Ендоскопска дискектомия през междупрешленния достъп

Микроскопската дискектомия чрез минимално инвазивни канали в момента е най-често използваната минимално инвазивна спинална хирургична техника за лечение на междупрешленни дискови хернии. Минимално инвазивната лумбална дискектомия MED е нова минимално инвазивна техника за гръбначна хирургия, разработена за първи път от Фоли и Смит през 1997 г. Минимално инвазивната лумбална дискектомия MED се основава на предимствата на традиционната задна ламинопластика и ендоскопските минимално инвазивни техники. Той установява хирургически подход чрез поредица от разширени канали и използва работен канал с диаметър 1,6-1,8 cm за завършване на процедури като ламинопластика, резекция на малка става, декомпресия на нервния коренов канал и резекция на междупрешленния диск, които преди бяха възможни само чрез отворена хирургия. В сравнение с традиционната лумбална дискектомия, тази техника установява хирургически подход чрез серия от разширени катетри, без необходимост от дисекция и тракция на параспиналните мускули, и завършва всички хирургични операции в рамките на работен канал с диаметър 1,6-1,8 cm. Поради това има предимствата на малък хирургичен разрез, леко увреждане на параспиналните мускули, по-малко кървене и бързо следоперативно възстановяване. Благодарение на усъвършенстваната камера и видео система, хирургичното зрително поле се увеличава 64 пъти, което позволява по-точна идентификация и защита на дуралния сак, нервните корени и съдовия плексус в гръбначния канал в хирургичната зона по време на операцията; В същото време ясното хирургично поле осигурява по-точно завършване на различни хирургични операции, като ефективно избягва недостатъците на традиционните хирургични полета на дълбоко виждане и значително увреждане на структурата на костната става зад гръбначния стълб. Той максимизира запазването на целостта на композитната структура на задния лигамент на гръбначния стълб, като по този начин ефективно намалява появата на адхезия на постоперативни белези и лумбална нестабилност.

Патологичните промени в определена област определят разположението на работния канал. Минимално инвазивната хирургия за лумбална декомпресия може да осигури достатъчна декомпресия в централния гръбначен канал, страничните рецесуси и областите на междупрешленните отвори. В допълнение, тъканта на междупрешленния диск извън междупрешленния отвор също може да бъде отстранена. Преди извършване на декомпресия на различни зони е необходимо да се планира оперативният път. За декомпресия на екстрафораминални нерви работният канал може да бъде поставен върху мембраната на напречния процес между напречните процеси. Първо се определя мембраната на напречния процес и лигаментът на напречния процес се разрязва, за да се разкрие коренът на дълбокия изходен нерв. След като се определи коренът на изходния нерв, изпъкналата тъкан на междупрешленния диск може да се открие в дълбоката част на корена на нерва. Последните проучвания сравняват минимално инвазивната дискектомия с традиционната отворена хирургия и резултатите показват, че минимално инвазивната хирургия има минимално увреждане на тъканите, минимална нервна интерференция, минимална загуба на кръв, леки следоперативни болкови симптоми, кратък болничен престой и бързо възстановяване и връщане на работа. Рандомизирано контролирано проучване между традиционната отворена микрохирургична дискектомия и минимално инвазивната микрохирургична дискектомия чрез минимално инвазивен канал показа, че операцията чрез минимално инвазивен канал е по-безопасна и по-ефективна.

Новата технология за интервертебрална дискоскопия (MED), разработена от Фоли и Смит, е перфектна комбинация от минимално инвазивни микрохирургични техники и ендоскопски техники. MED хирургията е подобна на отворената микроскопска дискектомия и може да се използва за ламинектомия, декомпресия, фораминотомия и хирургия на дискова херния. Лекотата на работа, широките показания и разнообразните функции на MED улесняват прехода на хирурзите от традиционна хирургия към ендоскопска хирургия. Въпреки че ендоскопската визуализация не само осигурява ясно и разширено хирургично зрително поле, но също така улеснява и е ефективна, тя може да осигури само 2D изображения и често е възпрепятствана от кървене и неясен дисплей, което не е толкова добро, колкото микроскопската дискектомия. Напредъкът на ендоскопските изображения и технологията за сливане на ендоскопски изображения може да помогне за подобряване на този проблем.

Контролирането на кървенето е особено важно за всяка техника за визуализация, тъй като прекомерното кървене увеличава риска от разкъсване на дуралния сак и нараняване на нервните корени. Кървенето извън дурата или около малките стави пречи на неспособността на хирурга да продължи да оперира, но могат да се използват някои традиционни методи като микроскопска дискектомия (фибриларен колагенов гел, тромбоксанов гел, резорбируема желатинова гъба и малко памучно парче и др.). Endius разработи миниатюрно устройство за биполярна електрокоагулация (MDS) с двуслойна обвивка, което може да се прилага за тъпо отделяне, кръвосмучене и електрокоагулационна хемостаза. Освен това е възприета ендоскопска система с двоен източник на светлина (инфрачервена/видима), която добавя инфрачервен канал към настоящата лапароскопска система. Тази система може да открие малко артериално кървене в средата на кървене, да идентифицира специфичното местоположение на кървенето, да помогне на хирурга бързо да изгори, за да спре кървенето и да намали повтарящите се операции на хемостаза, когато точката на кървене е неясна.

Понастоящем повечето спинални ендоскопи твърдят, че имат увеличение от 20 пъти при използване на ксенонови или халогенни източници на светлина и могат да достигнат 3 x 104 пиксела. Съвременните техники за визуализация могат да постигнат 5 x 104 пиксела чрез диаметър на влакното 1,8 mm, което е достатъчно за повечето настоящи операции. Бъдещата ендоскопска хирургия на гръбначния стълб ще се възползва от по-малки влакна, осигуряващи повече хирургично пространство без компромис с качеството на изображението. Друг напредък е двойното осветление. MGB ендоскопията използва телескопна система, наречена Shadow, която интегрира два независими източника на светлина върху стандартен 30° хирургичен ендоскоп. Благодарение на структурата на Shadow, той може да осигури добра пластичност и контраст, които могат да се трансформират в триизмерни изображения, постигайки висока разделителна способност и равномерно ясно хирургично зрително поле. Друго подобрение в ендоскопията на гръбначния стълб е системата против небулизация, тъй като повторната небулизация след външно почистване може да доведе до повтарящи се прекъсвания на операцията. Поддържането на ясно зрение е особено важно за безопасното изпълнение на минимално инвазивната гръбначна хирургия. През 1993 г. учени проучват добавянето на допълнителна "обвивка" (външна тръба) към традиционните ендоскопи, която може да почисти и изсуши оптичната леща по всяко време, така че лещата да остане чиста и да не се налага многократно да се отстранява от тялото на пациента. Добавеният обезпотител може да премахне дима, генериран от високочестотни хирургически електрически ножове. За съжаление, системата не е в състояние да предотврати естествената пулверизация, причинена от дисбаланса между температурата на лещата и влажността в работната зона. Някои компании се опитаха да добавят сензори и кабели за термично съпротивление зад обектива, за да решат този проблем. Въз основа на функцията за изображения с висока разделителна способност (HDI) на CCD чипа, той може да осигури 2 милиона пиксела в рамките на 1250 хоризонтална линия, като по този начин се получава по-ясно хирургично зрително поле.

Напредъкът на компютърните технологии и ендоскопските технологии даде възможност за триизмерна реконструкция на виртуални изображения, които се синтезират чрез комбиниране на предоперативни изображения с интраоперативни сканирания и след това се прикрепят към интраоперативни ендоскопски изображения. Подобни техники са използвани в краниоцеребралната хирургия, която съчетава предоперативна реконструкция на изображение с интраоперативни хирургични микроскопски изображения. Това може да помогне на хирурзите да потвърдят границите на туморите и да ги отстранят по-добре. Наскоро Mississauga (Канада) разработи набор от невроендоскопски канюли, които могат да се използват за наблюдение на позицията на ендоскопа въз основа на MRI и CT данни. Специален софтуер осигурява ендоскопски изображения на място и триизмерно позициониране на позициите на инструментите. Друга разработка са очилата за шлем, които са свързани към хирургически микроскопи, което позволява на хирурзите да наблюдават предаваните сигнали на дисплея и хирургичното зрително поле. В близко бъдеще тази технология може да се използва и в ендоскопи за гръбначна хирургия, за да компенсира недостатъците на двуизмерните спинални ендоскопи. Бъдещите подобрения в технологията за изображения също ще включват по-добра разделителна способност на оптичното изображение, по-добро фокусиране като хирургически микроскопи, по-добра еластичност и оперативност, по-добри ефекти на работния канал и непрекъснато подобряване на 3D изображенията. Тези подобрения могат да издигнат гръбначната ендоскопска хирургия на съвсем нова висота.