Stav vývoje technologie minimálně invazivní chirurgie páteře

V posledních desetiletích, s obrovským pokrokem v konceptech spinální chirurgie a vědeckých technologiích, popularita minimálně invazivní spinální chirurgie značně vzrostla. Minimálně invazivní spinální techniky jsou navrženy tak, aby minimalizovaly riziko chirurgických komplikací při dosažení stejných výsledků jako tradiční otevřená operace. Minimálně invazivní chirurgie páteře se zasazuje o to, aby se co nejvíce zabránilo poškození tkáně související s chirurgickým přístupem nebo jej omezilo, v maximální možné míře zachovaly normální anatomické struktury v rámci chirurgického zákroku a zároveň umožnily rychlé pooperační zotavení a lepší kvalitu života.

Počínaje technologií mikroresekce bederní ploténky se stále objevují různé revoluční minimálně invazivní techniky, které postupně nahrazují otevřenou chirurgii. Vývoj moderního chirurgického pomocného vybavení, jako jsou endoskopy, navigace a roboty, dále rozšířil rozsah indikací pro minimálně invazivní spinální chirurgii, díky čemuž je vhodná pro mnoho komplexních lézí páteře. Například použití mikroskopu nebo endoskopu může nejen bezpečněji provádět rutinní operace dekomprese/fúze nervů, ale může také významně zlepšit proveditelnost a bezpečnost operací souvisejících s metastatickými lézemi páteře, komplexními infekcemi páteře a komplexním poraněním páteře.

01 Chirurgický postup

Dosud mezi minimálně invazivní operace páteře patří minimálně invazivní přední lumbální mezitělová fúze (MIS-ALIF), minimálně invazivní zadní lumbální mezitělová fúze (MIS-PLIF)/minimálně invazivní transforaminální lumbální mezitělová fúze (MIS-TLIF), šikmá laterální lumbální mezitělová fúze (OLIF) a extrémní laterální lumbální mezitělovou fúzi (XLIF), stejně jako technologii endoskopické fúze, která byla původně vyvinuta v posledních letech. V celém procesu vývoje různých minimálně invazivních spinálních technik je to historický proces, ve kterém vědecký vývoj řídí vývoj chirurgických konceptů a technologií.

Od roku 1982, kdy Magerl poprvé oznámil zavedení perkutánního pediklového šroubu, oficiálně vstoupila do fáze vývoje minimálně invazivní spinální technologie. V roce 2002 Foley a kol. první navržený MIS-TLIF. Ve stejném roce Khoo a spol. poprvé oznámil MISPLIF pomocí podobného pracovního kanálu. Tyto dvě operace otevřely cestu k rozvoji minimálně invazivní chirurgie zadní páteře. Abychom se však dostali do oblasti páteře zadním přístupem, je nevyhnutelné odloupnout svaly a odstranit část kostní struktury a stupeň expozice operačního pole ovlivní množství krvácení, míru infekce a pooperační dobu zotavení. . ALIF má potenciální výhody v tom, že nevstupuje do míšního kanálu, zabraňuje tvorbě epidurálních jizev, zcela zachovává muskulo-kostní tkáňovou strukturu zadní páteře a snižuje riziko poškození nervů.

V roce 1997 Mayer ohlásil modifikovaný laterální přístup k ALIF s použitím retroperitoneálního/předního psoas přístupu na úrovni L2/L3/L4/L5 a intraperitoneálního přístupu na úrovni L5/S1. V roce 2001 Pimenta poprvé popsal metodu spinální fúze přes laterální retroperitoneální prostor a rozdělení m. psoas major. Po období vývoje byla tato technika Ozgurem et al. pojmenována XLIF. v roce 2006. Knight a kol. poprvé ohlásili přímou laterální lumbální mezitělovou fúzi (DLIF) prostřednictvím psoas přístupu podobného XLIF v roce 2009. V roce 2012 Silvestre et al. shrnul a vylepšil Mayerovu technologii a pojmenoval ji OLIF. Ve srovnání s XLIF a DLIF využívá OLIF anatomický prostor před m. psoas major a nezasahuje do svalu a nervů pod ním. Může nejen účinně zabránit riziku vaskulárního poškození způsobeného ALIF, ale také zabránit velkému poškození psoas způsobenému XLIF/DLIF. Poranění plexu, snížení výskytu pooperační slabosti ve flexi kyčle a necitlivosti stehen.

Na druhou stranu s neustálým zdokonalováním chirurgických nástrojů a postupnou vyspělostí technologie vzrostla poptávka pacientů po minimálně invazivní chirurgii. V roce 1988 se Kambin et al poprvé pokusili zavést endoskopickou operaci páteře. Dosud nejreprezentativnější metodou je jednořezná nebo dvouřezná endoskopická laminektomie k léčbě lumbální spinální stenózy, výhřezu bederní ploténky apod. Na tomto základě vznikla endoskopická lumbální mezitělová fúze. Podle vlastností endoskopu se dělí na plný endoskop, mikroendoskop a dvouotvorový endoskop. Prostřednictvím transforaminálního přístupu nebo interlaminárního přístupu pro spinální fúzi. K léčbě degenerativní spondylolistézy a lumbální spinální stenózy doprovázené spinální nestabilitou nebo foraminální stenózou se dosud klinicky používá endoskopicky asistovaná laterální lumbální mezitělová fúze (LLIF) neboli TLIF.

02 Chirurgické pomocné vybavení

Kromě zlepšení minimálně invazivních chirurgických konceptů a přístupů usnadňuje minimálně invazivní chirurgii aplikace velkého množství vysoce přesných chirurgických pomocných zařízení. V oblasti chirurgie páteře poskytují obrazové navádění nebo navigační systémy v reálném čase větší bezpečnost a přesnost než tradiční techniky volné ruky. Vysoce kvalitní intraoperační navigační CT snímky mohou poskytnout trojrozměrný intuitivní pohled na operační pole, umožňují trojrozměrné anatomické sledování implantátů v reálném čase během operace a snižují riziko radiační expozice chirurgů a pacientů o více než 90 %.

Na základě intraoperační navigace se v posledních letech zvyšuje uplatnění robotických systémů v oblasti chirurgie páteře. Vnitřní fixace pediklovým šroubem je reprezentativní aplikací robotických systémů. V kombinaci s navigačními systémy se teoreticky očekává, že robotické systémy dosáhnou přesnější vnitřní fixaci pomocí pedikulárního šroubu a zároveň sníží poškození měkkých tkání. Ačkoli neexistují dostatečné klinické údaje o užitečnosti robotických systémů v chirurgii páteře, několik studií ukázalo, že přesnost umístění pedikulárních šroubů pomocí robotických systémů je lepší než manuální a skiaskopické vedení. Jednou z nejdůležitějších výhod roboticky asistované operace páteře je, že překonává psychickou a fyzickou únavu chirurga během operace, čímž poskytuje lepší a stabilnější chirurgické operace a klinické výsledky.

V procesu miniinvazivní chirurgie páteře je klíčové zvolit správné indikace a zajistit spokojenost pacienta s výsledky léčby. Kombinace umělé inteligence (AI) a strojového učení pomůže chirurgům páteře zlepšit předoperační plánování, plány provádění chirurgických zákroků a optimalizovat výběr pacientů pro zajištění lepších pooperačních výsledků a spokojenosti pacientů.

03 Výhled

Přestože miniinvazivní spinální technologie zaznamenala velký pokrok a v současné době je nejrozšířenějším pokročilým konceptem v klinické praxi, stále bychom si měli být vědomi limitů minimálně invazivní chirurgie. Rozvoj minimálně invazivní technologie výrazně snížil expozici lokálních anatomických struktur během operace. Zároveň klade vyšší požadavky na dovednosti chirurga a porozumění anatomickým strukturám. Mnoho operací páteře, jako jsou korekce páteře u těžkých deformit, je již velmi obtížné provést i za podmínek maximální expozice. Plná expozice operačního pole je užitečná pro operační nástroje a peroperační operace, obtížná je také plná expozice nervových a cévních struktur. Dokáže účinně snížit riziko komplikací. V konečném důsledku je primárním cílem operace páteře zajistit, aby byl zákrok proveden bezpečně.

Stručně řečeno, minimálně invazivní chirurgie se stala nevyhnutelným trendem ve vývoji konceptů spinální chirurgie po celém světě. Hlavním cílem miniinvazivní chirurgie páteře je minimalizovat poškození měkkých tkání spojené s přístupem a zachovat normální anatomickou strukturu, urychlit proces pooperační rekonvalescence a zlepšit kvalitu života bez ovlivnění chirurgického efektu. Během několika posledních desetiletí umožnily velké pokroky v chirurgických koncepcích a vědeckých technologiích pokračovat v postupu minimálně invazivní chirurgie páteře. Různé chirurgické přístupy umožňují lékařům provádět 360° minimálně invazivní dekompresi a fúzi kolem páteře; endoskopická technologie značně rozšiřuje intraoperační anatomické zorné pole; navigační a robotické systémy činí komplexní vnitřní fixaci pedikulárních šroubů bezpečnější.

Minimálně invazivní chirurgie však přináší také nové výzvy:
1. Za prvé, minimálně invazivní chirurgie výrazně snižuje rozsah expozice, což může velmi ztížit řešení intraoperačních komplikací a může dokonce vyžadovat přechod na otevřenou operaci.
2. Za druhé, velmi spoléhá na drahé pomocné vybavení a má strmou křivku učení, což zvyšuje obtížnost jeho klinické propagace.

Těšíme se, že pacientům poskytneme více a lepších minimálně invazivních možností prostřednictvím další inovace chirurgických koncepcí a neustálého rozvoje vědy a techniky v budoucnu.