Los problemas y desafíos que enfrenta la cirugía endoscópica de columna anterior

La era de la endoscopia quirúrgica comenzó a finales de la década de 1970 con la introducción de la tecnología de endoscopia asistida por televisión. Con el rápido desarrollo de técnicas mínimamente invasivas como la artroscopia, laparoscopia, toracoscopia y discoscopia, ahora ha reemplazado a la cirugía abierta tradicional en el tratamiento quirúrgico de muchas enfermedades. Debido a la estructura anatómica única y los requisitos quirúrgicos de la columna, la cirugía de columna anterior mínimamente invasiva enfrenta más problemas clínicos, mayor dificultad quirúrgica y los mayores riesgos y complicaciones quirúrgicas, lo que restringe y dificulta significativamente el desarrollo y progreso de la cirugía endoscópica de columna anterior.

La cirugía de descompresión de la incisión del agujero cervical anterior asistida endoscópicamente comenzó en la década de 1990. Sus ventajas no son sólo el mínimo trauma quirúrgico, sino también la preservación del disco intervertebral cervical, preservando así su función motora. Esta cirugía tiene un efecto significativo en el tratamiento de los síntomas radiculares unilaterales de la columna cervical, pero la principal complicación de este método es la lesión de la arteria vertebral durante el tratamiento de la articulación vertebral en gancho. Jho cree que el espacio intervertebral cervical 6-7, la cara lateral de la articulación de la vértebra en gancho y el agujero de la apófisis transversa son las áreas más propensas a causar lesión de la arteria vertebral. El espacio intervertebral cervical 6-7 se encuentra entre la apófisis transversa del 7 cervical y el músculo largo del cuello. Para evitar lesiones en la arteria vertebral, Jho sugiere cortar el músculo largo del cuello al nivel del 6 cervical. El fragmento de músculo se retraerá hacia la apófisis transversa del 7 cervical, exponiendo así la arteria vertebral debajo del músculo largo del cuello; Para evitar lesiones de la arteria vertebral en la articulación de la vértebra en gancho, la broca abrasiva no debe entrar en el orificio de la apófisis transversal. Al triturar la articulación de la vértebra en gancho se puede retener una capa de corteza ósea y luego se puede extraer el hueso con una espátula. Después de la discectomía anterior en pacientes con síntomas de la raíz nerviosa unilateral, pueden ocurrir síntomas de la raíz contralateral debido a la inestabilidad cervical. La simple descompresión de la raíz nerviosa no puede aliviar eficazmente los síntomas del dolor de cuello en estos pacientes. La fusión intervertebral también es necesaria para mantener la estabilidad cervical, pero la fusión endoscópica mínimamente invasiva y la fijación de la columna cervical anterior es un desafío clínico no resuelto.

La tecnología moderna de toracoscopia comenzó a principios de la década de 1990 y, con su continuo desarrollo, ha ido completando gradualmente tratamientos como la lobectomía, la timectomía y las enfermedades pericárdicas y pleurales. En la actualidad, la tecnología toracoscópica se ha aplicado en el tratamiento de biopsia de lesiones vertebrales, drenaje de abscesos y eliminación de lesiones espinales, pulposectomía del núcleo del disco intervertebral para hernia de disco torácica, descompresión anterior y fijación interna de fracturas vertebrales torácicas, así como en la corrección de escoliosis o aflojamiento. y fijación de deformidades por cifosis. Su eficacia y seguridad han sido ampliamente reconocidas. Sin embargo, en comparación con la cirugía tradicional de tórax abierto, la cirugía toracoscópica de columna anterior mínimamente invasiva no solo tiene la misma incidencia de complicaciones quirúrgicas, sino que también tiene un tiempo quirúrgico más largo, mayor dificultad quirúrgica y mayores riesgos quirúrgicos. Dickman y cols. Realizó 15 cirugías toracoscópicas en 14 pacientes con hernia de disco torácica, resultando en 3 casos de atelectasia, 2 casos de neuralgia intercostal, 1 caso de aflojamiento de tornillos que requirió extracción, 1 caso de disco intervertebral residual que requirió cirugía secundaria y 1 caso de fuga de líquido cefalorraquídeo. y otras complicaciones. McAfee y cols. informaron que la incidencia de sangrado activo después de la cirugía toracoscópica mínimamente invasiva de la columna vertebral es del 2%, la incidencia de atelectasia es del 5%, la incidencia de neuralgia intercostal es del 6% y también existen complicaciones graves como lesión del nervio de la médula espinal, quilotórax, lesión del músculo septal y otras lesiones de órganos. Lü Guohua et al. informó que las complicaciones de la cirugía toracoscópica de columna anterior incluyen:; Debido al sangrado causado por lesión de la vena ácigota, la conversión a cirugía a tórax abierto para liberación es del 2,6%, la lesión pulmonar es del 5,2%, el quilotórax es del 2,6%, la atelectasia local es del 5,2%, la pleuresía exudativa es del 5,2%, el tiempo de drenaje torácico es >36 horas, el volumen de drenaje> 200 ml es del 10,5%, el entumecimiento o dolor de la pared torácica es del 2,6%. Se señala claramente que en la etapa inicial de la cirugía de escoliosis toracoscópica abierta, la incidencia de complicaciones es mayor que la de la cirugía tradicional. Con la acumulación de competencia y experiencia en la operación, la incidencia de complicaciones se reducirá significativamente. Watanabe et al. analizaron 52 pacientes sometidos a cirugía de columna toracoscópica y laparoscópica, con una alta incidencia de complicaciones del 42,3%. La alta incidencia de complicaciones y riesgos quirúrgicos dificultan el desarrollo de la cirugía torácica anterior toracoscópica. Por esta razón, muchos estudiosos recomiendan y adoptan la cirugía torácica anterior con incisión pequeña asistida por toracoscopia, que no sólo hace que la operación quirúrgica sea relativamente simple, sino que también acorta significativamente el tiempo quirúrgico.

A finales de los años 1980, la primera colecistectomía laparoscópica realizada por DuBois et al. en Francia supuso un desarrollo revolucionario en la tecnología laparoscópica. Actualmente, la cirugía laparoscópica de columna anterior se utiliza principalmente para la extirpación de discos intervertebrales lumbares inferiores y la cirugía de fusión intervertebral (ALIF). Aunque el ALIF laparoscópico puede reducir eficazmente el daño tisular, la cirugía ALIF abdominal requiere el establecimiento de neumoperitoneo, que puede causar dificultad en la ventilación y embolia aérea al inflar y ajustar la posición del abdomen durante la cirugía laparoscópica, lo que resulta en una cabeza baja y pies altos. Además, las complicaciones de la cirugía de fusión intersomática lumbar anterior incluyen hernia abdominal externa, lesión de órganos abdominales, daño a vasos sanguíneos grandes, embolia arterial y venosa, lesión iatrogénica del nervio espinal, eyaculación retrógrada y rotura de instrumentos. El tema de la eyaculación retrógrada después de la cirugía de fusión lumbar atrae cada vez más la atención de la gente. Esto se debe a una lesión en el plexo nervioso que inerva la parte inferior del abdomen ubicado frente a la columna lumbar inferior durante la operación. Reagan y cols. informaron que la incidencia de eyaculación retrógrada en 215 casos de fusión BAK intersomática lumbar inferior laparoscópica fue del 5,1%. Según un informe de la FDA de EE. UU. que evalúa el uso de LT-CAGE en la fusión intersomática laparoscópica, hasta el 16,2% de los pacientes quirúrgicos masculinos experimentan eyaculación retrógrada, con una incidencia significativamente mayor de estas complicaciones en comparación con la cirugía abierta tradicional. Newton y cols. Creemos que la incidencia de complicaciones en la cirugía toracoscópica de columna anterior es similar a la de la cirugía tradicional a tórax abierto, pero el volumen de drenaje posoperatorio de la cirugía toracoscópica es significativamente mayor que el de la cirugía a tórax abierto. Dada la alta dificultad operativa y el riesgo de la cirugía de fusión intersomática lumbar laparoscópica, así como la alta incidencia de complicaciones quirúrgicas, la cirugía de abordaje anterior con incisión pequeña asistida por laparoscopia no sólo tiene un trauma mínimo y es fácil de operar, sino que también tiene un tiempo de operación corto y baja incidencia de complicaciones. Es la dirección para el desarrollo futuro de la cirugía lumbar anterior mínimamente invasiva.

Aunque los avances en biología pueden mejorar la eficacia de la fusión, todavía existen algunas deficiencias, como la movilidad limitada y el aumento de la tensión en los segmentos adyacentes. Por estas razones, el actual reemplazo del disco intervertebral es el progreso más alentador. Aunque diseñar discos intervertebrales artificiales que sean completamente equivalentes a las diversas características de los discos intervertebrales naturales es muy difícil, de hecho es beneficioso para el cuerpo humano. Puede reducir la fuente de infección, reducir la inestabilidad causada por los discos intervertebrales degenerativos, restaurar el intercambio natural de estrés y restaurar las características del movimiento de la columna. En teoría, el reemplazo de disco artificial puede reemplazar la cirugía de fusión, proporcionando movimiento fisiológico de la columna y retrasando la degeneración de los segmentos adyacentes. En 1996 se realizó la primera sustitución de disco lumbar, que sustituyó a una dolorosa hernia discal. Actualmente, existen varios tipos de discos intervertebrales artificiales disponibles. Sus materiales incluyen fibras metálicas o elásticas. Recientemente, ha aparecido un disco intervertebral artificial con una capa interna de polietileno y una capa externa de péptidos, que luego se recubren con plasma. Sin embargo, la tasa de éxito de la fusión no se ha confirmado completamente. Además, la literatura muestra que la selección de casos, la forma, el tamaño y la posición de los discos intervertebrales artificiales son cruciales para la eficacia terapéutica. Informes anteriores se han centrado principalmente en la cirugía abierta anterior para el reemplazo del disco intervertebral, y las técnicas endoscópicas actuales también se pueden utilizar para el reemplazo del disco artificial laparoscópico. Prodisc ha desarrollado recientemente la segunda generación de prótesis de disco intervertebral, que pueden soportar todos los límites del movimiento lumbar excepto el movimiento axial. Son un tamaño ligeramente más pequeño que los discos intervertebrales normales, pero se pueden insertar mediante laparoscopia anterior o pequeñas incisiones mediante el abordaje retroperitoneal.

Con el progreso continuo de la tecnología moderna de la cirugía de columna y la aplicación de nuevos biomateriales e instrumentos en la práctica clínica, cada vez más cirugía de columna anterior está siendo reemplazada por cirugía posterior. Las cirugías mayores de columna que solían requerir abordajes anterior y posterior se están completando gradualmente con una cirugía posterior en una sola etapa. Debido a la compleja estructura anatómica, el importante trauma quirúrgico y la alta incidencia de complicaciones quirúrgicas en el abordaje anterior de la columna, así como las limitaciones quirúrgicas inherentes y los riesgos asociados con la cirugía endoscópica de la columna anterior, en los últimos años, la cirugía endoscópica de la columna anterior se ha vuelto más popular. gradualmente ha sido reemplazada por cirugía mínimamente invasiva de columna anterior o lateral anterior, posterior y lateral posterior asistida por endoscopia. En el futuro, la cirugía de columna anterior bajo laparoscopia se utilizará más comúnmente para la cirugía de columna anterior y posterior combinada asistida por laparoscopia. Esto no sólo aprovecha las características mínimamente invasivas del abordaje quirúrgico endoscópico, sino que también evita los inconvenientes de la cirugía abdominal compleja, el tiempo quirúrgico prolongado y la alta incidencia de complicaciones. Con el desarrollo y la digitalización de la tecnología laparoscópica tridimensional y el establecimiento de quirófanos inteligentes e híbridos, en el futuro habrá un mayor desarrollo de la tecnología de cirugía de columna mínimamente invasiva.