du foramen de la racine nerveuse ; ④ Fixation percutanée par l'arrière : Permet une fixation immédiate à 360° pour L5-S1. Le suivi clinique a révélé que les patients présentant un glissement L5 et des douleurs lombaires discogènes L5/S1 traités avec AxiaLIF présentaient une amélioration significative des scores EVA et ODI par rapport au traitement préopératoire. Ils ont été libérés dans les 24 heures et ont repris le travail dans les 15 jours. Il n'y a eu aucune luxation, descellement ou déformation sacrée après la transplantation et le taux de fusion à 12 mois était de 88 %. Marotta et coll. a mené d’autres études cliniques et les résultats sont encourageants. AxiaLIF est une méthode sûre et efficace. AxiaLIF nécessite une technologie spécialisée et des connaissances anatomiques d'approches non conventionnelles, et les médecins ne peuvent pas atteindre le canal rachidien ni réaliser une discectomie directement sous vision directe, ce qui constitue un défi pour les chirurgiens.

4) Chirurgie de fusion intersomatique lombaire latérale

La fusion intersomatique lombaire est une technique très courante qui présente trois avantages : (1) retirer le tissu du disque intervertébral comme source de douleur ; (2) Taux de fusion extrêmement élevé ; (3) Restaurer la hauteur de l'espace intervertébral lombaire et la lordose lombaire. La fusion intersomatique lombaire comprend la fusion intersomatique antérieure, la fusion intersomatique postérieure, la fusion du foramen intervertébral ou la fusion intersomatique latérale endoscopique par approche extrapéritonéale. Il existe des rapports publiés dans la littérature sur la fusion intersomatique latérale rétropéritonéale mini-invasive via la voie musculaire lombaire. Cette technique est réalisée à travers le rétropéritoine du muscle lombaire majeur sous surveillance neurophysiologique et guidage par fluoroscopie, connue sous le nom de chirurgie de fusion lombaire mini-invasive DLIF ou XLIF.

Étant donné que le plexus lombaire est situé dans la moitié postérieure du muscle grand psoas, une dissection limitée du tiers antérieur à la moitié antérieure du muscle grand psoas peut réduire le risque de lésions nerveuses. De plus, l’utilisation peropératoire de la surveillance électromyographique peut également réduire le risque de lésions nerveuses. Lorsqu'il s'agit d'espaces intervertébraux lombaires et d'implantation de dispositifs de fusion intervertébrale, il est important d'éviter d'endommager le plateau osseux et de déterminer la direction du dispositif de fusion par fluoroscopie antéropostérieure et latérale. La fusion intervertébrale peut réaliser une décompression indirecte du foramen intervertébral en rétablissant la hauteur du foramen neural et l'alignement de la luxation vertébrale. Déterminez si la fusion postérieure et la décompression sont toujours nécessaires en fonction de l’état de chaque individu. Knight et coll. ont signalé des complications précoces chez 43 patientes de sexe féminin et 15 patients de sexe masculin ayant subi une chirurgie de fusion intersomatique lombaire latérale mini-invasive : 6 cas ont présenté une douleur sensorielle à l'avant de la cuisse après la chirurgie et 2 cas ont présenté une lésion de la racine nerveuse lombaire L4.

Ozgur et coll. ont rapporté 13 cas de chirurgie de fusion intersomatique lombaire latérale mono ou multi-segments. Tous les patients ont constaté un soulagement significatif de la douleur postopératoire, une amélioration des scores fonctionnels et aucune survenue de complications. Anand et coll. ont rapporté 12 cas de fusion intersomatique simultanée latérale et sacrée L5/S1. En moyenne, 3,6 segments ont été fusionnés et l'angle de Cobb a été corrigé de 18,9° préopératoire à 6,2° postopératoire. Pimenta et coll. traité 39 patients avec la technologie de fusion latérale, avec un stade de fusion moyen de 2. L'angle de courbure latérale s'est amélioré d'une moyenne de 18 ° avant la chirurgie à une moyenne de 8 ° après la chirurgie, et l'angle de lordose lombaire a augmenté d'une moyenne de 34 ° avant l'intervention chirurgicale à une moyenne de 41° après l'intervention chirurgicale. Tous les cas peuvent marcher au sol et avoir une alimentation régulière le jour de l’intervention. La perte de sang moyenne est inférieure à 100 ml, la durée chirurgicale moyenne est de 200 minutes et la durée moyenne d'hospitalisation est de 2,2 jours. Le score douloureux et le score fonctionnel se sont tous deux améliorés après l’intervention chirurgicale. Wright et coll. ont rapporté 145 patients de plusieurs instituts de recherche ayant subi une chirurgie de fusion intersomatique lombaire latérale pour une maladie dégénérative lombaire. Les segments fusionnés vont de 1 à 4 (72 % étant des segments uniques, 22 % étant deux segments, 5 % étant trois segments et 1 % étant quatre segments). Un support intervertébral (86 % de matériau PEEK, 8 % d'allogreffe et 6 % de cage de fusion intervertébrale) a été utilisé en association avec une protéine morphogénétique osseuse (52 %), une matrice osseuse déminéralisée (39 %) et de l'os autologue (9 %), respectivement. 20 % des interventions chirurgicales utilisent la fusion intervertébrale seule, 23 % utilisent un système de tige à vis latérale pour une fixation assistée et 58 % utilisent un système de vis pédiculaires percutanées postérieures pour une fixation assistée. La durée chirurgicale moyenne est de 74 minutes et la perte de sang moyenne est de 88 ml. Deux cas ont présenté des lésions transitoires du nerf fémoral reproducteur et cinq cas ont présenté une réduction temporaire de la force de flexion de la hanche. La plupart des patients marchent sur le sol le lendemain de l'intervention chirurgicale et sortent de l'hôpital le premier jour suivant l'intervention chirurgicale.

En termes de techniques de correction mini-invasives de la scoliose dégénérative lombaire chez les personnes âgées, Akbarnia et al. ont rapporté 13 patients ayant subi un traitement de fusion latérale multi-segment pour une scoliose lombaire supérieure à 30°. Trois segments ont été fusionnés en moyenne et tous les cas ont subi simultanément une fusion postérieure et une fixation. Après un suivi moyen de 9 mois, la scoliose lombaire et la lordose ont montré une amélioration substantielle. Un cas a nécessité une intervention chirurgicale de révision en raison du déplacement de l'implant intervertébral, tandis qu'un autre cas a présenté une hernie incisionnelle au site de l'incision de fusion latérale. Dans les 6 mois suivant l’intervention chirurgicale, tous les cas ont connu une disparition complète de la faiblesse des muscles lombaires ou de l’engourdissement des cuisses. Par rapport à avant la chirurgie, le score VAS postopératoire à court terme, le score SRS-22 et le score ODI se sont tous améliorés. Anand et coll. ont obtenu des résultats similaires dans leur étude portant sur 12 patients, avec des segments de fusion allant de 2 à 8 (une moyenne de 3,64) et un volume hémorragique moyen de 163,89 ml lors de l'abord antérieur et de 93,33 ml lors de la fixation par vis pédiculaire percutanée postérieure. La durée moyenne d’une chirurgie antérieure est de 4,01 heures et la durée moyenne d’une chirurgie postérieure est de 3,99 heures. L'angle de Cobb s'est amélioré d'un angle préopératoire moyen de 18,93° à un angle postopératoire moyen de 6,19°.

La simple utilisation de cages de fusion intervertébrale pour la fusion antérieure augmente l'incidence de fausses formations articulaires en raison d'une stabilité insuffisante du segment de fusion initial. Ces dernières années, la fixation assistée par approche postérieure a été utilisée pour améliorer le taux de fusion intervertébrale. La fixation percutanée postérieure par vis pédiculaire (Sextant) est une méthode efficace qui présente les avantages d'éviter les lésions musculaires lors de la chirurgie postérieure, de réduire la perte de sang peropératoire, de récupérer rapidement après l'opération et d'améliorer le taux de fusion. Mais l’opération est complexe. La fixation percutanée par vis à facettes (PFSF) est une méthode efficace pour assister l'ALIF, avec de faibles exigences techniques et un faible coût, et a rapidement gagné en popularité. Kandziora et coll. a comparé les caractéristiques biomécaniques du PFSF, de la fixation par vis à facettes translaminaires et de la fixation par vis pédiculaire in vitro, et a constaté que la stabilité biomécanique de la fixation par vis à facettes lombaires au stade initial était similaire à celle de la fixation par vis translaminaire, mais légèrement pire que celle du pédicule fixation par vis. Kang et coll. rapporté que la fixation percutanée par vis de processus articulaire translaminaire (TFS) avait été réalisée sous navigation CT et que toutes les vis avaient été implantées avec précision sans aucune complication. Les résultats de suivi d'une étude rétrospective de Jang et al. Les études sur PFSF+ALIF et TFS+ALIF n'ont montré aucune différence statistiquement significative dans les scores ODI et Macnab, les résultats chirurgicaux et les taux de fusion. Cependant, les premiers présentaient des risques chirurgicaux et une sécurité plus élevés. Le PFSF percutané peut être un complément efficace à la chirurgie de fixation par vis pédiculaire postérieure.