Descompressió lumbar i cirurgia de fusió mínimament invasiva

1) Hemilaminectomia lumbar mínimament invasiva

Un principi important de la descompressió lumbar mínimament invasiva és preservar el punt d'inserció tendinosa del múscul multifidus a l'apòfisi espinosa. En la laminectomia total tradicional, s'elimina l'apòfisi espinosa i el múscul multifidus s'estira cap a ambdós costats. En tancar la ferida, el punt de partida del múscul multifidus no es pot reparar a l'apòfisi espinosa. Tanmateix, mitjançant la tècnica de semi laminectomia, es pot realitzar una descompressió completa del canal espinal d'un costat a través del canal de treball. Inclinant el canal de treball cap a l'esquena es revela la part inferior de l'apòfisi espinosa i la placa vertebral contralateral. Premeu suaument el sac dural per eliminar el lligamentum flavum i el procés articular superior contralateral, completant així el clàssic enfocament unilateral per a la descompressió bilateral. L'estructura anatòmica de la columna lumbar superior és diferent de la de la columna lumbar inferior. A nivells L3 i superiors, la placa vertebral entre l'apòfisi espinosa i l'apòfisi articular és molt estreta. Si s'utilitza un abordatge unilateral, per tal de descomprimir el recés ipsilateral, és necessària més excisió del procés articular superior ipsilateral. Una altra opció és utilitzar una tècnica d'abordatge bilateral, que implica la descompressió del recés lateral dret mitjançant hemilaminectomia esquerra, i viceversa. Un estudi va utilitzar aquesta tècnica d'abordatge bilateral per descomprimir 7 segments de 4 pacients, amb un temps quirúrgic mitjà total de 32 minuts per segment, una pèrdua mitjana de sang de 75 ml i una estada hospitalària postoperatòria mitjana d'1,2 dies. Tots els pacients amb claudicació neurogènica preoperatòria van desaparèixer sense cap complicació.

Diversos estudis han avaluat la seguretat i l'eficàcia de la descompressió lumbar posterior mínimament invasiva. La corba d'aprenentatge de la cirurgia de columna mínimament invasiva ha rebut atenció i, en les etapes inicials d'alguns estudis, la seva taxa de complicacions és relativament alta. Ikuta va informar de la seva experiència d'utilitzar un enfocament unilateral per a la descompressió de la columna lumbar bilateral per tractar l'estenosi de la columna lumbar, amb 38 de 44 pacients que van mostrar una bona eficàcia a curt termini. L'índex de puntuació JOA va millorar una mitjana del 72%. Les complicacions postoperatòries són menors i, en comparació amb la cirurgia oberta, la pèrdua de sang intraoperatòria es redueix significativament. La necessitat d'analgèsics postoperatoris es redueix significativament i l'estada hospitalària s'escurça molt. Hi ha una taxa de complicacions del 25%, incloent 4 casos de llàgrima dural, 3 casos de fractures del procés articular inferior en el costat d'abordatge quirúrgic, 1 cas de síndrome de cauda equina que requereix reintervenció després de la cirurgia i 1 cas d'hematoma epidural que requereix reoperació.

En un estudi prospectiu de Yagi, 41 pacients amb estenosi espinal lumbar es van dividir aleatòriament en dos grups: un grup (20 casos) es va sotmetre a una descompressió endoscòpica mínimament invasiva i l'altre grup (21 casos) es va sotmetre a una descompressió de laminectomia tradicional, amb un seguiment mitjà. fins a 18 mesos. En comparació amb el grup de cirurgia de descompressió de laminectomia tradicional, el grup de descompressió de cirurgia mínimament invasiva té una estada mitjana més curta a l'hospital, menys pèrdua de sang, nivells més baixos d'isoenzim muscular de creatina cinasa a la sang, puntuació VAS més baixa per al mal d'esquena un any després de la cirurgia i recuperació més ràpida. El 90% dels pacients d'aquest grup van aconseguir una descompressió neurològica satisfactòria i un alleujament dels símptomes. No es va produir cap cas d'inestabilitat espinal postoperatòria. Castro va utilitzar un tub de treball de 18 mm per realitzar una cirurgia de descompressió endoscòpica del canal espinal a 55 pacients amb estenosi espinal lumbar. Amb una mitjana de 4 anys de seguiment, el 72% dels pacients van aconseguir resultats excel·lents o excel·lents, i el 68% dels pacients van tenir una satisfacció subjectiva com a excel·lent. La puntuació ODI va disminuir de mitjana i l'índex de puntuació VAS per al dolor de cames va disminuir un 6,02 de mitjana.

Asgarzadie i Khoo van informar de 48 casos d'estenosi espinal lumbar tractats amb descompressió espinal lumbar mínimament invasiva. Entre ells, 28 pacients van patir una descompressió d'un sol segment, mentre que els altres 20 van patir una descompressió en dues etapes. En comparació amb el grup control, que es va sotmetre a una laminectomia oberta tradicional, el grup mínimament invasiu va tenir una hemorràgia intraoperatòria mitjana més baixa (25 enfront de 193 ml) i una estada hospitalària més curta (36 enfront de 94 hores). 32 de 48 pacients van ser seguits durant 4 anys després de la cirurgia. Sis mesos després de la cirurgia, la tolerància a la marxa de tots els pacients va millorar, i el 80% dels pacients la van mantenir fins a una mitjana de 38 mesos després de la cirurgia. Durant el període de seguiment, la millora de la puntuació ODI i la puntuació SF-36 es va mantenir constantment. En aquest grup de casos, no es va produir cap complicació de danys nerviosos. Per als casos d'espondilolistesis lumbar degenerativa, la descompressió espinal lumbar mínimament invasiva sense fusió també és un mètode eficaç. Pao només va realitzar descompressió espinal lumbar mínimament invasiva en 13 casos d'estenosi espinal lumbar combinada amb espondilolistesis lumbar Ⅰ °. Tots els casos postoperatoris van mostrar bons resultats clínics i no empitjora el lliscament. Sasai va tractar 23 casos d'espondilolistesis lumbar degenerativa i 25 casos d'estenosi espinal lumbar degenerativa mitjançant tècniques de descompressió unilaterals i bilaterals. Després de dos anys de seguiment, tot i que la puntuació de claudicació intermitent neurogènica i la puntuació ODI del grup d'espondilolistesis lumbar degenerativa eren lleugerament pitjors, en general, les puntuacions dels dos grups eren similars. Entre els 23 casos d'espondilolistesis lumbar degenerativa, 3 pacients van experimentar un augment ≥ 5% en el lliscament postoperatori. Kleeman va aplicar tècniques de descompressió que van preservar el procés espinós i el lligament interespinós per tractar 15 pacients amb estenosi espinal lumbar complicada amb espondilolistesis lumbar degenerativa, amb un lliscament mitjà de 6,7 mm. Després d'una mitjana de 4 anys de seguiment, 2 pacients van experimentar un empitjorament del lliscament i dels símptomes, i 12 pacients van aconseguir resultats clínics bons o excel·lents.

2) Cirurgia de fusió intersomàtica lumbar transforaminal

La fusió intersomàtica lumbar transforaminal (TLIF) va ser proposada per primera vegada per Blume i Rojas, i promoguda per Harms i Jeszensky. Aquesta tecnologia va evolucionar a partir de la primera proposta de Cloward de fusió intersomàtica lumbar posterior (PLIF). La cirurgia PLIF requereix una descompressió espinal extensa i una tracció bilateral de l'arrel nerviosa per exposar l'espai intervertebral lumbar, mentre que la cirurgia TLIF exposa l'espai intervertebral lumbar des d'un costat a través del foramen intervertebral. Per tant, en comparació amb la cirurgia PLIF que requereix una finalització bilateral, la cirurgia TLIF requereix menys tracció a l'estructura neuronal. Un altre avantatge important de la cirurgia TLIF és que permet la descompressió de la columna lumbar posterior simultània i la fusió intervertebral anterior mitjançant una incisió posterior separada.

Peng et al. va comparar els resultats clínics i d'imatge de la cirurgia TLIF mínimament invasiva amb la cirurgia TLIF oberta tradicional. Els resultats del seguiment de dos anys van ser similars, però el grup mínimament invasiu va tenir inicialment menys dolor postoperatori, una recuperació més ràpida, una estada hospitalària més curta i menors complicacions. Dhall et al. es van comparar retrospectivament 21 pacients sotmesos a cirurgia TLIF mínimament invasiva i 21 pacients sotmesos a una cirurgia tradicional oberta de TLIF. Després de dos anys de seguiment, es va trobar que no hi havia cap diferència en els resultats clínics entre els dos grups. No obstant això, el grup obert va mostrar un augment significatiu del volum hemorràgic i una estada hospitalària prolongada. Selznick et al. creuen que la cirurgia TLIF mínimament invasiva per als casos de revisió és tècnicament factible i no augmenta l'augment del volum hemorràgic i les complicacions neurològiques informades. Tanmateix, la incidència de llàgrimes durals en casos de revisió és relativament alta, de manera que la cirurgia TLIF mínimament invasiva per als casos de revisió és un repte i hauria de ser realitzada per cirurgians mínimament invasius amb experiència.

Un estudi prospectiu de Kasis et al. va trobar que la cirurgia PLIF mínimament invasiva amb una exposició limitada pot aconseguir millors resultats clínics i una estada hospitalària més curta en comparació amb la cirurgia oberta tradicional. Creu en els 5 punts següents: (1) preservació de l'estructura posterior de la columna vertebral; (2) Eviteu pelar cap a fora del procés transversal; (3) Resecció completa de processos articulars i articulacions bilaterals; (4) Menys complicacions de dany neurològic; (5) Evitar l'ús de l'empelt d'os ilíac autòleg està estretament relacionat amb la millora dels resultats clínics.

S'espera que la cirurgia de reemplaçament del disc endoscòpic posterior substitueixi eficaçment la cirurgia de fusió parcial en un futur proper. Els implants de reemplaçament de disc intervertebral disponibles actualment estan dissenyats per a la substitució total, però a causa de la seva gran mida, no es poden inserir mitjançant cirurgia endoscòpica posterior. Ray et al. va desenvolupar una pròtesi de nucli pulpos que actua com un coixí per mantenir l'alçada del disc intervertebral. Actualment, hi ha implants comercials de nucli pulpos disponibles. Raymedia et al. va realitzar un estudi clínic sobre implants de nucli pulpos a Alemanya el 1996, seguit d'un altre estudi als Estats Units el 1998. Raymedia et al. va informar el 1999 que 101 pacients van ser objecte d'implantació de nucli pulposus. Tot i que Raymedia et al. va informar que 17 de cada 101 pacients van experimentar el desplaçament o el desplaçament de l'implant, la gran majoria dels pacients encara van aconseguir un alleujament significatiu del dolor. Per minimitzar la protrusió o el desplaçament dels implants de nucli pulpos i promoure el desenvolupament de la tecnologia de substitució de discs intervertebrals mínimament invasiva, Advanced Biosurfaces (empresa) ha desenvolupat un conjunt de tècniques que utilitzen polímers, globus de transport, catèters de globus i pistoles d'injecció de polímers. Aquest polímer és poliuretà, que es pot polimeritzar in situ i té unes propietats mecàniques fortes en comparació amb els productes mèdics polimeritzats industrials. El globus es compon de material elàstic, que es pot expandir significativament quan s'injecta polímer al farciment, però el globus encara és molt fort. Els metges poden difondre's a l'espai intervertebral sota pressió controlada. La companyia ha dut a terme amplis experiments in vivo i in vitro per confirmar la biocompatibilitat del polímer en la cirurgia de l'articulació del genoll. Aquests estudis suggereixen que hi ha molt pocs components monomèrics lixiviables. En un estudi biomecànic d'un model de disc intervertebral cadavèric, es va suggerir que aquesta substància pot mantenir l'alçada normal i les propietats biomecàniques del disc intervertebral. Actualment, els implants de nucli pulpos de disc intervertebral es poden inserir mitjançant un enfocament obert posterior o un enfocament laparoscòpic anterior. Ordway et al. també va desenvolupar una instal·lació de reemplaçament de disc, anomenada "nucli pulpos de disc d'hidrogel", que es pot col·locar sota un endoscopi. Recentment, SaluMedica i altres van desenvolupar una mena de pròtesi de disc intervertebral anomenada Salubria, que és un hidrogel fort i elàstic. Segons els informes actuals, pot reduir l'hèrnia del disc intervertebral associada a lesions nervioses i dolor lumbar. S'estima que la substitució del disc elàstic de Salubria suposarà una millora important en la cirurgia de fusió actual, proporcionant una pròtesi per a la columna vertebral que s'ajusti millor a les característiques biomecàniques i a la funció de moviment lumbar natural.

3) Cirurgia de fusió intervertebral axial d'abordatge sacra anterior mínimament invasiva

Des d'una perspectiva biomecànica, és factible col·locar instruments de fusió prop de l'eix de flexió espinal mentre es realitza la compressió longitudinal del cos vertebral. No obstant això, el seu desenvolupament és limitat per la manca d'instruments i empelts disponibles. Recentment, segons una sèrie d'estudis cadaverics i clínics, s'ha aconseguit l'accés percutani des de l'espai sacre anterior a la regió lumbosacra per evitar exposar les estructures anteriors, posteriors i laterals de la columna, sense danyar els músculs posteriors, els lligaments i els components vertebrals posteriors, ni que requereixin entrada a la cavitat abdominal ni tracció de vasos sanguinis i òrgans interns. L'aplicació de la tecnologia biplana de fluoroscòpia de raigs X ofereix una garantia fiable per reduir les complicacions intraoperatòries.

Cragg et al. primer enfocament sacra anterior percutani (AxiaLIF) per a la fusió intervertebral L5/S1: ① Feu una petita incisió d'uns 4 mm al costat de la incisió del còccix, introduïu una agulla guia sota la navegació per fluoroscòpia de raigs X i ascendiu per la superfície anterior del sacre. per arribar al cos vertebral sacre 1, establint un canal de treball; ② Traieu el disc intervertebral L5/S1 i rasqueu la placa final del cartílag i empelteu l'os a l'espai intervertebral; ③ Utilitzant un dispositiu d'aliatge de titani 3D especialment dissenyat per implantar i restaurar l'alçada del disc intervertebral, aconseguint la descompressió automàtica del foramen de l'arrel nerviosa; ④ Fixació percutània des de la part posterior: proporciona una fixació immediata de 360 ​​° per a L5-S1. El seguiment clínic va trobar que els pacients amb lliscament L5 i dolor lumbar discogènic L5/S1 tractats amb AxiaLIF van mostrar una millora significativa en les puntuacions d'EVA i ODI en comparació amb el tractament preoperatori. Van ser donats d'alta en 24 hores i van tornar a treballar en 15 dies. No hi va haver luxació, afluixament o deformitat sacra després del trasplantament, i la taxa de fusió als 12 mesos va ser del 88%. Marotta et al. realitzat més estudis clínics i els resultats són encoratjadors. AxiaLIF és un mètode segur i eficaç. AxiaLIF requereix tecnologia especialitzada i coneixements anatòmics d'abordatges no convencionals, i els metges no poden arribar al canal espinal ni realitzar discectomia directament sota visió directa, la qual cosa és un repte per als cirurgians.

4) Cirurgia de fusió intersomàtica lumbar lateral

La fusió intersomàtica lumbar és una tècnica molt comuna que té tres avantatges: (1) eliminar el teixit del disc intervertebral com a font de dolor; (2) Velocitat de fusió extremadament alta; (3) Restaurar l'alçada de l'espai intervertebral lumbar i la lordosi lumbar. La fusió intersomàtica lumbar inclou la fusió intersomàtica anterior, la fusió intersomàtica posterior, la fusió del foramen intervertebral o la fusió intersomàtica lateral endoscòpica per via extraperitoneal. Hi ha hagut informes de literatura sobre la fusió intercorpòria lateral retroperitoneal mínimament invasiva a través de la via del múscul lumbar. Aquesta tècnica es realitza a través del retroperitoneu del múscul principal lumbar sota control neurofisiològic i guia fluoroscòpica, coneguda com a cirurgia de fusió lumbar mínimament invasiva DLIF o XLIF.、

A causa del fet que el plexe lumbar es troba a la meitat posterior del múscul psoas major, la dissecció limitada de l'àrea anterior d'1/3 a 1/2 anterior del múscul psoas major pot reduir el risc de dany als nervis. A més, l'ús intraoperatori de la monitorització electromiografia també pot reduir el risc de danys nerviosos. Quan es tracten espais intervertebrals lumbars i s'implanten dispositius de fusió intervertebral, és important evitar danyar la placa terminal òssia i determinar la direcció del dispositiu de fusió mitjançant fluoroscòpia anteroposterior i lateral. La fusió intervertebral pot aconseguir la descompressió indirecta del foramen intervertebral restaurant l'alçada del foramen neural i l'alineació de la luxació espinal. Determineu si la fusió i la descompressió posteriors encara són necessàries en funció de l'estat de cada individu. Knight et al. van informar de complicacions primerenques en 43 pacients femenins i 15 pacients homes que es van sotmetre a una cirurgia de fusió intersomàtica lumbar lateral mínimament invasiva: 6 casos van experimentar dolor sensorial a la cuixa anterior després de la cirurgia i 2 casos van experimentar lesió de l'arrel nerviosa lumbar L4.、

Ozgur et al. van informar 13 casos de cirurgia de fusió intersomàtica lumbar lateral únic o multisegment. Tots els pacients van experimentar un alleujament significatiu del dolor postoperatori, una millora de les puntuacions funcionals i cap aparició de complicacions. Anand et al. van informar 12 casos de fusió simultània lateral i sacra L5/S1 intercorpòria. De mitjana, es van fusionar 3,6 segments i l'angle de Cobb es va corregir de 18,9 ° preoperatori a 6,2 ° postoperatori. Pimenta et al. va tractar 39 pacients amb tecnologia de fusió lateral, amb una etapa mitjana de fusió de 2. L'angle de curvatura lateral va millorar d'una mitjana de 18 ° abans de la cirurgia a una mitjana de 8 ° després de la cirurgia, i l'angle de lordosi lumbar va augmentar des d'una mitjana de 34 ° abans de la cirurgia a una mitjana de 41 ° després de la cirurgia. Tots els casos poden caminar per terra i tenir una dieta regular el dia de la cirurgia. La pèrdua mitjana de sang és inferior a 100 ml, el temps quirúrgic mitjà és de 200 minuts i l'estada mitjana hospitalària és de 2,2 dies. La puntuació del dolor i la puntuació funcional van millorar ambdues després de la cirurgia. Wright et al. va informar de 145 pacients de diverses institucions de recerca que es van sotmetre a una cirurgia de fusió intercorpòria lumbar lateral per malaltia degenerativa lumbar. Els segments fusionats van d'1 a 4 (el 72% són segments individuals, el 22% són dos segments, el 5% són tres segments i l'1% són quatre segments). El suport intervertebral (86% de material PEEK, 8% d'al·lograft i 6% de gàbia de fusió intervertebral) es va utilitzar en combinació amb proteïna morfogenètica òssia (52%), matriu òssia desmineralitzada (39%) i os autòleg (9%), respectivament. El 20% de les cirurgies utilitzen només la fusió intervertebral, el 23% utilitza un sistema de varetes de cargol lateral per a la fixació assistida i el 58% utilitza un sistema de cargol pedicular percutani posterior per a la fixació assistida. El temps quirúrgic mitjà és de 74 minuts i la pèrdua mitjana de sang és de 88 ml. Dos casos van experimentar danys transitoris al nervi femoral reproductor i cinc casos van experimentar una reducció temporal de la força de flexió del maluc. La majoria dels pacients caminen per terra l'endemà de la cirurgia i reben l'alta el primer dia després de la cirurgia.

Pel que fa a les tècniques de correcció mínimament invasives per a l'escoliosi degenerativa lumbar de la gent gran, Akbarnia et al. van informar 13 pacients que es van sotmetre a tractament de fusió lateral multisegment per escoliosi lumbar superior a 30 °. Es van fusionar tres segments de mitjana i tots els casos van patir fusió i fixació posteriors simultàniament. Després d'un seguiment mitjà de 9 mesos, tant l'escoliosi lumbar com la lordosi van mostrar una millora substancial. Un cas va requerir una cirurgia de revisió a causa del desplaçament de l'implant intervertebral, mentre que un altre cas va experimentar hèrnia incisional al lloc de la incisió de fusió lateral. En els 6 mesos posteriors a la cirurgia, tots els casos van experimentar la desaparició completa de la debilitat en els músculs lumbars o entumiment a les cuixes. En comparació amb abans de la cirurgia, la puntuació VAS postoperatòria a curt termini, la puntuació SRS-22 i la puntuació ODI van millorar. Anand et al. van obtenir resultats similars en el seu estudi de 12 pacients, amb segments de fusió que van de 2 a 8 (una mitjana de 3,64) i un volum hemorràgic mitjà de 163,89 ml durant l'abordatge anterior i de 93,33 ml durant la fixació del cargol pedicular percutani posterior. El temps quirúrgic mitjà per a la cirurgia anterior és de 4,01 hores, i el temps mitjà per a la cirurgia posterior és de 3,99 hores. L'angle de Cobb va millorar d'un angle preoperatori mitjà de 18,93 ° a un angle postoperatori mitjà de 6,19 °.

El simple ús de gàbies de fusió intervertebral per a la fusió anterior augmenta la incidència de formació d'articulacions falses a causa d'una estabilitat insuficient del segment de fusió inicial. En els darrers anys, s'ha utilitzat la fixació assistida per abordatge posterior per millorar la taxa de fusió intervertebral. La fixació del cargol pedicular percutani posterior (Sextant) és un mètode eficaç, que té els avantatges d'evitar danys musculars durant la cirurgia posterior, reduir la pèrdua de sang intraoperatòria, una ràpida recuperació postoperatòria i millorar la velocitat de fusió. No obstant això, l'operació és complexa. La fixació percutània de cargols de facetes (PFSF) és un mètode eficaç per ajudar ALIF, amb requisits tècnics baixos i baix cost, i ràpidament va guanyar popularitat. Kandziora et al. va comparar les característiques biomecàniques del PFSF, la fixació del cargol translaminar i la fixació del cargol pedicular in vitro i va trobar que l'estabilitat biomecànica de la fixació del cargol lumbar en l'etapa inicial era similar a la de la fixació del cargol translaminar, però lleugerament pitjor que la del pedicle. fixació de cargols. Kang et al. va informar que la fixació percutània del cargol de procés articular translaminar (TFS) es va realitzar sota navegació per TC i tots els cargols es van implantar amb precisió sense cap complicació. Els resultats del seguiment d'un estudi retrospectiu de Jang et al. a PFSF + ALIF i TFS + ALIF no van mostrar diferències estadísticament significatives en les puntuacions ODI i Macnab, resultats quirúrgics i taxes de fusió. Tanmateix, els primers tenien més riscos quirúrgics i seguretat. El PFSF percutani pot ser un complement eficaç per a la cirurgia de fixació del cargol pedicular posterior.