Els problemes i reptes als quals s'enfronta la cirurgia endoscòpica de la columna anterior

L'era de l'endoscòpia quirúrgica va començar a finals de la dècada de 1970 amb la introducció de la tecnologia d'endoscòpia assistida per televisió. Amb el ràpid desenvolupament de tècniques mínimament invasives com l'artroscòpia, la laparoscòpia, la toracoscòpia i la discoscòpia, ara ha substituït la cirurgia oberta tradicional en el tractament quirúrgic de moltes malalties. A causa de l'estructura anatòmica única i els requisits quirúrgics de la columna vertebral, la cirurgia espinal anterior mínimament invasiva s'enfronta a més problemes clínics, una major dificultat quirúrgica i els majors riscos i complicacions quirúrgiques, cosa que restringeix i dificulta significativament el desenvolupament i el progrés de la cirurgia endoscòpica de la columna vertebral anterior.

La cirurgia de descompressió de la incisió del foramen cervical anterior assistida endoscòpica va començar a la dècada de 1990. Els seus avantatges no són només un traumatisme quirúrgic mínim, sinó també la preservació del disc intervertebral cervical, preservant així la seva funció motora. Aquesta cirurgia té un efecte significatiu en el tractament dels símptomes radiculars unilaterals de la columna cervical, però la principal complicació d'aquest mètode és la lesió de l'artèria vertebral durant el tractament de l'articulació del ganxo vertebral. Jho creu que l'espai intervertebral cervical 6-7, l'aspecte lateral de l'articulació de la vèrtebra enganxada i el foramen del procés transversal són les zones més propenses a causar lesions de l'artèria vertebral. L'espai intervertebral cervical 6-7 es troba entre el procés transversal del coll uterí 7 i el múscul del coll llarg. Per evitar lesions de l'artèria vertebral, Jho suggereix tallar el múscul del coll llarg a nivell del 6 cervical. El fragment muscular es retrairà cap al procés transversal del 7 cervical, exposant així l'artèria vertebral sota el múscul del coll llarg; Per evitar lesions de l'artèria vertebral a l'articulació de la vèrtebra enganxada, la broca de mòlta no ha d'entrar al forat del procés transversal. Es pot retenir una capa d'escorça òssia durant la mòlta a l'articulació de la vèrtebra enganxada i després es pot treure l'os amb una espàtula. Després de la discectomia anterior en pacients amb símptomes de l'arrel nerviosa unilateral, es poden produir símptomes de l'arrel contralateral a causa de la inestabilitat cervical. La simple realització de la descompressió de l'arrel nerviosa no pot alleujar eficaçment els símptomes del dolor de coll en aquests pacients. La fusió intervertebral també és necessària per mantenir l'estabilitat cervical, però la fusió endoscòpica mínimament invasiva i la fixació de la columna cervical anterior és un repte clínic no resolt.

La tecnologia moderna de toracoscòpia va començar a principis dels anys noranta i, amb el seu desenvolupament continu, ha anat completant tractaments com lobectomia, timectomia, malalties pericàrdiques i pleurals. Actualment, la tecnologia toracoscòpica s'ha aplicat en el tractament de la biòpsia de lesions vertebrals, el drenatge d'abscés i l'eliminació de lesions espinals, la pulposectomia del nucli del disc intervertebral per a l'hèrnia del disc toràcic, la descompressió anterior i la fixació interna de les fractures vertebrals toràciques, així com la correcció d'escoliosi o afluixament. i fixació de deformitats de cifosi. La seva eficàcia i seguretat han estat àmpliament reconegudes. Tanmateix, en comparació amb la cirurgia tradicional de tòrax obert, la cirurgia de la columna vertebral anterior mínimament invasiva toracoscòpica no només té la mateixa incidència de complicacions quirúrgiques, sinó que també té un temps quirúrgic més llarg, una major dificultat quirúrgica i un major risc quirúrgic. Dickman et al. va realitzar 15 cirurgies toracoscòpiques a 14 pacients amb hèrnia discal toràcica, donant lloc a 3 casos d'atelèctasia, 2 casos de neuràlgia intercostal, 1 cas d'afluixament de cargol que requereix extirpació, 1 cas de disc intervertebral residual que requereix cirurgia secundària i 1 cas de fuita de líquid cefaloraquidi. i altres complicacions. McAfee et al. va informar que la incidència de sagnat actiu després de la cirurgia toracoscòpica mínimament invasiva de la columna vertebral és del 2%, la incidència d'atelectasia és del 5%, la incidència de neuràlgia intercostal és del 6% i també hi ha complicacions greus com lesions nervioses de la medul·la espinal, quilotòrax, lesió del múscul septal i altres lesions d'òrgans. L ü Guohua et al. va informar que les complicacions de la cirurgia de la columna vertebral anterior toracoscòpica inclouen:; A causa de l'hemorràgia causada per una lesió de la vena àzigota, la conversió a cirurgia de pit obert per a l'alliberament és del 2,6%, la lesió pulmonar és del 5,2%, el quilotòrax és del 2,6%, l'atelectasia local és del 5,2%, la pleuresia exsudativa és del 5,2%, el temps de drenatge toràcic és > 36 hores, el volum de drenatge> 200 ml és del 10,5%, l'adormiment o el dolor del forat de la paret del pit és del 2,6%. S'assenyala clarament que en la fase inicial de la cirurgia d'escoliosi toracoscòpica oberta, la incidència de complicacions és superior a la de la cirurgia tradicional. Amb l'acumulació de competència i experiència en l'operació, la incidència de complicacions es reduirà significativament. Watanabe et al. van analitzar 52 pacients sotmesos a cirurgia de columna toracoscòpica i laparoscòpica, amb una alta incidència de complicacions del 42,3%. L'elevada incidència de complicacions i riscos quirúrgics dificulten el desenvolupament de la cirurgia toràcica anterior toracoscòpica. Per aquest motiu, molts estudiosos recomanen i adopten la cirurgia toràcica anterior de petita incisió assistida per toracoscòpia, que no només fa que l'operació quirúrgica sigui relativament senzilla, sinó que també redueix significativament el temps quirúrgic.

A finals de la dècada de 1980, la primera colecistectomia laparoscòpica realitzada per DuBois et al. a França va provocar un desenvolupament revolucionari en la tecnologia laparoscòpica. Actualment, la cirurgia laparoscòpica de la columna anterior s'utilitza principalment per a l'extirpació de discs intervertebrals lumbars inferiors i la cirurgia de fusió intervertebral (ALIF). Tot i que ALIF laparoscòpic pot reduir eficaçment el dany tissular, la cirurgia ALIF abdominal requereix l'establiment de pneumoperitoneu, que pot causar dificultats en la ventilació i embòlia aèria en inflar i ajustar la posició de l'abdomen durant la cirurgia laparoscòpica, donant lloc a cap baix i peus alts. A més, les complicacions de la cirurgia de fusió intersomàtica lumbar anterior inclouen hèrnia abdominal externa, lesió d'òrgans abdominals, danys als grans vasos sanguinis, embòlia arterial i venosa, lesió iatrogènica del nervi espinal, ejaculació retrògrada i ruptura d'instruments. El problema de l'ejaculació retrògrada després de la cirurgia de fusió lumbar atrau cada cop més l'atenció de la gent. Això es deu a una lesió del plexe nerviós que innerva la part inferior de l'abdomen situat davant de la columna lumbar inferior durant l'operació. Regan et al. va informar que la incidència d'ejaculació retrògrada en 215 casos de fusió BAK intersomàtica lumbar inferior laparoscòpica va ser del 5,1%. Segons un informe de la FDA dels EUA que avalua l'ús de LT-CAGE en la fusió intersomàtica laparoscòpica, fins a un 16,2% dels pacients quirúrgics masculins experimenten ejaculació retrògrada, amb una incidència significativament més alta d'aquestes complicacions en comparació amb la cirurgia oberta tradicional. Newton et al. Creiem que la incidència de complicacions en la cirurgia de la columna vertebral anterior toracoscòpica és similar a la de la cirurgia tradicional de tòrax obert, però el volum de drenatge postoperatori de la cirurgia toracoscòpica és significativament superior al de la cirurgia de tòrax obert. Atesa l'elevada dificultat operativa i el risc de la cirurgia de fusió intersomàtica lumbar laparoscòpica, així com l'alta incidència de complicacions quirúrgiques, la cirurgia d'aproximació anterior de petita incisió assistida per laparoscòpia no només té un traumatisme mínim i és fàcil d'operar, sinó que també té un temps operatiu curt i baixa incidència de complicacions. És la direcció per al desenvolupament futur de la cirurgia lumbar anterior mínimament invasiva.

Tot i que els avenços en biologia poden millorar l'eficàcia de la fusió, encara hi ha algunes deficiències, com ara la mobilitat limitada i l'augment de l'estrès en els segments adjacents. Per aquests motius, la substitució actual del disc intervertebral és el progrés més encoratjador. Tot i que dissenyar discos intervertebrals artificials que siguin completament equivalents a les diverses característiques dels discos intervertebrals naturals és molt difícil, de fet és beneficiós per al cos humà. Pot reduir la font d'infecció, reduir la inestabilitat causada pels discos intervertebrals degeneratius, restaurar l'estrès natural compartit i restaurar les característiques del moviment de la columna vertebral. En teoria, la substitució del disc artificial pot substituir la cirurgia de fusió, proporcionant un moviment fisiològic de la columna vertebral i retardant la degeneració dels segments adjacents. La primera substitució del disc lumbar es va dur a terme l'any 1996, que va substituir l'hèrnia discal dolorosa. Actualment, hi ha diversos tipus de discs intervertebrals artificials disponibles. Els seus materials inclouen fibres metàl·liques o elàstiques. Recentment, hi ha un disc intervertebral artificial amb una capa interior de polietilè i una capa exterior de pèptids, que després es recobreixen amb plasma. Tanmateix, la taxa d'èxit de la fusió no s'ha confirmat completament. A més, la literatura mostra que la selecció de casos, la forma, la mida i la posició dels discos intervertebrals artificials són crucials per a l'eficàcia terapèutica. Els informes anteriors s'han centrat principalment en la cirurgia oberta anterior per a la substitució del disc intervertebral, i les tècniques endoscòpiques actuals també es poden utilitzar per a la substitució del disc artificial per laparoscòpia. Prodisc ha desenvolupat recentment la segona generació de pròtesis de disc intervertebral, que pot suportar tots els límits de moviment lumbar excepte el moviment axial. Tenen una mida lleugerament més petita que els discos intervertebrals normals, però es poden inserir mitjançant laparoscòpia anterior o petites incisions mitjançant l'abordatge retroperitoneal.

Amb el continu progrés de la tecnologia moderna de cirurgia de la columna i l'aplicació de nous biomaterials i instruments en la pràctica clínica, cada cop més la cirurgia de la columna anterior està sent substituïda per la cirurgia posterior. Les principals cirurgies de la columna vertebral que solien requerir abordatges anteriors i posteriors s'estan completant gradualment amb una cirurgia posterior d'una sola etapa. A causa de la complexa estructura anatòmica, el trauma quirúrgic significatiu i l'elevada incidència de complicacions quirúrgiques en l'abordatge anterior de la columna vertebral, així com les limitacions quirúrgiques inherents i els riscos associats a la cirurgia endoscòpica de la columna anterior, en els últims anys, la cirurgia endoscòpica de la columna anterior ha gradualment s'ha substituït per cirurgia espinal anterior o lateral anterior, posterior i posterior lateral posterior amb l'assistència d'endoscòpia. En el futur, la cirurgia de la columna anterior sota laparoscòpia s'utilitzarà més habitualment per a la cirurgia de la columna anterior i posterior combinada assistida per laparoscòpia. Això no només aprofita les característiques mínimament invasives de l'abordatge quirúrgic endoscòpic, sinó que també evita els inconvenients de la cirurgia abdominal complexa, el llarg temps quirúrgic i l'alta incidència de complicacions. Amb el desenvolupament i la digitalització de la tecnologia laparoscòpica tridimensional, l'establiment de quiròfans intel·ligents i híbrids, hi haurà un major desenvolupament en la tecnologia de cirurgia espinal mínimament invasiva en el futur.