Стан развіцця тэхналогіі малаінвазіўнай хірургіі пазваночніка

У апошнія дзесяцігоддзі з вялізным прагрэсам у спінальных хірургічных канцэпцыях і навуковых тэхналогіях папулярнасць малаінвазіўнай спінальнай хірургіі значна ўзрасла. Малаінвазіўныя спінальныя метады прызначаны для мінімізацыі рызыкі хірургічных ускладненняў пры дасягненні тых жа вынікаў, што і традыцыйная адкрытая хірургія. Малаінвазіўная хірургія пазваночніка выступае за пазбяганне або памяншэнне пашкоджанняў тканін, звязаных з хірургічным падыходам, наколькі гэта магчыма, захаванне нармальных анатамічных структур у межах хірургічнага аб'ёму, наколькі гэта магчыма, дазваляючы пры гэтым хуткае пасляаперацыйнае аднаўленне і лепшую якасць жыцця.

Пачынаючы з тэхналогіі мікрарэзекцыі паяснічнага дыска, розныя рэвалюцыйныя малаінвазіўныя метады працягваюць з'яўляцца і паступова выцясняюць адкрытую хірургію. Распрацоўка сучаснага дапаможнага хірургічнага абсталявання, такога як эндаскопы, навігацыя і робаты, яшчэ больш пашырыла аб'ём паказанняў да малаінвазіўнай спінальнай хірургіі, што робіць яе прыдатнай для многіх складаных пашкоджанняў пазваночніка. Напрыклад, выкарыстанне мікраскопа або эндаскопа можа не толькі больш бяспечна выконваць руцінныя аперацыі па дэкампрэсіі/зрашчэнні нерва, але таксама можа значна павысіць мэтазгоднасць і бяспеку аперацый, звязаных з метастатическими паразамі пазваночніка, складанымі інфекцыямі пазваночніка і складанай траўмай пазваночніка.

01 Хірургічная працэдура

Да гэтага часу малаінвазіўныя аперацыі на пазваночніку ўключаюць малаінвазіўны пярэдні паяснічны міжцелавы знітоўванне (MIS-ALIF), малаінвазіўны задні паяснічны міжцелавы знітоўванне (MIS-PLIF) / малаінвазіўны трансфарамінальны паяснічны міжцелавы знітоўванне (MIS-TLIF), касое бакавое паяснічнае міжцелавы знітоўванне (OLIF) і экстрэмальны латеральный паяснічны міжцелавы знітоўванне (XLIF), а таксама тэхналогія эндаскапічнага знітвання, якая была першапачаткова распрацавана ў апошнія гады. На працягу ўсяго працэсу распрацоўкі розных малаінвазіўных спінальных метадаў гэта гістарычны працэс, у якім навуковае развіццё рухае развіццё хірургічных канцэпцый і тэхналогій.

З таго часу, як у 1982 годзе Магерл упершыню паведаміў аб чрескожном размяшчэнні шрубы на ножцы, малаінвазіўная спінальная тэхналогія афіцыйна ўвайшла ў стадыю распрацоўкі. У 2002 г. Фолі і соавт. упершыню прапанаваны MIS-TLIF. У тым жа годзе Khoo et al. паведаміў MISPLIF упершыню, выкарыстоўваючы падобны працоўны канал. Гэтыя дзве аперацыі праклалі шлях для развіцця малаінвазіўнай хірургіі задняга аддзела пазваночніка. Аднак, каб дабрацца да вобласці хрыбетніка праз задні доступ, непазбежна адслойванне цягліц і выдаленне часткі касцяной структуры, і ступень агалення аперацыйнага поля будзе ўплываць на колькасць крывацёку, хуткасць інфекцыі і час пасляаперацыйнага аднаўлення . ALIF мае патэнцыяльныя перавагі: не трапляе ў спіннамазгавой канал, пазбягае адукацыі эпидурального рубца, цалкам захоўвае структуру мышачна-касцяной тканіны задняга аддзела хрыбетніка і зніжае рызыку пашкоджання нерваў.

У 1997 г. Майер паведаміў аб мадыфікаваным бакавым доступе да ALIF з выкарыстаннем забрюшинного/пярэдняга паяснічнага доступу на ўзроўні L2/L3/L4/L5 і внутрибрюшинного доступу на ўзроўні L5/S1. У 2001 годзе Пімента ўпершыню паведаміў аб метадзе спіннамазгавога зрашчэння праз бакавое забрюшинное прастору і падзелу вялікай паяснічнай мышцы. Пасля перыяду распрацоўкі гэты метад быў названы XLIF Ozgur і інш. у 2006 г. Найт і інш. у 2009 г. упершыню паведамілі пра прамое бакавое паяснічнае міжцелавае зрашчэнне (DLIF) праз паяснічны падыход, аналагічны XLIF. У 2012 г. Silvestre et al. абагульніў і ўдасканаліў тэхналогію Майера і назваў яе OLIF. У параўнанні з XLIF і DLIF, OLIF выкарыстоўвае анатамічную прастору перад вялікай паяснічнай цягліцай і не ўмешваецца ў цягліцу і нервы пад ёй. Ён можа не толькі эфектыўна пазбегнуць рызыкі пашкоджання сасудаў, выкліканага ALIF, але і пазбегнуць сур'ёзнага пашкоджання паяснічнай мышцы, выкліканага XLIF/DLIF. Пашкоджанне спляцення, памяншае частату пасляаперацыйнай слабасці пры згінанні сцягна і здранцвення сцягна.

З іншага боку, з бесперапынным удасканаленнем хірургічных інструментаў і паступовым развіццём тэхналогій попыт пацыентаў на малаінвазіўную хірургію павялічыўся. У 1988 г. Kambin і інш упершыню паспрабавалі і прадставілі эндаскапічную хірургію пазваночніка. Да гэтага часу найбольш рэпрэзентатыўным метадам з'яўляецца эндаскапічная ламинэктомия з адным або двума разрэзамі для лячэння стэнозу паяснічнага аддзела хрыбетніка, кілы паяснічнага дыска і г.д. Па характарыстыках эндаскоп дзеліцца на поўны эндаскоп, мікраэндаскоп і эндаскоп з падвойнымі адтулінамі. Праз трансфарамінальны доступ або межслойный доступ для зрашчэння хрыбетніка. Да гэтага часу для лячэння дэгенератыўнага спандылалістэзу і стэнозу паяснічнага аддзела пазваночніка, які суправаджаецца нестабільнасцю пазваночніка або фораминальным стэнозам, клінічна выкарыстоўваўся эндаскапічны латэральны спондилодез (LLIF) або TLIF.

02 Дапаможнае хірургічнае абсталяванне

У дадатак да ўдасканалення малаінвазіўных хірургічных канцэпцый і падыходаў, прымяненне вялікай колькасці высокадакладнага хірургічнага дапаможнага абсталявання таксама палягчае малаінвазіўныя аперацыі. У галіне хірургіі пазваночніка сістэмы навядзення малюнкаў або навігацыі ў рэжыме рэальнага часу забяспечваюць большую бяспеку і дакладнасць, чым традыцыйныя метады свабоднай рукі. Высакаякасныя здымкі інтрааперацыйнай навігацыі КТ могуць забяспечыць трохмерны інтуітыўна зразумелы выгляд хірургічнага поля, дазваляюць трохмернае анатамічнае адсочванне імплантатаў у рэжыме рэальнага часу падчас аперацыі і зніжаюць рызыку апраменьвання хірургаў і пацыентаў больш чым на 90%.

На аснове интраоперационной навігацыі ў апошнія гады расце прымяненне рабатызаваных сістэм у галіне хірургіі пазваночніка. Унутраная фіксацыя ножкавай шрубай з'яўляецца тыповым прымяненнем рабатызаваных сістэм. У спалучэнні з навігацыйнымі сістэмамі рабатызаваныя сістэмы тэарэтычна чакаюць дасягнення больш дакладнай унутранай фіксацыі ножкавага шрубы, адначасова памяншаючы пашкоджанне мяккіх тканін. Нягледзячы на ​​​​недастатковыя клінічныя дадзеныя аб карыснасці рабатызаваных сістэм у хірургіі пазваночніка, некалькі даследаванняў паказалі, што дакладнасць размяшчэння шрубы на ножцы з дапамогай рабатызаваных сістэм вышэй, чым ручное і флюараграфічнае навядзенне. Адной з найбольш важных пераваг робата-асіставанай хірургіі пазваночніка з'яўляецца тое, што яна пераадольвае разумовую і фізічную стомленасць хірурга падчас аперацыі, тым самым забяспечваючы больш якасныя і стабільныя хірургічныя аперацыі і клінічныя вынікі.

У працэсе малаінвазіўнай хірургіі пазваночніка вельмі важна правільна выбраць паказанні і забяспечыць задаволенасць пацыента вынікамі лячэння. Спалучэнне штучнага інтэлекту (AI) і машыннага навучання дапаможа спінальным хірургам палепшыць перадаперацыйнае планаванне, планы выканання хірургічнага ўмяшання і аптымізаваць адбор пацыентаў для забеспячэння паляпшэння пасляаперацыйных вынікаў і задаволенасці пацыентаў.

03 Outlook

Нягледзячы на ​​​​тое, што мінімальна інвазівная спінальная тэхналогія дасягнула вялікага прагрэсу і ў цяперашні час з'яўляецца найбольш шырока прынятай перадавой канцэпцыяй у клінічнай практыцы, мы ўсё роўна павінны ведаць аб абмежаваннях мінімальна інвазівной хірургіі. Развіццё мінімальна інвазівных тэхналогій дазволіла значна скараціць агаленне мясцовых анатамічных структур падчас аперацыі. У той жа час ён прад'явіў больш высокія патрабаванні да навыкаў хірурга і разумення анатамічных структур. Многія аперацыі на пазваночніку, такія як аперацыі па карэкцыі хрыбетніка пры сур'ёзных дэфармацыях, ужо вельмі цяжка выканаць нават ва ўмовах максімальнага ўздзеяння. Поўнае агаленне аперацыйнага поля карысна для аперацыйных інструментаў і інтрааперацыйных аперацый, а поўнае агаленне нервовых і сасудзістых структур таксама складана. Можа эфектыўна знізіць рызыку ускладненняў. У канчатковым рахунку, асноўная мэта хірургіі пазваночніка - пераканацца, што працэдура праводзіцца бяспечна.

Такім чынам, малаінвазіўная хірургія стала непазбежнай тэндэнцыяй у развіцці канцэпцый спінальнай хірургіі ва ўсім свеце. Асноўная мэта малаінвазіўнай хірургіі пазваночніка - мінімізаваць пашкоджанне мяккіх тканін, звязанае з доступам, і захаваць нармальную анатамічную структуру, паскорыць пасляаперацыйны працэс аднаўлення і палепшыць якасць жыцця без уплыву на хірургічны эфект. За апошнія некалькі дзесяцігоддзяў сур'ёзныя дасягненні ў хірургічных канцэпцыях і навуковых тэхналогіях дазволілі малаінвазіўнай хірургіі пазваночніка працягваць рухацца наперад. Розныя хірургічныя падыходы дазваляюць урачам выконваць мінімальна інвазівную дэкампрэсію і зрашчэнне вакол пазваночніка на 360°; эндаскапічныя тэхналогіі значна пашыраюць интраоперационное анатамічнае поле зроку; навігацыя і рабатызаваныя сістэмы робяць складаную ўнутраную фіксацыю ножкавай шрубай больш простай і бяспечнай.

Аднак малаінвазіўная хірургія таксама нясе новыя праблемы:
1. Па-першае, малаінвазіўная хірургія значна скарачае дыяпазон ўздзеяння, што можа вельмі ўскладніць барацьбу з интраоперационными ўскладненнямі і можа нават запатрабаваць пераходу на адкрытую аперацыю.
2. Па-другое, ён у значнай ступені абапіраецца на дарагое дапаможнае абсталяванне і мае крутую крывую навучання, што павялічвае складанасць яго клінічнага прасоўвання.

Мы з нецярпеннем чакаем магчымасці прадастаўляць пацыентам больш і лепшыя малаінвазіўныя магчымасці за кошт далейшых інавацый у хірургічных канцэпцыях і бесперапыннага развіцця навукі і тэхналогій у будучыні.