[Revisión de JBJS] Resumen de importantes resultados de investigación clínica en cirugía de columna en el año anterior

Enfermedad degenerativa cervical

La estenosis espinal compuesta se refiere al daño al diámetro del canal espinal en al menos dos áreas diferentes de la columna, que generalmente involucra estenosis cervical y lumbar. Para pacientes sintomáticos, se recomienda la cirugía descompresiva. Ahorukomeye et al realizaron una revisión sistemática de la literatura sobre la estadificación y el tratamiento quirúrgico concurrente de pacientes con estenosis espinal. El estudio incluyó a 831 pacientes y no encontró diferencias significativas en la pérdida de sangre, la puntuación mJOA, el ODI y el grado de Nurick entre los grupos de cirugía por etapas y simultánea. Los resultados del estudio indican que la cirugía por etapas y simultánea tiene resultados funcionales y neurológicos similares, y la cirugía concurrente tiene un tiempo operatorio acumulativo más corto. Sin embargo, las limitaciones del estudio incluyen un posible sesgo hacia pacientes con mejor estado de salud, lo que afecta la notificación de las tasas de complicaciones. Por lo tanto, la cirugía simultánea en pacientes cuidadosamente seleccionados puede ayudar a reducir la cirugía combinada y el tiempo de recuperación.

Mielopatía degenerativa espondilótica cervical

La mielopatía cervical degenerativa es una de las principales causas de disfunción de la médula espinal en adultos y su incidencia seguirá aumentando a medida que la población envejece. La descompresión quirúrgica es el tratamiento primario, pero recientemente ha habido un interés creciente en Cerebrolysin como tratamiento complementario. Los estudios han encontrado que el uso a corto plazo de Cerebrolysin después de la cirugía puede ayudar a los pacientes con mielopatía espondilótica cervical a recuperar la función sin reacciones adversas. En un estudio en el que participaron 90 pacientes, el grupo de cerebrolisina tuvo puntuaciones funcionales significativamente más altas y una mejoría neurológica mayor que el grupo de placebo al año de seguimiento. Estos resultados sugieren que la aplicación a corto plazo de cerebrolisina puede ser un tratamiento complementario prometedor después de la cirugía descompresiva para la mielopatía cervical degenerativa.

Osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL)

El tratamiento de la compresión de la médula espinal causada por la osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL) es controvertido entre los cirujanos de columna. Un estudio ECA prospectivo comparó la eficacia de la resección en bloque cervical anterior y la laminectomía y fusión posterior en pacientes con osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL). Los resultados del estudio mostraron que para los pacientes con líneas K >50% o negativas, la cirugía anterior mostró puntuaciones JOA y tasas de recuperación más altas en los primeros dos años después de la cirugía. Para los pacientes cuya proporción era

Rentabilidad de la cirugía de la columna cervical anterior

El ensayo Dutch Neck Kinetics (NECK) realizó un análisis de costo-utilidad comparando la discectomía cervical anterior, la discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) y la artroplastia de disco cervical anterior (ACDA) para el tratamiento de las raíces nerviosas cervicales. efectos de la enfermedad. Resultados del paciente. Según el enfoque del beneficio neto, no hubo diferencias significativas en los años de vida ajustados por calidad (AVAC) entre las tres estrategias de tratamiento. Aunque los costos médicos totales en el primer año fueron significativamente mayores en el grupo ACDA, no hubo diferencias significativas en los costos sociales totales entre las tres estrategias. ACDF se considera la estrategia más rentable en la mayoría de los umbrales de disposición a pagar, principalmente debido a sus costos quirúrgicos iniciales más bajos que los costos posteriores.

Enfermedad degenerativa lumbar

La necesidad y el tipo de fusión para el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa siguen siendo controvertidos. Estudios recientes han demostrado que la laminectomía más fusión mejora el dolor y la discapacidad posoperatorios, pero aumenta el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria en comparación con la laminectomía sola. Otro estudio no encontró diferencias significativas en los resultados informados por los pacientes entre los grupos de fusión instrumentada y no instrumentada en un ensayo controlado aleatorio en Escandinavia, pero el grupo no instrumentado tuvo tasas más altas de no fusión y reoperación. Las tasas de cirugía son bajas. más alto. Estos estudios respaldan un enfoque de tratamiento de fusión de instrumentos.

Drenaje después de la cirugía lumbar

Es una práctica común utilizar drenajes después de la cirugía para reducir la incidencia de hematoma posoperatorio. Actualmente, no existe evidencia concluyente que respalde el uso de drenajes durante la cirugía degenerativa de la columna lumbar para evitar complicaciones. En un ensayo controlado aleatorio multicéntrico, Molina et al se propusieron evaluar los resultados clínicos, las complicaciones, los niveles de hematocrito y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes después de una fusión lumbar con o sin drenaje. Noventa y tres pacientes que se sometieron a hasta tres niveles de fusión lumbar fueron asignados aleatoriamente a un grupo con o sin drenaje posoperatorio y tuvieron un seguimiento final un mes después de la operación. No se encontraron diferencias en las complicaciones. Los autores concluyeron que después de excluir a los pacientes de alto riesgo, los pacientes sin drenajes tuvieron estancias hospitalarias más cortas, mejores puntuaciones de resultados y tasas de complicaciones similares.

Manejo postoperatorio

El estudio de Saleh et al. Los estudios han encontrado que la suplementación nutricional perioperatoria puede reducir significativamente la incidencia de complicaciones menores y las tasas de reoperación en pacientes desnutridos durante la cirugía de columna. Además, un ECA doble ciego realizado por Hu et al mostró que la suplementación diaria de 600 mg de citrato de calcio y 800 UI de vitamina D3 en pacientes sometidos a cirugía de fusión lumbar acortó el tiempo de fusión y redujo las puntuaciones de dolor. Además, un estudio realizado por Iyer et al demostró que el ketorolaco intravenoso administrado dentro de las 48 horas posteriores a la operación redujo el uso de opioides y la estancia hospitalaria. Finalmente, el estudio experimental con animales de Karamian et al. El estudio encontró que la vareniclina puede reducir el impacto negativo de la nicotina en las tasas de fusión posoperatoria, lo que sugiere la importancia de controlar el uso de nicotina y el estado nutricional durante el período perioperatorio de la cirugía de columna.

Rápida recuperación después de la cirugía.

En los últimos años, ha habido un interés académico continuo en vías clínicas y enfoques de atención diseñados para promover la recuperación del dolor, la pérdida de sangre y las limitaciones funcionales después de la cirugía de la columna lumbar y para mitigar el impacto de la intervención quirúrgica. Contartese et al realizaron una revisión sistemática que examina el impacto de los protocolos de vía rápida en pacientes sometidos a cirugía de columna. La revisión encontró que los elementos comunes de la vía rápida incluyen la educación del paciente, la analgesia multimodal, la tromboprofilaxis y la profilaxis con antibióticos, que pueden ayudar a acortar las estancias hospitalarias y reducir el uso de opioides. Los hallazgos sugieren que la cirugía rápida de columna se asocia con estancias hospitalarias más cortas y una recuperación funcional más rápida, pero no aumenta las complicaciones ni las tasas de reingreso. Se necesitan ensayos controlados aleatorios prospectivos más amplios para validar aún más las conclusiones.

Recuperación postoperatoria

Las investigaciones muestran que un programa de rehabilitación que combine ejercicio y terapia conductual puede ser eficaz para mejorar la función en pacientes después de una cirugía de fusión lumbar. El estudio RCT de Shaygan et al incluyó a 70 pacientes que se sometieron a una fusión de un solo nivel por estenosis y/o inestabilidad lumbar, y el grupo de intervención recibió siete sesiones de entrenamiento posoperatorio para el manejo del dolor de 60 a 90 minutos. El análisis multivariado de las puntuaciones de intensidad del dolor, ansiedad y discapacidad funcional mostró diferencias significativas entre los grupos de intervención en estas áreas (p

Deformidad de la columna en adultos

La selección adecuada de pacientes, la optimización preoperatoria y la reducción del riesgo de complicaciones siguen siendo el foco de la literatura sobre deformidades de la columna en adultos durante el último año. Un estudio retrospectivo comparó el índice de comorbilidad de Charlson (CCI) con el Seattle Spine Score (SSS), el Adult Spinal Deformity Comorbidity Score (ASD-CS) y el índice de fragilidad de 5 ítems modificado (mFI-5). Cuando se aplicó preoperatoriamente, se encontró que mFI-5 era superior a CCI en la predicción de complicaciones después de la cirugía de deformidad espinal en adultos. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de la fragilidad puede beneficiar la selección de pacientes y la optimización de la atención, y este estudio se suma a la literatura que respalda el uso de la fragilidad como predictor del resultado quirúrgico.

Un estudio utilizó datos del ensayo de fase I de escoliosis lumbar sintomática en adultos (ASLS-1) para evaluar la falla de la conexión proximal después de la cirugía por escoliosis lumbar sintomática en adultos. El estudio encontró que un índice de masa corporal más alto, la cifosis torácica preoperatoria y un ángulo de conexión proximal preoperatorio más bajo se asociaron con un mayor riesgo de falla de la conexión proximal. Sin embargo, el uso de ganchos en el extremo superior de la columna instrumentada reduce significativamente el riesgo de fallo de la conexión proximal. Además, un metanálisis encontró que la cifosis de la unión proximal se asociaba con puntuaciones T de densidad ósea vertebral más bajas y/o medidas de unidades Hounsfield de la columna instrumentada superior. Por lo tanto, la optimización preoperatoria de la densidad ósea puede ayudar a reducir el riesgo de fallo de la conexión proximal a largo plazo.

Un estudio de 157 pacientes sometidos a cirugía de deformidad de la columna en adultos encontró que aproximadamente la mitad de los pacientes lograron durabilidad quirúrgica a 1 y 3 años, con predictores clave que incluyen fusión pélvica, resolución del desajuste lumbar e invasividad quirúrgica. Sin embargo, aproximadamente la mitad de la población del estudio no cumplió con los criterios de resultado quirúrgico duradero. Otro estudio internacional comparó diferentes métodos quirúrgicos para lograr una alineación óptima después de la corrección de la deformidad y encontró que la fusión intersomática lumbar anterior L5-S1 tenía mejores resultados para realineamientos complejos y fallas de conexión proximal, mientras que TLIF y/o la osteotomía de tres columnas pueden restaurar la lordosis fisiológica y la pérdida pélvica. compensaciones.

Otro estudio de metanálisis encontró que entre los pacientes que se sometieron a una fusión de segmento largo, las tasas de falla del implante fueron similares entre los tratados con fijación con tornillos ilíacos y fijación con tornillos ilíacos de ala S2 (S2AI), pero el grupo S2AI tuvo menos problemas con las heridas. Mejor, protrusión del tornillo y tasa de revisión general. Otro estudio comparó pacientes con configuraciones de varillas múltiples (>2) y de varillas dobles y encontró que el grupo de varillas múltiples tuvo tasas de revisión más bajas, menos complicaciones mecánicas, mayor mejoría en la calidad de vida y una mejor restauración de la alineación sagital. . Estos resultados también se confirmaron en otra revisión sistemática, efectos aleatorios y metanálisis bayesiano, que mostraron que la construcción de varillas múltiples se asoció con tasas más bajas de pseudoartrosis, fractura de varillas y reoperación.

Tratamiento no quirúrgico

La ablación del nervio intravertebral es un tratamiento para el dolor lumbar vertebral crónico, y el ensayo INTRACEPT fue diseñado para evaluar su efectividad en pacientes con cambios Modic tipo I o tipo II. 140 pacientes fueron asignados al azar a dos grupos para recibir ablación nerviosa más atención estándar o atención estándar sola. Un análisis intermedio mostró que el grupo de ablación nerviosa tuvo un desempeño significativamente mejor que el grupo de atención estándar. En el grupo de ablación del nervio espinal, la mejora media en el ODI fue de 20,3 puntos y 25,7 puntos a los 3 y 12 meses, respectivamente, el dolor EVA se redujo en 3,8 cm y el 29% de los pacientes informaron un alivio completo del dolor. Los resultados del estudio indican que la ablación del nervio espinal es una opción de tratamiento eficaz para el dolor lumbar vertebral crónico.

La ESI cervical juega un papel importante en el tratamiento quirúrgico de la columna, pero la ESI transforaminal tiene un mayor riesgo de eventos adversos. El estudio de Lee et al comparó la eficacia y seguridad de la ESI transforaminal y la ESI transforaminal y encontró que en términos de control del dolor, las dos ESI tuvieron resultados similares al mes y a los 3 meses, pero la ESI transforaminal Hole ESI tiene una ligera ventaja en el dolor. control. 1 mes. Los eventos adversos fueron similares e incluyeron captación vascular de material de contraste y aumento transitorio del dolor. Los hallazgos están limitados por evidencia de baja calidad y la elección del tipo de inyección debe discutirse entre los cirujanos y los proveedores tratantes.