Cirugía de fusión y descompresión lumbar mínimamente invasiva

1) Hemilaminectomía lumbar mínimamente invasiva

Un principio importante de la descompresión lumbar mínimamente invasiva es preservar el punto de inserción tendinosa del músculo multífido en la apófisis espinosa. En la laminectomía total tradicional, se extirpa la apófisis espinosa y se tira el músculo multífido hacia ambos lados. Al cerrar la herida, el punto de partida del músculo multífido no se puede reparar hasta la apófisis espinosa. Sin embargo, utilizando la técnica de semi laminectomía, se puede realizar una descompresión completa del canal espinal en un lado a través del canal de trabajo. Al inclinar el canal de trabajo hacia atrás se ve la parte inferior de la apófisis espinosa y la placa vertebral contralateral. Presione suavemente el saco dural hacia abajo para eliminar el ligamento amarillo y la apófisis articular superior contralateral, completando así el abordaje unilateral clásico para la descompresión bilateral. La estructura anatómica de la columna lumbar superior es diferente a la de la columna lumbar inferior. En los niveles L3 y superiores, la placa vertebral entre la apófisis espinosa y la apófisis articular es muy estrecha. Si se utiliza un abordaje unilateral, para descomprimir el receso ipsilateral, es necesaria una mayor escisión de la apófisis articular superior ipsilateral. Otra opción es utilizar una técnica de abordaje bilateral, que implica la descompresión del receso lateral derecho mediante hemilaminectomía izquierda y viceversa. Un estudio utilizó esta técnica de abordaje bilateral para descomprimir 7 segmentos de 4 pacientes, con un tiempo quirúrgico promedio total de 32 minutos por segmento, una pérdida de sangre promedio de 75 ml y una estancia hospitalaria postoperatoria promedio de 1,2 días. Todos los pacientes con claudicación neurogénica preoperatoria desaparecieron sin complicaciones.

Múltiples estudios han evaluado la seguridad y eficacia de la descompresión lumbar posterior mínimamente invasiva. Se ha prestado atención a la curva de aprendizaje de la cirugía de columna mínimamente invasiva y, en las etapas iniciales de algunos estudios, su tasa de complicaciones es relativamente alta. Ikuta informó su experiencia con el uso de un enfoque unilateral para la descompresión espinal lumbar bilateral para tratar la estenosis espinal lumbar, y 38 de 44 pacientes mostraron una buena eficacia a corto plazo. El índice de puntuación JOA mejoró una media del 72%. Las complicaciones postoperatorias son menores y, en comparación con la cirugía abierta, la pérdida de sangre intraoperatoria se reduce significativamente. La necesidad de analgésicos posoperatorios se reduce significativamente y la estancia hospitalaria se acorta considerablemente. Hay una tasa de complicaciones del 25%, incluidos 4 casos de desgarros durales, 3 casos de fracturas de la apófisis articular inferior en el lado del abordaje quirúrgico, 1 caso de síndrome de cola de caballo que requiere reoperación después de la cirugía y 1 caso de hematoma epidural que requiere reoperación.

En un estudio prospectivo realizado por Yagi, 41 pacientes con estenosis de la columna lumbar se dividieron aleatoriamente en dos grupos: un grupo (20 casos) se sometió a descompresión endoscópica mínimamente invasiva y el otro grupo (21 casos) se sometió a descompresión por laminectomía tradicional, con un seguimiento promedio. hasta 18 meses. En comparación con el grupo de cirugía de descompresión de laminectomía tradicional, el grupo de descompresión de cirugía mínimamente invasiva tiene una estancia hospitalaria promedio más corta, menos pérdida de sangre, niveles más bajos de isoenzimas musculares de creatina quinasa en la sangre, puntuación EVA más baja para el dolor lumbar un año después de la cirugía y recuperación más rápida. El 90% de los pacientes de este grupo lograron una descompresión neurológica satisfactoria y un alivio de los síntomas. No se produjeron casos de inestabilidad espinal posoperatoria. Castro utilizó un tubo de trabajo de 18 mm para realizar una cirugía endoscópica de descompresión del canal espinal en 55 pacientes con estenosis espinal lumbar. A través de un promedio de 4 años de seguimiento, el 72% de los pacientes lograron resultados excelentes o excelentes, y el 68% de los pacientes tuvieron una satisfacción subjetiva como excelente. La puntuación ODI disminuyó en promedio y el índice de puntuación VAS para el dolor en las piernas disminuyó en un 6,02 en promedio.

Asgarzadie y Khoo informaron 48 casos de estenosis espinal lumbar tratadas con descompresión espinal lumbar mínimamente invasiva. Entre ellos, 28 pacientes se sometieron a descompresión de un solo segmento, mientras que los otros 20 se sometieron a descompresión de dos etapas. En comparación con el grupo de control, que se sometió a laminectomía abierta tradicional, el grupo mínimamente invasivo tuvo un sangrado intraoperatorio promedio más bajo (25 frente a 193 ml) y una estancia hospitalaria más corta (36 frente a 94 horas). 32 de 48 pacientes fueron seguidos durante 4 años después de la cirugía. Seis meses después de la cirugía, la tolerancia a caminar de todos los pacientes mejoró y el 80% de los pacientes la mantuvo hasta un promedio de 38 meses después de la cirugía. Durante el período de seguimiento, la mejora en la puntuación ODI y la puntuación SF-36 se mantuvo consistentemente. En este grupo de casos, no se produjeron complicaciones por daño a los nervios. Para casos de espondilolistesis lumbar degenerativa, la descompresión espinal lumbar mínimamente invasiva sin fusión también es un método eficaz. Pao solo realizó descompresión de la columna lumbar mínimamente invasiva en 13 casos de estenosis de la columna lumbar combinada con espondilolistesis lumbar de Ⅰ°. Todos los casos postoperatorios mostraron buenos resultados clínicos y ningún empeoramiento del deslizamiento. Sasai trató 23 casos de espondilolistesis lumbar degenerativa y 25 casos de estenosis espinal lumbar degenerativa utilizando técnicas de descompresión unilateral y bilateral. Después de dos años de seguimiento, aunque la puntuación de claudicación intermitente neurogénica y la puntuación ODI del grupo de espondilolistesis lumbar degenerativa fueron ligeramente peores, en general, las puntuaciones de los dos grupos fueron similares. Entre los 23 casos de espondilolistesis lumbar degenerativa, 3 pacientes experimentaron un aumento de ≥ 5% en el deslizamiento posoperatorio. Kleeman aplicó técnicas de descompresión que preservaron la apófisis espinosa y el ligamento interespinoso para tratar a 15 pacientes con estenosis espinal lumbar complicada con espondilolistesis lumbar degenerativa, con un deslizamiento promedio de 6,7 mm. Después de un promedio de 4 años de seguimiento, 2 pacientes experimentaron un empeoramiento del deslizamiento y los síntomas, y 12 pacientes lograron resultados clínicos buenos o excelentes.

2) Cirugía de fusión intersomática lumbar transforaminal

La fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF) fue propuesta por primera vez por Blume y Rojas, y promovida por Harms y Jeszensky. Esta tecnología evolucionó a partir de la primera propuesta de Cloward de fusión intersomática lumbar posterior (PLIF). La cirugía PLIF requiere una descompresión espinal extensa y tracción bilateral de la raíz nerviosa para exponer el espacio intervertebral lumbar, mientras que la cirugía TLIF expone el espacio intervertebral lumbar desde un lado a través del agujero intervertebral. Por lo tanto, en comparación con la cirugía PLIF que requiere una realización bilateral, la cirugía TLIF requiere menos tracción sobre la estructura neural. Otra ventaja importante de la cirugía TLIF es que permite la descompresión posterior de la columna lumbar y la fusión intervertebral anterior simultáneas a través de una incisión posterior separada.

Peng et al. compararon los resultados clínicos y de imagen de la cirugía TLIF mínimamente invasiva con la cirugía TLIF abierta tradicional. Los resultados del seguimiento a dos años fueron similares, pero el grupo mínimamente invasivo inicialmente tuvo menos dolor posoperatorio, una recuperación más rápida, una estancia hospitalaria más corta y menores complicaciones. Dhall et al. compararon retrospectivamente 21 pacientes sometidos a cirugía TLIF mínimamente invasiva y 21 pacientes sometidos a cirugía TLIF abierta tradicional. Después de dos años de seguimiento, se encontró que no había diferencias en los resultados clínicos entre los dos grupos. Sin embargo, el grupo abierto mostró un aumento significativo en el volumen de sangrado y una estancia hospitalaria prolongada. Selznick et al. Creemos que la cirugía TLIF mínimamente invasiva para casos de revisión es técnicamente factible y no aumenta el aumento informado en el volumen de sangrado y las complicaciones neurológicas. Sin embargo, la incidencia de desgarros durales en los casos de revisión es relativamente alta, por lo que la cirugía TLIF mínimamente invasiva para los casos de revisión es un desafío y debe ser realizada por cirujanos mínimamente invasivos con experiencia.

Un estudio prospectivo de Kasis et al. descubrió que la cirugía PLIF mínimamente invasiva con exposición limitada puede lograr mejores resultados clínicos y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la cirugía abierta tradicional. Él cree en los siguientes 5 puntos: (1) preservación de la estructura posterior de la columna; (2) Evite pelar hacia afuera desde la apófisis transversal; (3) Resección completa de apófisis articulares y articulaciones bilaterales; (4) Menos complicaciones de daño neurológico; (5) Evitar el uso de injertos óseos ilíacos autólogos está estrechamente relacionado con la mejora de los resultados clínicos.

Se espera que la cirugía de reemplazo de disco endoscópico posterior reemplace eficazmente la cirugía de fusión parcial en un futuro próximo. Los implantes de reemplazo de disco intervertebral disponibles actualmente están diseñados para un reemplazo total, pero debido a su gran tamaño, no pueden insertarse mediante cirugía endoscópica posterior. Ray et al. desarrolló una prótesis de núcleo pulposo que actúa como un cojín para mantener la altura del disco intervertebral. Actualmente, se encuentran disponibles implantes comerciales de núcleo pulposo. Raymedia et al. realizaron un estudio clínico sobre implantes de núcleo pulposo en Alemania en 1996, seguido de otro estudio en Estados Unidos en 1998. Raymedia et al. informaron en 1999 que 101 pacientes se sometieron a un implante de núcleo pulposo. Aunque Raymedia et al. informaron que 17 de 101 pacientes experimentaron desprendimiento o desplazamiento del implante, la gran mayoría de los pacientes aún lograron un alivio significativo del dolor. Para minimizar la protrusión o desplazamiento de los implantes de núcleo pulposo y promover el desarrollo de tecnología de reemplazo de disco intervertebral mínimamente invasiva, Advanced Biosurfaces (empresa) ha desarrollado un conjunto de técnicas que utilizan polímeros, globos de transporte, catéteres con globo y pistolas de inyección de polímeros. Este polímero es poliuretano, que puede polimerizarse in situ y tiene fuertes propiedades mecánicas en comparación con los productos médicos polimerizados industriales. El globo está compuesto de material elástico, que puede expandirse significativamente cuando se inyecta polímero en el relleno, pero el globo sigue siendo muy fuerte. Los médicos pueden difundir hacia el espacio intervertebral bajo presión controlada. La empresa ha realizado extensos experimentos in vivo e in vitro para confirmar la biocompatibilidad del polímero en la cirugía de la articulación de la rodilla. Estos estudios sugieren que hay muy pocos componentes monoméricos lixiviables. En un estudio biomecánico de un modelo de disco intervertebral cadavérico, se sugirió que esta sustancia puede mantener la altura normal y las propiedades biomecánicas del disco intervertebral. En la actualidad, los implantes de núcleo pulposo del disco intervertebral se pueden insertar mediante un abordaje abierto posterior o un abordaje laparoscópico anterior. Ordway y cols. También desarrolló una instalación de reemplazo de disco, llamada "núcleo pulposo del disco de hidrogel", que puede colocarse bajo un endoscopio. Recientemente, SaluMedica y otros desarrollaron una especie de prótesis de disco intervertebral llamada Salubria, que es un hidrogel fuerte y elástico. Según los informes actuales, puede reducir la hernia del disco intervertebral asociada con lesiones nerviosas y dolor lumbar. Se estima que el reemplazo del disco elástico de Salubria supondrá una mejora importante en la cirugía de fusión actual, proporcionando una prótesis para la columna que se adapta mejor a las características biomecánicas y a la función de movimiento lumbar natural.

3) Cirugía de fusión intervertebral axial con abordaje sacro anterior mínimamente invasiva

Desde una perspectiva biomecánica, es factible colocar instrumentos de fusión cerca del eje de flexión de la columna mientras se realiza la compresión longitudinal del cuerpo vertebral. Sin embargo, su desarrollo es limitado debido a la falta de instrumentos e injertos disponibles. Recientemente, según una serie de estudios cadavéricos y clínicos, se ha logrado el acceso percutáneo desde el espacio sacro anterior a la región lumbosacra evitando exponer las estructuras anterior, posterior y lateral de la columna, sin dañar los músculos, ligamentos y músculos posteriores. componentes vertebrales posteriores, ni que requieran entrada a la cavidad abdominal ni tracción de vasos sanguíneos y órganos internos. La aplicación de la tecnología de fluoroscopia de rayos X biplano proporciona una garantía confiable para reducir las complicaciones intraoperatorias.

Cragg et al. primer abordaje sacro anterior percutáneo (AxiaLIF) informado para la fusión intervertebral L5/S1: ① Realice una pequeña incisión de aproximadamente 4 mm junto a la incisión del cóccix, inserte una aguja guía bajo navegación por fluoroscopia de rayos X y ascienda a lo largo de la superficie anterior del sacro. llegar al cuerpo vertebral sacro 1, estableciendo un canal de trabajo; ② Retire el disco intervertebral L5/S1, raspe la placa terminal del cartílago e injerte hueso en el espacio intervertebral; ③ Utilizar un dispositivo de aleación de titanio 3D especialmente diseñado para implantar y restaurar la altura del disco intervertebral, logrando la descompresión automática del agujero de la raíz nerviosa; ④ Fijación percutánea desde atrás: Proporciona fijación inmediata de 360° para L5-S1. El seguimiento clínico encontró que los pacientes con deslizamiento de L5 y dolor lumbar discogénico L5/S1 tratados con AxiaLIF mostraron una mejora significativa en las puntuaciones VAS y ODI en comparación con el tratamiento preoperatorio. Fueron dados de alta en 24 horas y regresaron a trabajar en 15 días. No hubo dislocación, aflojamiento ni deformidad del sacro después del trasplante, y la tasa de fusión a los 12 meses fue del 88%. Marotta et al. realizaron más estudios clínicos y los resultados son alentadores. AxiaLIF es un método seguro y eficaz. AxiaLIF requiere tecnología especializada y conocimiento anatómico de enfoques no convencionales, y los médicos no pueden llegar al canal espinal ni realizar discectomía directamente bajo visión directa, lo cual es un desafío para los cirujanos.

4) Cirugía de fusión intersomática lumbar lateral

La fusión intersomática lumbar es una técnica muy común que tiene tres ventajas: (1) eliminar el tejido del disco intervertebral como fuente de dolor; (2) Tasa de fusión extremadamente alta; (3) Restaurar la altura del espacio intervertebral lumbar y la lordosis lumbar. La fusión intersomática lumbar incluye la fusión intersomática anterior, la fusión intersomática posterior, la fusión del agujero intervertebral o la fusión intersomática lateral endoscópica mediante un abordaje extraperitoneal. Ha habido informes en la literatura sobre la fusión intersomática lateral retroperitoneal mínimamente invasiva a través de la vía del músculo lumbar. Esta técnica se realiza a través del retroperitoneo del músculo lumbar mayor bajo monitorización neurofisiológica y guía fluoroscópica, conocida como cirugía de fusión lumbar mínimamente invasiva DLIF o XLIF.

Debido al hecho de que el plexo lumbar está ubicado en la mitad posterior del músculo psoas mayor, la disección limitada del área anterior del 1/3 al 1/2 anterior del músculo psoas mayor puede reducir el riesgo de daño a los nervios. Además, el uso intraoperatorio de la monitorización electromiográfica también puede reducir el riesgo de daño a los nervios. Cuando se trata de espacios intervertebrales lumbares y se implantan dispositivos de fusión intervertebral, es importante evitar dañar la placa terminal ósea y determinar la dirección del dispositivo de fusión mediante fluoroscopia anteroposterior y lateral. La fusión intervertebral puede lograr la descompresión indirecta del agujero intervertebral restaurando la altura del agujero neural y la alineación de la dislocación espinal. Determine si la fusión posterior y la descompresión siguen siendo necesarias según la condición de cada individuo. Caballero y col. informaron complicaciones tempranas en 43 pacientes mujeres y 15 pacientes hombres que se sometieron a una cirugía de fusión intersomática lumbar lateral mínimamente invasiva: 6 casos experimentaron dolor sensorial en la parte anterior del muslo después de la cirugía y 2 casos experimentaron lesión de la raíz nerviosa lumbar L4.

Özgur et al. informaron 13 casos de cirugía de fusión intersomática lumbar lateral de un solo segmento o de múltiples segmentos. Todos los pacientes experimentaron un alivio significativo del dolor posoperatorio, mejores puntuaciones funcionales y ninguna aparición de complicaciones. Anand et al. informaron 12 casos de fusión intersomática sacra lateral y L5/S1 simultánea. En promedio, se fusionaron 3,6 segmentos y el ángulo de Cobb se corrigió desde 18,9° preoperatorio hasta 6,2° postoperatorio. Pimenta et al. trató a 39 pacientes con tecnología de fusión lateral, con una etapa de fusión promedio de 2. El ángulo de curvatura lateral mejoró de un promedio de 18° antes de la cirugía a un promedio de 8° después de la cirugía, y el ángulo de la lordosis lumbar aumentó de un promedio de 34° antes de la cirugía a un promedio de 41° después de la cirugía. Todos los casos pueden caminar sobre el suelo y tener una dieta regular el día de la cirugía. La pérdida de sangre promedio es inferior a 100 ml, el tiempo quirúrgico promedio es de 200 minutos y la estancia hospitalaria promedio es de 2,2 días. Tanto la puntuación del dolor como la puntuación funcional mejoraron después de la cirugía. Wright y cols. informaron 145 pacientes de múltiples instituciones de investigación que se sometieron a una cirugía de fusión intersomática lumbar lateral para una enfermedad degenerativa lumbar. Los segmentos fusionados varían de 1 a 4 (el 72% son segmentos únicos, el 22% son dos segmentos, el 5% son tres segmentos y el 1% son cuatro segmentos). Se utilizó soporte intervertebral (86 % de material PEEK, 8 % de aloinjerto y 6 % de jaula de fusión intervertebral) en combinación con proteína morfogenética ósea (52 %), matriz ósea desmineralizada (39 %) y hueso autólogo (9 %), respectivamente. El 20% de las cirugías utilizan únicamente la fusión intervertebral, el 23% utiliza un sistema de varilla con tornillos laterales para la fijación asistida y el 58% utiliza un sistema de tornillos pediculares percutáneos posteriores para la fijación asistida. El tiempo quirúrgico promedio es de 74 minutos y la pérdida de sangre promedio es de 88 ml. Dos casos experimentaron daño transitorio al nervio femoral reproductivo y cinco casos experimentaron una reducción temporal en la fuerza de flexión de la cadera. La mayoría de los pacientes caminan por el suelo el día después de la cirugía y son dados de alta el primer día después de la cirugía.

En términos de técnicas de corrección mínimamente invasivas para la escoliosis lumbar degenerativa en ancianos, Akbarnia et al. informaron 13 pacientes que se sometieron a un tratamiento de fusión lateral multisegmental por escoliosis lumbar mayor de 30°. Se fusionaron tres segmentos en promedio y todos los casos se sometieron a fusión y fijación posterior simultáneamente. Después de un seguimiento promedio de 9 meses, tanto la escoliosis lumbar como la lordosis mostraron una mejora sustancial. Un caso requirió cirugía de revisión debido al desplazamiento del implante intervertebral, mientras que otro caso experimentó una hernia incisional en el sitio de la incisión de fusión lateral. Dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía, en todos los casos la debilidad de los músculos lumbares o el entumecimiento de los muslos desaparecieron por completo. En comparación con antes de la cirugía, la puntuación VAS posoperatoria a corto plazo, la puntuación SRS-22 y la puntuación ODI mejoraron. Anand et al. obtuvieron resultados similares en su estudio de 12 pacientes, con segmentos de fusión que oscilaron entre 2 y 8 (una media de 3,64) y un volumen de sangrado medio de 163,89 ml durante el abordaje anterior y de 93,33 ml durante la fijación posterior con tornillos pediculares percutáneos. El tiempo quirúrgico promedio para cirugía anterior es de 4,01 horas y el tiempo promedio para cirugía posterior es de 3,99 horas. El ángulo de Cobb mejoró desde un ángulo preoperatorio promedio de 18,93° a un ángulo postoperatorio promedio de 6,19°.

El simple uso de cajas de fusión intervertebrales para la fusión anterior aumenta la incidencia de formación de articulaciones falsas debido a una estabilidad insuficiente del segmento de fusión inicial. En los últimos años, se ha utilizado la fijación asistida por abordaje posterior para mejorar la tasa de fusión intervertebral. La fijación con tornillos pediculares percutáneos posteriores (sextante) es un método eficaz que tiene las ventajas de evitar el daño muscular durante la cirugía posterior, reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, una rápida recuperación posoperatoria y mejorar la tasa de fusión. Sin embargo, la operación es compleja. La fijación percutánea con tornillos facetarios (PFSF) es un método eficaz para ayudar a ALIF, con bajos requisitos técnicos y bajo costo, y rápidamente ganó popularidad. Kandziora et al. comparó las características biomecánicas de PFSF, la fijación con tornillos facetarios translaminares y la fijación con tornillos pediculares in vitro, y encontró que la estabilidad biomecánica de la fijación con tornillos facetarios lumbares en la etapa inicial era similar a la de la fijación con tornillos translaminares, pero ligeramente peor que la de los tornillos pediculares. fijación con tornillos. Kang et al. informaron que la fijación percutánea del tornillo translaminar de la apófisis articular (TFS) se realizó bajo navegación por TC y que todos los tornillos se implantaron con precisión y sin complicaciones. Los resultados de seguimiento de un estudio retrospectivo realizado por Jang et al. en PSFF+ALIF y TFS+ALIF no mostraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de ODI y Macnab, los resultados quirúrgicos y las tasas de fusión. Sin embargo, los primeros tenían mayores riesgos quirúrgicos y seguridad. El PPFF percutáneo puede ser un complemento eficaz de la cirugía de fijación con tornillos pediculares posteriores.