Състояние на развитие на технологията за минимално инвазивна хирургия на гръбначния стълб

През последните десетилетия, с огромния напредък в концепциите за спинална хирургия и научните технологии, популярността на минимално инвазивната спинална хирургия значително се увеличи. Минимално инвазивните гръбначни техники са предназначени да сведат до минимум риска от хирургични усложнения, като същевременно постигат същите резултати като традиционната отворена хирургия. Минимално инвазивната хирургия на гръбначния стълб се застъпва за избягване или намаляване на увреждането на тъканите, свързано с хирургическия подход, доколкото е възможно, запазвайки нормалните анатомични структури в рамките на хирургичния обхват, доколкото е възможно, като същевременно позволява бързо следоперативно възстановяване и по-добро качество на живот.

Започвайки от технологията за микрорезекция на лумбален диск, различни революционни минимално инвазивни техники продължават да се появяват и постепенно изместват отворената хирургия. Развитието на модерно хирургично помощно оборудване като ендоскопи, навигация и роботи допълнително разшири обхвата на индикациите за минимално инвазивна спинална хирургия, което я прави подходяща за много сложни гръбначни лезии. Например, използването на микроскоп или ендоскоп може не само да извършва по-безопасно рутинни операции за декомпресия/сливане на нервите, но също така може значително да подобри осъществимостта и безопасността на операциите, свързани с гръбначни метастатични лезии, сложни гръбначни инфекции и сложни гръбначни травми.

01 Хирургична процедура

Досега минимално инвазивните операции на гръбначния стълб включват минимално инвазивна предна лумбална интеркорпорална фузия (MIS-ALIF), минимално инвазивна задна лумбална интеркорпорална фузия (MIS-PLIF)/минимално инвазивна трансфораминална лумбална интеркорпорална фузия (MIS-TLIF), наклонена латерална лумбална интеркорпорална фузия (OLIF) и екстремна латерална лумбална междукорпусна фузия (XLIF), както и технология за ендоскопска фузия, която първоначално беше разработена през последните години. По време на процеса на развитие на различни минимално инвазивни гръбначни техники, това е историческият процес, в който научното развитие движи развитието на хирургически концепции и технологии.

Откакто Magerl за първи път съобщи за перкутанно поставяне на педикулен винт през 1982 г., минимално инвазивната спинална технология официално навлезе в етап на развитие. През 2002 г. Foley et al. първи предложен MIS-TLIF. През същата година Khoo et al. съобщи MISPLIF за първи път, използвайки подобен работещ канал. Тези две операции проправиха пътя за развитието на минимално инвазивната задна гръбначна хирургия. Въпреки това, за да се достигне гръбначната област през задния достъп, е неизбежно да се отлепят мускулите и да се премахне част от костната структура, а степента на излагане на хирургичното поле ще повлияе на количеството кървене, степента на инфекция и времето за следоперативно възстановяване . ALIF има потенциалните предимства да не навлиза в гръбначния канал, да избягва образуването на епидурален белег, да запазва напълно структурата на мускулно-костната тъкан на задната част на гръбначния стълб и да намалява риска от увреждане на нервите.

През 1997 г. Mayer съобщава за модифициран страничен подход към ALIF, използвайки ретроперитонеален/преден псоас достъп на нива L2/L3/L4/L5 и интраперитонеален достъп на ниво L5/S1. През 2001 г. Pimenta за първи път докладва за метод на спинална фузия през латералното ретроперитонеално пространство и разделяне на големия мускул psoas. След период на развитие тази техника е наречена XLIF от Ozgur et al. през 2006 г. Найт и др. за първи път съобщава за директна латерална лумбална интеркорпорална фузия (DLIF) чрез псоас подход, подобен на XLIF през 2009 г. През 2012 г. Silvestre et al. обобщи и подобри технологията на Mayer и я нарече OLIF. В сравнение с XLIF и DLIF, OLIF използва анатомичното пространство пред главния мускул на псоаса и не пречи на мускула и нервите под него. Той може не само ефективно да избегне риска от съдово увреждане, причинено от ALIF, но също така да избегне голямото увреждане на псоаса, причинено от XLIF/DLIF. Нараняване на плексуса, намаляващо честотата на следоперативна слабост при флексия на тазобедрената става и изтръпване на бедрото.

От друга страна, с непрекъснатото усъвършенстване на хирургическите инструменти и постепенното развитие на технологията, търсенето на пациентите за минимално инвазивна хирургия се е увеличило. През 1988 г. Kambin et al за първи път опитаха и въведоха ендоскопска хирургия на гръбначния стълб. Досега най-представителният метод е едноразрезната или двуразрезната ендоскопска ламинектомия за лечение на лумбална спинална стеноза, лумбална дискова херния и др. На тази основа се появи ендоскопската лумбална междукорпусна фузия. Според характеристиките на ендоскопа той се разделя на пълен ендоскоп, микроендоскоп и ендоскоп с двоен отвор. Чрез трансфораминален подход или интерламинарен подход за спинална фузия. Досега ендоскопски асистирана латерална лумбална интеркорпорална фузия (LLIF) или TLIF е клинично използвана за лечение на дегенеративна спондилолистеза и лумбална спинална стеноза, придружена от спинална нестабилност или фораминална стеноза.

02 Помощно хирургично оборудване

В допълнение към подобренията в минимално инвазивните хирургични концепции и подходи, прилагането на голям брой високо прецизно хирургично оборудване също улеснява минимално инвазивната хирургия. В областта на хирургията на гръбначния стълб системите за насочване на изображения или навигация в реално време осигуряват по-голяма безопасност и точност от традиционните техники със свободна ръка. Висококачествените интраоперативни навигационни КТ изображения могат да осигурят триизмерен интуитивен изглед на хирургичното поле, да позволят триизмерно анатомично проследяване в реално време на имплантите по време на операция и да намалят риска от излагане на радиация на хирурзи и пациенти с повече от 90%.

На базата на интраоперативната навигация през последните години се увеличава приложението на роботизирани системи в областта на гръбначната хирургия. Вътрешната фиксация на педикулния винт е представително приложение на роботизирани системи. Чрез комбиниране с навигационни системи, теоретично се очаква роботизираните системи да постигнат по-прецизна вътрешна фиксация на педикулния винт, като същевременно намаляват увреждането на меките тъкани. Въпреки че няма достатъчно клинични данни за полезността на роботизираните системи в хирургията на гръбначния стълб, няколко проучвания показват, че точността на поставяне на винта на крака с роботизирани системи е по-добра от ръчното и флуороскопско насочване. Едно от най-важните предимства на робот-асистираната хирургия на гръбначния стълб е, че преодолява умствената и физическата умора на хирурга по време на операцията, като по този начин осигурява по-добри и по-стабилни хирургични операции и клинични резултати.

В процеса на минимално инвазивна хирургия на гръбначния стълб е изключително важно да се изберат правилните показания и да се гарантира удовлетвореността на пациента от резултатите от лечението. Комбинацията от изкуствен интелект (AI) и машинно обучение ще помогне на гръбначните хирурзи да подобрят предоперативното планиране, плановете за хирургично изпълнение и да оптимизират подбора на пациенти, за да осигурят подобрени следоперативни резултати и удовлетвореност на пациентите.

03 Outlook

Въпреки че минимално инвазивната спинална технология е постигнала голям напредък и в момента е най-широко приетата напреднала концепция в клиничната практика, все пак трябва да сме наясно с ограниченията на минимално инвазивната хирургия. Развитието на минимално инвазивната технология значително намали експозицията на локалните анатомични структури по време на операция. В същото време той поставя по-високи изисквания към уменията на хирурга и разбирането на анатомичните структури. Много операции на гръбначния стълб, като операции за корекция на гръбначния стълб при тежки деформации, вече са много трудни за изпълнение дори при условия на максимално излагане. Пълното разкриване на хирургичното поле е полезно за операционни инструменти и интраоперативни операции, а пълното разкриване на нервни и съдови структури също е трудно. Може ефективно да намали риска от усложнения. В крайна сметка основната цел на операцията на гръбначния стълб е да се гарантира, че процедурата се извършва безопасно.

В обобщение, минимално инвазивната хирургия се превърна в неизбежна тенденция в развитието на концепциите за гръбначна хирургия в световен мащаб. Основната цел на минимално инвазивната гръбначна хирургия е минимизиране на увреждането на меките тъкани, свързано с достъпа и запазване на нормалната анатомична структура, ускоряване на следоперативния възстановителен процес и подобряване на качеството на живот, без да се засяга хирургичният ефект. През последните няколко десетилетия значителният напредък в хирургическите концепции и научните технологии позволиха на минимално инвазивната хирургия на гръбначния стълб да продължи напред. Различни хирургични подходи позволяват на лекарите да извършват 360° минимално инвазивна декомпресия и фузия около гръбначния стълб; ендоскопската технология значително разширява интраоперативното анатомично зрително поле; навигационните и роботизираните системи правят сложната вътрешна фиксация на педикулния винт лесна и по-безопасна.

Минимално инвазивната хирургия обаче носи и нови предизвикателства:
1. На първо място, минимално инвазивната хирургия значително намалява обхвата на експозиция, което може да затрудни много справянето с интраоперативните усложнения и може дори да наложи преминаване към отворена хирургия.
2. Второ, той разчита в голяма степен на скъпо спомагателно оборудване и има стръмна крива на обучение, което увеличава трудността на неговото клинично популяризиране.

Очакваме с нетърпение да предоставим на пациентите повече и по-добри минимално инвазивни възможности чрез по-нататъшни иновации в хирургическите концепции и непрекъснато развитие на науката и технологиите в бъдеще.