مشکلات و چالش های پیش روی جراحی آندوسکوپی قدامی ستون فقرات

عصر آندوسکوپی جراحی در اواخر دهه 1970 با معرفی فناوری آندوسکوپی به کمک تلویزیون آغاز شد. با پیشرفت سریع تکنیک های کم تهاجمی مانند آرتروسکوپی، لاپاراسکوپی، توراکوسکوپی و دیسکوسکوپی، امروزه جایگزین جراحی باز سنتی در درمان جراحی بسیاری از بیماری ها شده است. با توجه به ساختار آناتومیکی منحصر به فرد و نیازهای جراحی ستون فقرات، جراحی کم تهاجمی قدامی ستون فقرات با مشکلات بالینی بیشتر، سختی جراحی بیشتر و بالاترین خطرات و عوارض جراحی مواجه است که به طور قابل توجهی توسعه و پیشرفت جراحی آندوسکوپی قدامی ستون فقرات را محدود و مانع می شود.

جراحی رفع فشار برش سوراخ قدامی دهانه رحم با کمک آندوسکوپی در دهه 1990 آغاز شد. مزایای آن نه تنها کمترین ضربه جراحی است، بلکه حفظ دیسک بین مهره ای گردن و در نتیجه حفظ عملکرد حرکتی آن است. این جراحی تاثیر بسزایی در درمان علائم رادیکولار یک طرفه ستون فقرات گردنی دارد اما عارضه اصلی این روش آسیب به شریان مهره ای در حین درمان مفصل قلاب مهره ای است. Jho معتقد است که فضای بین مهره ای 6-7 گردنی، جنبه جانبی مفصل مهره قلاب شده و سوراخ فرآیند عرضی مستعدترین مناطق برای ایجاد آسیب شریان مهره ای هستند. فضای بین مهره ای 6-7 گردنی بین روند عرضی گردن رحم 7 و عضله بلند گردن قرار دارد. برای جلوگیری از آسیب شریان مهره ای، جو پیشنهاد می کند که عضله گردن بلند را در سطح گردن 6 برش دهید. به منظور جلوگیری از آسیب شریان مهره ای در مفصل مهره قلاب شده، مته سنگ زنی نباید وارد سوراخ فرآیند عرضی شود. یک لایه از قشر استخوان را می توان در حین آسیاب کردن در مفصل مهره قلاب شده نگه داشت و سپس استخوان را با کاردک جدا کرد. پس از دیسککتومی قدامی در بیمارانی که علائم ریشه عصبی یک طرفه دارند، ممکن است علائم ریشه طرف مقابل به دلیل بی ثباتی دهانه رحم رخ دهد. انجام ساده رفع فشار ریشه عصبی نمی تواند به طور موثر علائم گردن درد را در این بیماران کاهش دهد. همجوشی بین مهره ای نیز برای حفظ ثبات دهانه رحم ضروری است، اما همجوشی آندوسکوپی با حداقل تهاجم و تثبیت ستون فقرات گردنی قدامی یک چالش بالینی حل نشده است.

فناوری مدرن توراکوسکوپی از اوایل دهه 1990 آغاز شد و با پیشرفت مداوم خود، به تدریج درمان هایی مانند لوبکتومی، تیمکتومی، بیماری های پریکارد و پلور را تکمیل کرد. در حال حاضر، فناوری توراکوسکوپی در درمان بیوپسی ضایعه مهره، تخلیه آبسه و پاکسازی ضایعه نخاعی، پالپوسکتومی هسته دیسک بین مهره ای برای فتق دیسک قفسه سینه، رفع فشار قدامی و تثبیت داخلی برای شکستگی های مهره های قفسه سینه و همچنین اصلاح شکستگی مهره های قفسه سینه و همچنین اصلاح اسکولیوزیس استفاده شده است. و رفع ناهنجاری های کیفوز. اثربخشی و ایمنی آن به طور گسترده ای شناخته شده است. با این حال، در مقایسه با جراحی قفسه سینه باز سنتی، جراحی توراکوسکوپی کم تهاجمی قدامی ستون فقرات نه تنها بروز عوارض جراحی مشابهی دارد، بلکه زمان جراحی طولانی‌تر، دشواری جراحی بیشتر و خطرات جراحی بالاتری دارد. دیکمن و همکاران 15 عمل توراکوسکوپی روی 14 بیمار مبتلا به فتق دیسک قفسه سینه انجام داد که منجر به 3 مورد آتلکتازی، 2 مورد نورالژی بین دنده ای، 1 مورد شل شدن پیچ نیاز به برداشتن، 1 مورد باقیمانده دیسک بین مهره ای که نیاز به جراحی ثانویه و 1 مورد ترشح مایع مغزی داشت. و سایر عوارض مک آفی و همکاران گزارش شده است که بروز خونریزی فعال پس از جراحی کم تهاجمی توراکوسکوپی ستون فقرات 2٪، بروز آتلکتازی 5٪، بروز نورالژی بین دنده ای 6٪ و همچنین عوارض جدی مانند آسیب عصب نخاعی، شیلوتوراکس، وجود دارد. آسیب عضله سپتوم و سایر آسیب های اندام. L ü Guohua و همکاران. گزارش شده است که عوارض جراحی توراکوسکوپی قدامی ستون فقرات عبارتند از: به دلیل خونریزی ناشی از آسیب ورید آزیگوس، تبدیل به جراحی باز قفسه سینه برای رهاسازی 2.6٪، آسیب ریه 5.2٪، شیلوتوراکس 2.6٪، آتلکتازی موضعی 5.2٪، پلورزی اگزوداتیو 5.2٪، زمان درناژ قفسه سینه بیش از 36 ساعت است. حجم زهکشی> 200 میلی لیتر 10.5٪ است، بی حسی یا درد سوراخ کلید دیواره قفسه سینه 2.6٪ است. به وضوح اشاره می شود که در مراحل اولیه جراحی اسکولیوز توراکوسکوپی باز، بروز عوارض بیشتر از جراحی سنتی است. با انباشت مهارت و تجربه در عمل، از بروز عوارض به میزان قابل توجهی کاسته خواهد شد. واتانابه و همکاران 52 بیمار تحت عمل جراحی توراکوسکوپی و لاپاراسکوپی ستون فقرات، با بروز بالای عوارض 42.3٪ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. بروز بالای عوارض و خطرات جراحی مانع از پیشرفت جراحی قفسه سینه توراکوسکوپی می شود. به همین دلیل، بسیاری از محققان جراحی قفسه سینه با برش کوچک با کمک توراکوسکوپی را توصیه و اتخاذ می کنند که نه تنها عمل جراحی را نسبتاً ساده می کند، بلکه زمان جراحی را نیز به میزان قابل توجهی کوتاه می کند.

در اواخر دهه 1980، اولین کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک توسط DuBois و همکاران انجام شد. در فرانسه تحولی انقلابی در فناوری لاپاراسکوپی ایجاد کرد. در حال حاضر، جراحی لاپاراسکوپی قدامی ستون فقرات عمدتاً برای برداشتن دیسک های بین مهره ای تحتانی کمر و جراحی فیوژن بین مهره ای (ALIF) استفاده می شود. اگرچه ALIF لاپاراسکوپی می تواند به طور موثر آسیب بافت را کاهش دهد، جراحی ALIF شکمی نیاز به ایجاد پنوموپریتوئن دارد، که می تواند باعث ایجاد مشکل در تهویه و آمبولی هوا در هنگام باد کردن و تنظیم موقعیت شکم در حین جراحی لاپاراسکوپی شود و در نتیجه سر و پا بالا باشد. علاوه بر این، عوارض جراحی فیوژن بین بدن قدامی کمر شامل فتق خارجی شکم، آسیب اندام شکمی، آسیب به عروق خونی بزرگ، آمبولی شریانی و وریدی، آسیب عصب نخاعی یاتروژنیک، انزال رتروگراد و پارگی ابزار می باشد. موضوع انزال رتروگراد پس از جراحی فیوژن کمر به طور فزاینده ای توجه افراد را به خود جلب می کند. این به دلیل آسیب به شبکه عصبی است که در حین عمل به قسمت تحتانی شکم واقع در جلوی ستون فقرات کمری عصب می دهد. ریگان و همکاران گزارش داد که بروز انزال رتروگراد در 215 مورد فیوژن BAK بین بادی تحتانی کمری لاپاروسکوپی 5.1٪ بود. طبق گزارش FDA ایالات متحده در مورد ارزیابی استفاده از LT-CAGE در همجوشی لاپاروسکوپی بین بدن، تا 16.2٪ از بیماران مرد جراحی انزال رتروگراد را تجربه می کنند، با بروز قابل توجهی بالاتر این عوارض در مقایسه با جراحی باز سنتی. نیوتن و همکاران بر این باورند که بروز عوارض در جراحی توراکوسکوپی قدامی ستون فقرات مشابه جراحی سنتی قفسه سینه باز است، اما حجم تخلیه پس از عمل جراحی توراکوسکوپی به طور قابل توجهی بیشتر از جراحی باز قفسه سینه است. با توجه به دشواری عمل و خطر بالای جراحی فیوژن بین بادی کمری لاپاراسکوپی و همچنین بروز بالای عوارض جراحی، جراحی با برش کوچک قدامی به کمک لاپاراسکوپی نه تنها کمترین ضربه را به همراه دارد و عمل آن آسان است، بلکه زمان عمل کوتاهی نیز دارد. بروز کم عوارض این جهت توسعه آتی جراحی کم تهاجمی قدامی کمر است.

اگرچه پیشرفت‌های زیست‌شناسی می‌تواند اثربخشی همجوشی را افزایش دهد، اما هنوز هم کاستی‌هایی مانند محدودیت تحرک و افزایش استرس در بخش‌های مجاور وجود دارد. به این دلایل، جایگزینی دیسک بین مهره ای فعلی دلگرم کننده ترین پیشرفت است. اگرچه طراحی دیسک‌های بین مهره‌ای مصنوعی که کاملاً معادل ویژگی‌های مختلف دیسک‌های بین مهره‌ای طبیعی باشد بسیار دشوار است، اما در واقع برای بدن انسان مفید است. می تواند منبع عفونت را کاهش دهد، بی ثباتی ناشی از دیسک های بین مهره ای دژنراتیو را کاهش دهد، به اشتراک گذاری استرس طبیعی را بازگرداند و ویژگی های حرکتی ستون فقرات را بازیابی کند. در تئوری، جایگزینی دیسک مصنوعی می‌تواند جایگزین جراحی فیوژن شود، حرکت فیزیولوژیکی ستون فقرات را فراهم کرده و انحطاط بخش‌های مجاور را به تاخیر می‌اندازد. اولین تعویض دیسک کمر در سال 1996 انجام شد که جایگزین فتق دیسک دردناک شد. در حال حاضر انواع مختلفی از دیسک های بین مهره ای مصنوعی موجود است. مواد آن شامل الیاف فلزی یا الاستیک است. اخیراً یک دیسک بین مهره ای مصنوعی با یک لایه داخلی پلی اتیلن و یک لایه بیرونی از پپتید وجود دارد که سپس با پلاسما پوشانده می شود. با این حال، میزان موفقیت فیوژن به طور کامل تایید نشده است. علاوه بر این، ادبیات نشان می‌دهد که انتخاب مورد، شکل، اندازه و موقعیت دیسک‌های بین مهره‌ای مصنوعی برای اثربخشی درمانی بسیار مهم است. گزارش‌های قبلی عمدتاً بر روی جراحی باز قدامی برای جایگزینی دیسک بین مهره‌ای متمرکز بوده‌اند و تکنیک‌های آندوسکوپی فعلی نیز می‌توانند برای تعویض دیسک مصنوعی لاپاروسکوپی استفاده شوند. Prodisc به تازگی نسل دوم پروتزهای دیسک بین مهره ای را ساخته است که می تواند تمام محدودیت های حرکت کمر را به جز حرکت محوری تحمل کند. اندازه آنها کمی کوچکتر از دیسک های بین مهره ای معمولی است، اما می توان آنها را از طریق لاپاراسکوپی قدامی یا برش های کوچک از طریق روش خلف صفاقی وارد کرد.

با پیشرفت مستمر تکنولوژی مدرن جراحی ستون فقرات و استفاده از بیومواد و ابزار جدید در عمل بالینی، جراحی قدامی ستون فقرات روز به روز جایگزین جراحی خلفی می شود. جراحی های اصلی ستون فقرات که در گذشته به روش های قدامی و خلفی نیاز داشتند، به تدریج با جراحی خلفی یک مرحله ای تکمیل می شوند. با توجه به ساختار آناتومیکی پیچیده، ترومای قابل توجه جراحی و بروز بالای عوارض جراحی در رویکرد قدامی ستون فقرات و همچنین محدودیت‌ها و خطرات جراحی ذاتی مرتبط با جراحی آندوسکوپی قدامی ستون فقرات، در سال‌های اخیر، جراحی آندوسکوپی قدامی ستون فقرات باعث شده است. به تدریج با حداقل تهاجم قدامی یا جانبی جراحی ستون فقرات خلفی، خلفی و جانبی با کمک آندوسکوپی جایگزین شد. در آینده، جراحی قدامی ستون فقرات تحت لاپاراسکوپی بیشتر برای جراحی ترکیبی قدامی و خلفی ستون فقرات به کمک لاپاراسکوپی استفاده خواهد شد. این نه تنها از ویژگی های کم تهاجمی روش جراحی آندوسکوپی استفاده می کند، بلکه از معایب جراحی پیچیده شکم، زمان طولانی جراحی و بروز بالای عوارض جلوگیری می کند. با توسعه و دیجیتالی شدن فناوری لاپاراسکوپی سه بعدی، ایجاد اتاق‌های عمل هوشمند و هیبریدی، پیشرفت بیشتری در فناوری جراحی ستون فقرات کم تهاجمی در آینده ایجاد خواهد شد.