Status razvoja tehnologije minimalno invazivne kirurgije kičme

Poslednjih decenija, sa ogromnim napretkom u konceptima kičmene hirurgije i naučne tehnologije, popularnost minimalno invazivne kirurgije kičme je uveliko porasla. Minimalno invazivne tehnike kralježnice osmišljene su tako da minimiziraju rizik od kirurških komplikacija uz postizanje istih rezultata kao tradicionalna otvorena operacija. Minimalno invazivna kirurgija kralježnice zagovara izbjegavanje ili smanjenje oštećenja tkiva vezanih za kirurški pristup što je više moguće, očuvanje normalnih anatomskih struktura unutar kirurškog opsega što je više moguće, uz istovremeno omogućavanje brzog postoperativnog oporavka i bolje kvalitete života.

Počevši od tehnologije mikroresekcije lumbalnog diska, razne revolucionarne minimalno invazivne tehnike nastavljaju da se pojavljuju i postupno zamjenjuju otvorenu operaciju. Razvoj moderne hirurške pomoćne opreme kao što su endoskopi, navigacija i roboti dodatno je proširio opseg indikacija za minimalno invazivnu kirurgiju kičme, čineći je pogodnom za mnoge složene lezije kralježnice. Na primjer, korištenje mikroskopa ili endoskopa ne samo da može sigurnije izvesti rutinske operacije dekompresije/fuzije živaca, već može značajno poboljšati izvodljivost i sigurnost operacija povezanih s metastatskim lezijama kičme, složenim infekcijama kralježnice i složenom traumom kralježnice.

01 Hirurški zahvat

Do sada, minimalno invazivne operacije kralježnice uključuju minimalno invazivnu prednju lumbalnu međutjelesnu fuziju (MIS-ALIF), minimalno invazivnu stražnju lumbalnu međutjelesnu fuziju (MIS-PLIF)/minimalno invazivnu transforaminalnu lumbalnu međutjelesnu fuziju (MIS-TLIF), kosu međutjelesnu lateralnu lumbalnu fuziju (OLIF) i ekstremna lateralna lumbalna intertjelesna fuzija (XLIF), kao i endoskopska tehnologija fuzije koja je inicijalno razvijena posljednjih godina. Kroz proces razvoja različitih minimalno invazivnih tehnika kičme, to je istorijski proces u kojem naučni razvoj pokreće razvoj hirurških koncepata i tehnologija.

Otkako je Magerl prvi put prijavio perkutano postavljanje pedikularnog šrafa 1982. godine, minimalno invazivna tehnologija kičme je službeno ušla u fazu razvoja. Godine 2002, Foley et al. prvi je predložio MIS-TLIF. Iste godine, Khoo et al. prijavio MISPLIF po prvi put koristeći sličan radni kanal. Ove dvije operacije otvorile su put razvoju minimalno invazivne stražnje kirurgije kičme. Međutim, da bi se posteriornim pristupom došlo do područja kičme, neizbježno je oguliti mišiće i ukloniti dio koštane strukture, a stepen ekspozicije hirurškog polja će uticati na količinu krvarenja, stopu infekcije i postoperativno vrijeme oporavka. . ALIF ima potencijalne prednosti u tome što ne ulazi u kičmeni kanal, izbjegava formiranje epiduralnog ožiljka, u potpunosti čuva strukturu mišićno-koštanog tkiva stražnjeg dijela kralježnice i smanjuje rizik od oštećenja živaca.

Godine 1997. Mayer je izvijestio o modificiranom bočnom pristupu ALIF-u, koristeći retroperitonealni/prednji psoas pristup na nivoima L2/L3/L4/L5 i intraperitonealni pristup na nivou L5/S1. Pimenta je 2001. prvi put izvijestio o metodi spinalne fuzije kroz lateralni retroperitonealni prostor i podjelu psoas major mišića. Nakon perioda razvoja, ova tehnika je dobila naziv XLIF od strane Ozgura et al. 2006. Knight et al. prvi put je prijavio direktnu lateralnu lumbalnu međutjelesnu fuziju (DLIF) kroz psoas pristup sličan XLIF-u 2009. Godine 2012. Silvestre et al. sažeo i poboljšao Mayerovu tehnologiju i nazvao je OLIF. U poređenju sa XLIF i DLIF, OLIF koristi anatomski prostor ispred psoas major mišića i ne ometa mišiće i nerve ispod njega. Ne samo da može efikasno izbjeći rizik od vaskularnog oštećenja uzrokovanog ALIF-om, već i izbjeći veliku ozljedu psoasa uzrokovanu XLIF/DLIF-om. Povreda pleksusa, smanjuje učestalost postoperativne slabosti savijanja kuka i utrnulosti bedra.

S druge strane, kontinuiranim poboljšanjem hirurških instrumenata i postepenim sazrevanjem tehnologije, povećana je potražnja pacijenata za minimalno invazivnom hirurgijom. Godine 1988. Kambin i ostali prvi su pokušali i uveli endoskopsku hirurgiju kičme. Do sada je najreprezentativnija metoda bila endoskopska laminektomija s jednim rezom ili dvostrukom incizijom za liječenje lumbalne spinalne stenoze, hernije lumbalnog diska itd. Na osnovu toga je nastala endoskopska lumbalna intertjelesna fuzija. Prema karakteristikama endoskopa dijeli se na potpuni endoskop, mikroendoskop i endoskop s dvostrukom rupom. Kroz transforaminalni pristup ili interlaminarni pristup za spinalnu fuziju. Do sada je endoskopski potpomognuta lateralna lumbalna intertjelesna fuzija (LLIF) ili TLIF klinički korištena za liječenje degenerativne spondilolisteze i lumbalne spinalne stenoze praćene nestabilnošću kralježnice ili foraminalnom stenozom.

02 Hirurška pomoćna oprema

Osim poboljšanja minimalno invazivnih hirurških koncepata i pristupa, primjena velikog broja hirurške pomoćne opreme visoke preciznosti također olakšava minimalno invazivnu kirurgiju. U području kirurgije kičme, sistemi za navođenje slike u realnom vremenu ili navigacijski sistemi pružaju veću sigurnost i tačnost od tradicionalnih tehnika slobodnih ruku. Visokokvalitetne intraoperativne navigacijske CT slike mogu pružiti trodimenzionalni intuitivan pogled na hirurško polje, omogućiti trodimenzionalno anatomsko praćenje implantata u realnom vremenu tokom operacije i smanjiti rizik od izlaganja zračenju hirurga i pacijenata za više od 90%.

Na osnovu intraoperativne navigacije, posljednjih godina sve je veća primjena robotskih sistema u području kirurgije kičme. Unutrašnja fiksacija pedikularnim vijkom je reprezentativna primena robotskih sistema. Kombinacijom sa navigacionim sistemima, teoretski se očekuje da robotski sistemi postižu preciznije izvođenje unutrašnje fiksacije pedikularnim vijkom uz smanjenje oštećenja mekog tkiva. Iako nema dovoljno kliničkih podataka o korisnosti robotskih sistema u kirurgiji kralježnice, nekoliko studija je pokazalo da je tačnost postavljanja pedikularnog šrafa s robotskim sistemima bolja od ručnog i fluoroskopskog vođenja. Jedna od najvažnijih prednosti robotsko-potpomognute hirurgije kralježnice je to što se savladava psihički i fizički umor hirurga tokom operacije, čime se obezbeđuje bolje i stabilnije hirurške operacije i klinički rezultati.

U procesu minimalno invazivne kirurgije kralježnice ključno je odabrati prave indikacije i osigurati zadovoljstvo pacijenata rezultatima liječenja. Kombinacija umjetne inteligencije (AI) i strojnog učenja pomoći će kirurzima kičme da poboljšaju preoperativno planiranje, planove izvođenja operacije i optimiziraju odabir pacijenata kako bi osigurali poboljšane postoperativne ishode i zadovoljstvo pacijenata.

03 Outlook

Iako je minimalno invazivna tehnologija kralježnice postigla veliki napredak i trenutno je najšire prihvaćeni napredni koncept u kliničkoj praksi, ipak bismo trebali biti svjesni granica minimalno invazivne kirurgije. Razvoj minimalno invazivne tehnologije uvelike je smanjio izloženost lokalnih anatomskih struktura tokom operacije. Istovremeno, postavlja veće zahtjeve pred kirurgove vještine i razumijevanje anatomskih struktura. Mnoge operacije kralježnice, kao što su operacije korekcije kičme kod teških deformiteta, već je vrlo teško izvesti čak i pod uslovima maksimalne izloženosti. Potpuna ekspozicija hirurškog polja je korisna za operacije instrumenata i intraoperativne operacije, a puno izlaganje nervnih i vaskularnih struktura je takođe teško. Može efikasno smanjiti rizik od komplikacija. U konačnici, primarni cilj operacije kralježnice je osigurati da se zahvat izvodi sigurno.

Ukratko, minimalno invazivna kirurgija je postala neizbježan trend u razvoju koncepata kirurgije kičme širom svijeta. Glavni cilj minimalno invazivne kirurgije kralježnice je minimiziranje oštećenja mekog tkiva povezanog s pristupom i očuvanje normalne anatomske strukture, ubrzanje postoperativnog procesa oporavka i poboljšanje kvalitete života bez utjecaja na kirurški učinak. Tokom proteklih nekoliko decenija, veliki napredak u hirurškim konceptima i naučne tehnologije omogućio je da minimalno invazivna hirurgija kičme nastavi napredovati. Različiti hirurški pristupi omogućavaju liječnicima da izvedu 360° minimalno invazivnu dekompresiju i fuziju oko kičme; endoskopska tehnologija uvelike proširuje intraoperativno anatomsko vidno polje; navigacijski i robotski sistemi čine složenu unutrašnju fiksaciju pedikularnim vijkom lakšim i sigurnijim.

Međutim, minimalno invazivna kirurgija donosi i nove izazove:
1. Prije svega, minimalno invazivna kirurgija značajno smanjuje opseg izloženosti, što može otežati rješavanje intraoperativnih komplikacija, a može čak i zahtijevati prelazak na otvorenu operaciju.
2. Drugo, u velikoj meri se oslanja na skupu pomoćnu opremu i ima strmu krivulju učenja, što povećava poteškoće u njegovoj kliničkoj promociji.

Radujemo se što ćemo pacijentima pružiti više i bolje minimalno invazivne opcije kroz daljnje inovacije u kirurškim konceptima i kontinuirani razvoj nauke i tehnologije u budućnosti.