Die Probleme und Herausforderungen, mit denen die endoskopische Chirurgie der vorderen Wirbelsäule konfrontiert ist

Die Ära der chirurgischen Endoskopie begann Ende der 1970er Jahre mit der Einführung der fernsehgestützten Endoskopietechnologie. Mit der rasanten Entwicklung minimalinvasiver Techniken wie Arthroskopie, Laparoskopie, Thorakoskopie und Diskoskopie hat sie mittlerweile die traditionelle offene Chirurgie bei der chirurgischen Behandlung vieler Krankheiten ersetzt. Aufgrund der einzigartigen anatomischen Struktur und der chirurgischen Anforderungen der Wirbelsäule ist die minimalinvasive vordere Wirbelsäulenchirurgie mit größeren klinischen Problemen, größeren chirurgischen Schwierigkeiten und den höchsten chirurgischen Risiken und Komplikationen konfrontiert, was die Entwicklung und den Fortschritt der endoskopischen vorderen Wirbelsäulenchirurgie erheblich einschränkt und behindert.

In den 1990er Jahren begann die endoskopisch unterstützte Dekompressionschirurgie mit Inzision des vorderen Foramen cervicalis. Seine Vorteile liegen nicht nur in einem minimalen Operationstrauma, sondern auch in der Erhaltung der Halsbandscheibe und damit der Erhaltung ihrer motorischen Funktion. Diese Operation hat einen erheblichen Einfluss auf die Behandlung einseitiger radikulärer Symptome der Halswirbelsäule. Die Hauptkomplikation dieser Methode ist jedoch die Verletzung der Wirbelarterie während der Behandlung des Wirbelhakengelenks. Jho geht davon aus, dass der Zwischenwirbelraum 6–7 der Halswirbelsäule, der seitliche Teil des Hakenwirbelgelenks und das Foramen transversaler Fortsatz die Bereiche sind, die am meisten zu einer Verletzung der Wirbelarterie führen. Der Zwischenwirbelraum der Halswirbelsäule 6-7 befindet sich zwischen dem Querfortsatz der Halswirbelsäule 7 und dem langen Halsmuskel. Um eine Verletzung der Wirbelarterie zu vermeiden, schlägt Jho vor, den langen Halsmuskel auf Höhe des Halsmuskels 6 zu durchtrennen. Das Muskelfragment zieht sich in Richtung des Querfortsatzes des Halswirbels 7 zurück und legt so die Wirbelarterie unter dem langen Halsmuskel frei; Um eine Verletzung der Wirbelarterie am Hakenwirbelgelenk zu vermeiden, sollte der Schleifbohrer nicht in das Querfortsatzloch eindringen. Beim Schleifen am Hakenwirbelgelenk kann eine Schicht Knochenrinde erhalten bleiben und anschließend der Knochen mit einem Spatel entfernt werden. Nach einer vorderen Diskektomie bei Patienten mit einseitigen Nervenwurzelsymptomen können kontralaterale Wurzelsymptome aufgrund einer zervikalen Instabilität auftreten. Eine einfache Nervenwurzeldekompression kann die Symptome von Nackenschmerzen bei diesen Patienten nicht wirksam lindern. Eine Zwischenwirbelfusion ist ebenfalls notwendig, um die Stabilität der Halswirbelsäule aufrechtzuerhalten, aber die minimalinvasive endoskopische Fusion und Fixierung der vorderen Halswirbelsäule ist eine ungelöste klinische Herausforderung.

Die moderne Thorakoskopie-Technologie begann in den frühen 1990er Jahren und hat mit ihrer kontinuierlichen Weiterentwicklung nach und nach Behandlungen wie Lobektomie, Thymektomie sowie Perikard- und Pleuraerkrankungen abgeschlossen. Gegenwärtig wird die thorakoskopische Technologie bei der Behandlung von Biopsien von Wirbelläsionen, der Abszessdrainage und der Entfernung von Wirbelsäulenläsionen, der Pulposektomie des Bandscheibenkerns bei Bandscheibenvorfall, der vorderen Dekompression und internen Fixierung bei Brustwirbelfrakturen sowie der Korrektur von Skoliose oder Lockerung eingesetzt und Fixierung von Kyphose-Deformitäten. Seine Wirksamkeit und Sicherheit sind weithin anerkannt. Im Vergleich zur herkömmlichen Operation am offenen Brustkorb weist die thorakoskopische minimalinvasive Operation der vorderen Wirbelsäule jedoch nicht nur die gleiche Häufigkeit chirurgischer Komplikationen auf, sondern ist auch mit einer längeren Operationszeit, größeren chirurgischen Schwierigkeiten und höheren Operationsrisiken verbunden. Dickman et al. führte 15 thorakoskopische Operationen an 14 Patienten mit Bandscheibenvorfall durch, die zu 3 Fällen von Atelektasen, 2 Fällen von Interkostalneuralgie, 1 Fall einer Schraubenlockerung, die eine Entfernung erforderte, 1 Fall einer verbliebenen Bandscheibe, die eine sekundäre Operation erforderte, und 1 Fall eines Austritts von Liquor führten und andere Komplikationen. McAfee et al. berichteten, dass die Inzidenz aktiver Blutungen nach thorakoskopischer minimalinvasiver Wirbelsäulenoperation 2 % beträgt, die Inzidenz von Atelektasen 5 % beträgt, die Inzidenz von Interkostalneuralgien 6 % beträgt und es auch schwerwiegende Komplikationen wie Rückenmarksnervenverletzungen, Chylothorax, Verletzungen der Septummuskulatur und andere Organverletzungen. Lü Guohua et al. berichteten, dass die Komplikationen einer thorakoskopischen Operation an der vorderen Wirbelsäule Folgendes umfassen: Aufgrund von Blutungen aufgrund einer azygoten Venenverletzung beträgt die Umstellung auf eine Operation am offenen Brustkorb zur Entlassung 2,6 %, eine Lungenverletzung 5,2 %, ein Chylothorax 2,6 %, eine lokale Atelektase 5,2 %, eine exsudative Pleuritis 5,2 %, eine Thoraxdrainagezeit > 36 Stunden. Das Drainagevolumen > 200 ml liegt bei 10,5 %, das Taubheitsgefühl oder der Schmerz in der Brustwand beträgt 2,6 %. Es wird deutlich darauf hingewiesen, dass im Frühstadium der offenen thorakoskopischen Skolioseoperation die Häufigkeit von Komplikationen höher ist als bei herkömmlichen Operationen. Durch die Anhäufung von Fachwissen und Erfahrung in der Operation wird die Häufigkeit von Komplikationen deutlich reduziert. Watanabe et al. analysierten 52 Patienten, die sich einer thorakoskopischen und laparoskopischen Wirbelsäulenoperation unterzogen, mit einer hohen Komplikationsrate von 42,3 %. Die hohe Inzidenz von Komplikationen und chirurgischen Risiken erschweren die Entwicklung einer thorakoskopischen vorderen Thoraxchirurgie. Aus diesem Grund empfehlen und übernehmen viele Wissenschaftler eine thorakoskopisch unterstützte Operation mit kleinen Schnitten im vorderen Brustbereich, die nicht nur den chirurgischen Eingriff relativ einfach macht, sondern auch die Operationszeit erheblich verkürzt.

In den späten 1980er Jahren wurde die erste laparoskopische Cholezystektomie von DuBois et al. durchgeführt. in Frankreich führte zu einer revolutionären Entwicklung der laparoskopischen Technologie. Derzeit wird die laparoskopische vordere Wirbelsäulenchirurgie hauptsächlich zur Entfernung von unteren lumbalen Bandscheiben und zur Zwischenwirbelfusionschirurgie (ALIF) eingesetzt. Obwohl laparoskopische ALIF Gewebeschäden wirksam reduzieren kann, erfordert eine abdominale ALIF-Operation die Anlage eines Pneumoperitoneums, was beim Aufblasen und Anpassen der Position des Bauches während der laparoskopischen Operation zu Schwierigkeiten bei der Belüftung und Luftembolie führen kann, was zu einem niedrigen Kopf und hohen Füßen führt. Zu den Komplikationen einer Operation zur Fusion der vorderen Lendenwirbelsäule gehören außerdem äußere Bauchhernien, Verletzungen von Bauchorganen, Schäden an großen Blutgefäßen, arterielle und venöse Embolien, iatrogene Verletzungen des Spinalnervs, retrograde Ejakulation und Instrumentenrisse. Das Problem der retrograden Ejakulation nach einer Lumbalfusionsoperation erregt zunehmend Aufmerksamkeit. Grund hierfür ist eine Verletzung des Nervengeflechts, das während der Operation den Unterbauch vor der unteren Lendenwirbelsäule innerviert. Regan et al. berichteten, dass die Inzidenz einer retrograden Ejakulation in 215 Fällen einer laparoskopischen BAK-Fusion zwischen den unteren Lendenwirbelsäulen 5,1 % betrug. Laut einem Bericht der US-amerikanischen FDA, der den Einsatz von LT-CAGE bei der laparoskopischen Zwischenkörperfusion bewertet, kommt es bei bis zu 16,2 % der männlichen chirurgischen Patienten zu einer retrograden Ejakulation, wobei diese Komplikationen im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operation deutlich häufiger auftreten. Newton et al. glauben, dass die Inzidenz von Komplikationen bei thorakoskopischen Eingriffen an der vorderen Wirbelsäule mit denen bei herkömmlichen Operationen am offenen Brustkorb vergleichbar ist, das postoperative Drainagevolumen bei thorakoskopischen Eingriffen jedoch deutlich höher ist als bei Operationen am offenen Brustkorb. Angesichts der hohen operativen Schwierigkeiten und des hohen Risikos einer laparoskopischen Lumbalfusionsoperation sowie der hohen Inzidenz chirurgischer Komplikationen verursacht die laparoskopisch unterstützte Operation mit kleinem Einschnitt anterioren Zugang nicht nur ein minimales Trauma und ist einfach zu operieren, sondern weist auch eine kurze Operationszeit auf geringe Inzidenz von Komplikationen. Es ist die Richtung für die zukünftige Entwicklung der minimalinvasiven vorderen Lumbalchirurgie.

Obwohl Fortschritte in der Biologie die Wirksamkeit der Fusion steigern können, gibt es immer noch einige Mängel, wie etwa eingeschränkte Mobilität und erhöhte Belastung benachbarter Segmente. Aus diesen Gründen ist der aktuelle Bandscheibenersatz der erfreulichste Fortschritt. Obwohl es sehr schwierig ist, künstliche Bandscheiben zu entwerfen, die den verschiedenen Eigenschaften natürlicher Bandscheiben vollständig entsprechen, ist es für den menschlichen Körper tatsächlich von Vorteil. Es kann die Infektionsquelle reduzieren, die durch degenerative Bandscheiben verursachte Instabilität verringern, die natürliche Spannungsverteilung wiederherstellen und die Bewegungseigenschaften der Wirbelsäule wiederherstellen. Theoretisch kann der künstliche Bandscheibenersatz eine Fusionsoperation ersetzen, indem er für eine physiologische Bewegung der Wirbelsäule sorgt und die Degeneration benachbarter Segmente verzögert. Im Jahr 1996 wurde der erste lumbale Bandscheibenersatz durchgeführt, der einen schmerzhaften Bandscheibenvorfall ersetzte. Derzeit stehen verschiedene Arten künstlicher Bandscheiben zur Verfügung. Zu seinen Materialien gehören Metall oder elastische Fasern. Neuerdings gibt es eine künstliche Bandscheibe mit einer Innenschicht aus Polyethylen und einer Außenschicht aus Peptiden, die dann mit Plasma beschichtet werden. Allerdings ist die Erfolgsquote der Fusion nicht vollständig bestätigt. Darüber hinaus zeigt die Literatur, dass die Fallauswahl sowie die Form, Größe und Position künstlicher Bandscheiben entscheidend für die therapeutische Wirksamkeit sind. Frühere Berichte konzentrierten sich hauptsächlich auf die vordere offene Operation zum Ersatz der Bandscheibe, und aktuelle endoskopische Techniken können auch für den laparoskopischen Ersatz einer künstlichen Bandscheibe verwendet werden. Prodisc hat kürzlich die zweite Generation von Bandscheibenprothesen entwickelt, die allen Grenzen der Bewegung der Lendenwirbelsäule mit Ausnahme der axialen Bewegung standhalten können. Sie sind etwas kleiner als normale Bandscheiben, können aber durch eine anteriore Laparoskopie oder kleine Einschnitte über den retroperitonealen Zugang eingeführt werden.

Mit dem kontinuierlichen Fortschritt der modernen Wirbelsäulenchirurgie-Technologie und der Anwendung neuer Biomaterialien und Instrumente in der klinischen Praxis wird die vordere Wirbelsäulenchirurgie immer mehr durch die hintere Wirbelsäulenchirurgie ersetzt. Die großen Wirbelsäulenoperationen, die früher vordere und hintere Zugänge erforderten, werden nach und nach durch einzeitige hintere Eingriffe ergänzt. Aufgrund der komplexen anatomischen Struktur, des erheblichen chirurgischen Traumas und der hohen Inzidenz chirurgischer Komplikationen im vorderen Zugang der Wirbelsäule sowie der inhärenten chirurgischen Einschränkungen und Risiken, die mit der endoskopischen vorderen Wirbelsäulenchirurgie verbunden sind, hat die endoskopische vordere Wirbelsäulenchirurgie in den letzten Jahren zugenommen nach und nach durch minimalinvasive anteriore oder laterale anteriore, posteriore und laterale posteriore Wirbelsäulenoperationen mit Endoskopie ersetzt. Zukünftig wird die vordere Wirbelsäulenchirurgie unter Laparoskopie häufiger für die kombinierte vordere und hintere Wirbelsäulenchirurgie mit Unterstützung der Laparoskopie eingesetzt. Dies nutzt nicht nur die minimalinvasiven Eigenschaften des endoskopischen chirurgischen Ansatzes, sondern vermeidet auch die Nachteile einer komplexen Bauchoperation, einer langen Operationszeit und einer hohen Häufigkeit von Komplikationen. Mit der Entwicklung und Digitalisierung der dreidimensionalen laparoskopischen Technologie sowie der Einrichtung intelligenter und hybrider Operationssäle wird es in Zukunft zu einer stärkeren Entwicklung der Technologie der minimalinvasiven Wirbelsäulenchirurgie kommen.