Selkärangan etuosan endoskooppisen leikkauksen ongelmat ja haasteet

Kirurgisen endoskopian aikakausi alkoi 1970-luvun lopulla, kun televisioavusteinen endoskopiatekniikka otettiin käyttöön. Vähäinvasiivisten tekniikoiden, kuten artroskopian, laparoskopian, torakoskopian ja diskoskopian, nopean kehityksen myötä se on nyt korvannut perinteisen avoimen leikkauksen monien sairauksien kirurgisessa hoidossa. Selkärangan ainutlaatuisen anatomisen rakenteen ja kirurgisten vaatimusten vuoksi minimaalisesti invasiivisessa etuselkäydinkirurgiassa on enemmän kliinisiä ongelmia, suurempi leikkausvaikeus ja suurimmat leikkausriskit ja komplikaatiot, mikä rajoittaa ja estää merkittävästi endoskooppisen anteriorisen selkärangan leikkauksen kehittymistä ja etenemistä.

Endoskooppinen avustettu etummaisen kohdunkaulan aukon viilto dekompressioleikkaus aloitettiin 1990-luvulla. Sen etuna ei ole vain minimaalinen kirurginen trauma, vaan myös kohdunkaulan nikamavälilevyn säilyminen, mikä säilyttää sen motorisen toiminnan. Tällä leikkauksella on merkittävä vaikutus kaularangan yksipuolisten radikulaaristen oireiden hoidossa, mutta tämän menetelmän tärkein komplikaatio on nikamavaltimon vaurio nikaman koukkunivelen hoidon aikana. Jho uskoo, että kohdunkaulan 6-7 nikamien välitila, koukussa olevan nikaman nivelen lateraalinen puoli ja poikittaissuorat ovat alttiimpia alueita aiheuttamaan nikamavaltimon vaurioita. Kohdunkaulan 6-7 nikamien välinen tila sijaitsee kohdunkaulan 7 poikittaisen prosessin ja pitkän niskalihaksen välissä. Selkävaltimon vaurion välttämiseksi Jho ehdottaa pitkän niskalihaksen leikkaamista kohdunkaulan tasolta 6. Lihasfragmentti vetäytyy kohti kaulan poikittaista prosessia 7 paljastaen siten nikamavaltimon pitkän kaulalihaksen alla; Jotta vältytään koukussa olevan nikaman nivelen nikamavaltimovauriolta, hiomapora ei saa mennä poikittaiseen prosessireikään. Hionnan aikana koukussa olevaan nikaman niveleen voidaan säilyttää kerros luukuorta, jonka jälkeen luu voidaan poistaa lastalla. Anterior discectomy jälkeen potilailla, joilla on yksipuolisia hermojuuren oireita, kontralateraalisia juurioireita voi ilmetä kohdunkaulan epävakauden vuoksi. Pelkkä hermojuuren dekompressio ei voi tehokkaasti lievittää niskakivun oireita näillä potilailla. Intervertebraalinen fuusio on myös tarpeen kohdunkaulan vakauden ylläpitämiseksi, mutta minimaalisesti invasiivinen endoskooppinen fuusio ja kaularangan etuosan kiinnitys on ratkaisematon kliininen haaste.

Moderni torakoskopiatekniikka sai alkunsa 1990-luvun alussa, ja sen jatkuvan kehityksen myötä se on vähitellen saanut valmiiksi hoidot, kuten lobektomia, kateenpoistoleikkaus, sydän- ja keuhkopussin sairaudet. Tällä hetkellä thorakoskooppista tekniikkaa on sovellettu nikamavaurion biopsian, paisevedenpoiston ja selkärangan leesion raivauksen hoidossa, nikamavälilevyn tuman pulposektomiassa rintalevytyrän, etummaisen dekompression ja sisäisen fiksaation hoidossa rintarangan nikama- ja nikamamurtumien sekä asoliosien murtumien korjaamisessa, ja kyfoosin epämuodostumien kiinnitys. Sen tehokkuus ja turvallisuus on tunnustettu laajalti. Kuitenkin verrattuna perinteiseen avoimeen rintakehän leikkaukseen, torakoskooppisessa, minimaalisesti invasiivisessa selkärangan etuosan leikkauksessa ei ole vain sama leikkauskomplikaatioiden ilmaantuvuus, vaan sillä on myös pidempi leikkausaika, suurempi leikkausvaikeus ja suurempi leikkausriski. Dickman et ai. suoritti 15 torakoskooppista leikkausta 14 potilaalle, joilla oli rintalevytyrä, ja tuloksena oli 3 atelektaasia, 2 kylkiluiden välistä neuralgiaa, 1 poistoa vaativa ruuvin löystyminen, 1 sekundaarileikkausta vaativa nikamavälilevy ja 1 aivo-selkäydinnesteen vuoto. ja muita komplikaatioita. McAfee et ai. raportoi, että aktiivisen verenvuodon ilmaantuvuus torakoskooppisen, minimaalisesti invasiivisen selkäydinleikkauksen jälkeen on 2 %, atelektaasin ilmaantuvuus on 5 %, kylkiluiden välisen neuralgian ilmaantuvuus 6 %, ja on myös vakavia komplikaatioita, kuten selkäydinhermovaurio, kylothoraksi, väliseinän lihasvaurio ja muut elinvammat. L ü Guohua et ai. raportoivat, että torakoskooppisen anterior spinal leikkauksen komplikaatioita ovat:; Azygoottisen laskimovaurion aiheuttamasta verenvuodosta johtuen siirtyminen avoimeen rintakehän leikkaukseen vapautumista varten on 2,6 %, keuhkovaurio 5,2 %, kylothoraksi 2,6 %, paikallinen atelektaasi 5,2 %, eksudatiivinen keuhkopussintulehdus 5,2 %, rintakehän drenaatioaika > 36 tuntia, vedenpoistotilavuus> 200 ml on 10,5%, rintakehän avaimenreiän puutuminen tai kipu on 2,6%. On selvää, että avoimen thorakoskooppisen skolioosileikkauksen alkuvaiheessa komplikaatioiden ilmaantuvuus on suurempi kuin perinteisessä leikkauksessa. Leikkauksen osaamisen ja kokemuksen kertymisen myötä komplikaatioiden ilmaantuvuus vähenee merkittävästi. Watanabe et ai. analysoitiin 52 potilasta, joille tehtiin torakoskooppinen ja laparoskooppinen selkäydinleikkaus, ja komplikaatioiden ilmaantuvuus oli korkea, 42,3 %. Suuri komplikaatioiden ja kirurgisten riskien ilmaantuvuus haittaa thorakoskooppisen anteriorisen rintakehän leikkauksen kehittymistä. Tästä syystä monet tutkijat suosittelevat ja ottavat käyttöön thorakoskooppisen avustetun pienen viillon anterior rintakehän leikkausta, mikä paitsi tekee kirurgisesta leikkauksesta suhteellisen yksinkertaista, myös lyhentää merkittävästi leikkausaikaa.

1980-luvun lopulla ensimmäinen laparoskooppinen kolekystektomia, jonka suoritti DuBois et al. Ranskassa toi vallankumouksellinen kehitys laparoskooppisessa tekniikassa. Tällä hetkellä laparoskooppista etuselkäydinkirurgiaa käytetään pääasiassa alempien lannenikamien välilevyjen poistamiseen ja intervertebral fuusioleikkaukseen (ALIF). Vaikka laparoskooppinen ALIF voi vähentää tehokkaasti kudosvaurioita, vatsan ALIF-leikkaus edellyttää pneumoperitoneumin perustamista, mikä voi aiheuttaa hengitysvaikeuksia ja ilmaemboliaa vatsan täytön ja asennon säätämisen aikana laparoskooppisen leikkauksen aikana, mikä johtaa matalaan pään ja korkeiden jalkojen nousuun. Lisäksi anteriorisen lannerangan välisen fuusioleikkauksen komplikaatioita ovat ulkoinen vatsan tyrä, vatsaelinten vauriot, suurten verisuonten vauriot, valtimo- ja laskimoembolia, iatrogeeninen selkäydinhermovaurio, retrogradinen siemensyöksy ja instrumentin repeämä. Takaisin suuntautuva siemensyöksy lannerangan fuusioleikkauksen jälkeen herättää yhä enemmän ihmisten huomion. Tämä johtuu leikkauksen aikana lannerangan edessä sijaitsevan alavatsan hermotusta hermopunoksen vauriosta. Regan et ai. raportoi, että retrogradisen siemensyöksyn ilmaantuvuus 215 laparoskooppisessa lannerangan välisen BAK-fuusion tapauksessa oli 5,1 %. US FDA:n raportin mukaan, jossa arvioidaan LT-CAGE:n käyttöä laparoskooppisessa interbodyfuusiossa, jopa 16,2 %:lla miesleikkauspotilaista ilmenee retrogradinen siemensyöksy, ja näiden komplikaatioiden ilmaantuvuus on huomattavasti suurempi kuin perinteisessä avoimessa leikkauksessa. Newton et ai. uskovat, että komplikaatioiden ilmaantuvuus torakoskooppisessa anterior spinal leikkauksessa on samanlainen kuin perinteisessä avoimessa rintaleikkauksessa, mutta leikkauksen jälkeinen poistotilavuus torakoskooppisessa leikkauksessa on merkittävästi suurempi kuin avoimessa rintaleikkauksessa. Kun otetaan huomioon laparoskooppisen lannerangan välisen fuusioleikkauksen suuri operaatiovaikeus ja riski sekä kirurgisten komplikaatioiden suuri esiintyvyys, laparoskooppisella avustetulla pienellä viillolla tapahtuvassa etummaisessa lähestymisleikkauksessa ei ole vain minimaalista vammaa ja se on helppo operoida, vaan sen toiminta-aika on myös lyhyt. alhainen komplikaatioiden ilmaantuvuus. Se on suunta miniinvasiivisen anteriorisen lannerangan leikkauksen tulevalle kehitykselle.

Vaikka biologian edistyminen voi parantaa fuusion tehokkuutta, on silti joitain puutteita, kuten rajoitettu liikkuvuus ja lisääntynyt stressi viereisissä segmenteissä. Näistä syistä nykyinen nikamavälilevyn vaihto on rohkaisevain edistysaskel. Vaikka sellaisten keinotekoisten nikamavälilevyjen suunnittelu, jotka vastaavat täysin luonnollisten nikamavälilevyjen eri ominaisuuksia, on erittäin vaikeaa, se on todella hyödyllistä ihmiskeholle. Se voi vähentää infektion lähdettä, vähentää degeneratiivisten nikamienvälisten levyjen aiheuttamaa epävakautta, palauttaa luonnollisen stressin jaon ja palauttaa selkärangan liikeominaisuudet. Teoriassa keinotekoinen levyn vaihto voi korvata fuusioleikkauksen, mikä mahdollistaa selkärangan fysiologisen liikkeen ja viivästyttää viereisten segmenttien rappeutumista. Ensimmäinen lannerangan välilevyn vaihto tehtiin vuonna 1996, mikä korvasi kipeän välilevytyrän. Tällä hetkellä on saatavilla erilaisia ​​keinotekoisia nikamavälilevyjä. Sen materiaaleja ovat metalli- tai elastiset kuidut. Äskettäin on olemassa keinotekoinen nikamavälilevy, jonka sisäkerros polyeteeniä ja ulkokerros peptidejä, jotka sitten päällystetään plasmalla. Fuusion onnistumisastetta ei kuitenkaan ole täysin vahvistettu. Lisäksi kirjallisuus osoittaa, että tapausten valinta, keinotekoisten nikamavälilevyjen muoto, koko ja sijainti ovat ratkaisevia terapeuttisen tehon kannalta. Aiemmat raportit ovat keskittyneet pääasiassa etuosan avoleikkaukseen nikamavälilevyjen korvaamiseksi, ja nykyisiä endoskooppisia tekniikoita voidaan käyttää myös laparoskooppiseen keinotekoiseen levyn korvaamiseen. Prodisc on äskettäin kehittänyt toisen sukupolven nikamavälilevyproteesit, jotka kestävät kaikki lannerangan liikkeet paitsi aksiaalisen liikkeen. Ne ovat kooltaan hieman pienempiä kuin normaalit nikamienväliset levyt, mutta ne voidaan asettaa anteriorisella laparoskopialla tai pienillä viilloilla retroperitoneaalisen lähestymistavan kautta.

Nykyaikaisen selkäydinkirurgiateknologian jatkuvan kehittymisen ja uusien biomateriaalien ja instrumenttien käytön kliinisessä käytännössä myötä yhä enemmän eturangan leikkauksia korvataan posteriorisilla leikkauksilla. Tärkeimmät selkärangan leikkaukset, jotka vaativat aiemmin etu- ja takaosaa, valmistuvat vähitellen yksivaiheisella posteriorisella leikkauksella. Monimutkaisen anatomisen rakenteen, merkittävien kirurgisten vammojen ja kirurgisten komplikaatioiden suuren esiintyvyyden vuoksi selkärangan anteriorisessa lähestymisessä sekä endoskooppiseen anterioriseen selkärangan kirurgiaan liittyvien luontaisten kirurgisten rajoitusten ja riskien vuoksi, endoskooppinen anterior spinan kirurgia on viime vuosina vähitellen korvataan minimaalisesti invasiivisella anteriorisella tai lateraalisella etu-, taka- ja lateraalisella takaselkärangan leikkauksella, jota avustetaan endoskopialla. Tulevaisuudessa laparoskopian alaisen anteriorisen selkärangan leikkausta käytetään yleisemmin laparoskopian apuna yhdistetyssä etu- ja takaselkäleikkauksessa. Tämä ei ainoastaan ​​hyödynnä endoskooppisen kirurgisen lähestymistavan minimaalisesti invasiivisia ominaisuuksia, vaan myös välttää monimutkaisen vatsaleikkauksen haitat, pitkän leikkausajan ja suuren komplikaatioiden esiintyvyyden. Kolmiulotteisen laparoskooppisen teknologian kehittämisen ja digitalisoinnin sekä älykkäiden ja hybridileikkaussalien perustamisen myötä minimaalisesti invasiivisen selkäydinkirurgian teknologia kehittyy tulevaisuudessa enemmän.