المشاكل والتحديات التي تواجه جراحة العمود الفقري الأمامي بالمنظار

بدأ عصر التنظير الجراحي في أواخر السبعينيات مع إدخال تقنية التنظير بمساعدة التلفزيون. ومع التطور السريع لتقنيات التدخل الجراحي البسيط مثل تنظير المفاصل، وتنظير البطن، وتنظير الصدر، وتنظير القرص، فقد حلت الآن محل الجراحة المفتوحة التقليدية في العلاج الجراحي للعديد من الأمراض. نظرًا للبنية التشريحية الفريدة والمتطلبات الجراحية للعمود الفقري، تواجه جراحة العمود الفقري الأمامية الأقل بضعاً مشاكل سريرية وصعوبة جراحية أكبر وأعلى المخاطر والمضاعفات الجراحية، مما يقيد ويعوق بشكل كبير تطور وتقدم جراحة العمود الفقري الأمامية بالمنظار.

بدأت جراحة تخفيف الضغط عن طريق شق الثقبة العنقية الأمامية بمساعدة المنظار في التسعينيات. ولا تقتصر مزاياه على الحد الأدنى من الصدمات الجراحية فحسب، بل أيضًا الحفاظ على القرص الفقري العنقي، وبالتالي الحفاظ على وظيفته الحركية. لهذه الجراحة تأثير كبير في علاج الأعراض الجذرية الأحادية الجانب للعمود الفقري العنقي، لكن المضاعفات الرئيسية لهذه الطريقة هي إصابة الشريان الفقري أثناء علاج المفصل الخطاف الفقري. يعتقد جو أن المساحة بين الفقرات العنقية 6-7، والجانب الجانبي لمفصل الفقرة المعقوفة، وثقبة العملية المستعرضة هي المناطق الأكثر عرضة للتسبب في إصابة الشريان الفقري. يقع الفضاء بين الفقرات العنقية 6-7 بين العملية العرضية لعنق الرحم 7 وعضلة الرقبة الطويلة. لتجنب إصابة الشريان الفقري، يقترح جو قطع عضلة الرقبة الطويلة عند مستوى عنق الرحم 6. سوف يتراجع جزء العضلات نحو العملية العرضية لعنق الرحم 7، وبالتالي يكشف الشريان الفقري تحت عضلة الرقبة الطويلة؛ من أجل تجنب إصابة الشريان الفقري عند مفصل الفقرات المعقوفة، يجب ألا يدخل مثقاب الطحن إلى فتحة العملية العرضية. يمكن الاحتفاظ بطبقة من القشرة العظمية أثناء الطحن عند مفصل الفقرات المعقوفة، ومن ثم يمكن إزالة العظم باستخدام ملعقة. بعد استئصال القرص الأمامي لدى المرضى الذين يعانون من أعراض جذر العصب الأحادي الجانب، قد تحدث أعراض الجذر المقابل بسبب عدم استقرار عنق الرحم. إن مجرد إجراء عملية تخفيف الضغط على جذر العصب لا يمكن أن يخفف بشكل فعال من أعراض آلام الرقبة لدى هؤلاء المرضى. يعد الدمج بين الفقرات ضروريًا أيضًا للحفاظ على استقرار عنق الرحم، ولكن الدمج بالمنظار وتثبيت الجزء الأمامي من العمود الفقري العنقي يمثل تحديًا سريريًا لم يتم حله.

بدأت تكنولوجيا تنظير الصدر الحديثة في أوائل التسعينيات، ومع تطورها المستمر، أكملت تدريجياً علاجات مثل استئصال الفص، واستئصال الغدة الصعترية، وأمراض التامور والجنب. في الوقت الحاضر، تم تطبيق تقنية تنظير الصدر في علاج خزعة الآفة الفقرية، وتصريف الخراج وإزالة آفة العمود الفقري، واستئصال اللب لنواة القرص الفقري من أجل فتق القرص الصدري، وتخفيف الضغط الأمامي والتثبيت الداخلي لكسور العمود الفقري الصدري، وكذلك تصحيح الجنف أو الارتخاء. وتثبيت تشوهات الحداب. لقد تم الاعتراف بفعاليته وسلامته على نطاق واسع. ومع ذلك، بالمقارنة مع جراحة الصدر المفتوحة التقليدية، فإن جراحة العمود الفقري الأمامي بالتنظير الصدري لا تنطوي على نفس حدوث المضاعفات الجراحية فحسب، بل لها أيضًا وقت جراحي أطول، وصعوبة جراحية أكبر، ومخاطر جراحية أعلى. ديكمان وآخرون. إجراء 15 عملية جراحية تنظيرية على 14 مريضًا يعانون من فتق القرص الصدري، مما أدى إلى 3 حالات انخماص، وحالتين من الألم العصبي الوربي، وحالة واحدة من فك المسمار الذي يتطلب الإزالة، وحالة واحدة من القرص الفقري المتبقي تتطلب جراحة ثانوية، وحالة واحدة من تسرب السائل النخاعي ومضاعفات أخرى. مكافي وآخرون. أفاد أن حدوث نزيف نشط بعد جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل بالتنظير الصدري هو 2٪، وحدوث الانخماص هو 5٪، وحدوث الألم العصبي الوربي هو 6٪، وهناك أيضًا مضاعفات خطيرة مثل إصابة عصب الحبل الشوكي، والكيلوثوراكس، إصابة عضلة الحاجز، وإصابات الأعضاء الأخرى. لو جوهوا وآخرون. ذكرت أن مضاعفات جراحة العمود الفقري الأمامي بالمنظار تشمل:؛ بسبب النزيف الناجم عن إصابة الوريد اللازيجوي، فإن التحويل إلى جراحة الصدر المفتوحة للإفراج هو 2.6%، وإصابة الرئة 5.2%، والكيلوثوراكس 2.6%، والانخماص الموضعي 5.2%، وذات الجنب النضحي 5.2%، ومدة تصريف الصدر> 36 ساعة. حجم الصرف> 200 مل هو 10.5٪، وخدر ثقب المفتاح في جدار الصدر أو الألم هو 2.6٪. ويشار بوضوح إلى أنه في المرحلة المبكرة من جراحة الجنف الصدري المفتوح تكون نسبة حدوث المضاعفات أعلى من الجراحة التقليدية. مع تراكم الكفاءة والخبرة في العملية، سيتم تقليل حدوث المضاعفات بشكل كبير. واتانابي وآخرون. قام الباحثون بتحليل 52 مريضاً يخضعون لجراحة العمود الفقري بالمنظار والصدر، مع ارتفاع معدل حدوث المضاعفات بنسبة 42.3%. إن ارتفاع نسبة المضاعفات والمخاطر الجراحية يعيق تطور جراحة الصدر الأمامية بالمنظار. لهذا السبب، يوصي العديد من العلماء ويعتمدون جراحة الصدر الأمامية بمساعدة المنظار الصدري، الأمر الذي لا يجعل العملية الجراحية بسيطة نسبيًا فحسب، بل يقلل أيضًا من وقت الجراحة بشكل كبير.

في أواخر الثمانينات، تم إجراء أول عملية استئصال للمرارة بالمنظار على يد دوبوا وآخرين. في فرنسا أحدثت تطوراً ثورياً في تكنولوجيا المناظير. حاليًا، تُستخدم جراحة العمود الفقري الأمامي بالمنظار بشكل أساسي لإزالة الأقراص الفقرية القطنية السفلية وجراحة دمج الفقرات (ALIF). على الرغم من أن ALIF بالمنظار يمكن أن يقلل بشكل فعال من تلف الأنسجة، إلا أن جراحة ALIF في البطن تتطلب إنشاء استرواح الصفاق، مما قد يسبب صعوبة في التهوية وانسداد الهواء عند تضخيم وضبط وضع البطن أثناء الجراحة بالمنظار، مما يؤدي إلى انخفاض الرأس وارتفاع القدمين. بالإضافة إلى ذلك، تشمل مضاعفات جراحة الدمج القطني الأمامي بين الأجسام فتق البطن الخارجي، وإصابة أعضاء البطن، وتلف الأوعية الدموية الكبيرة، والانسداد الشرياني والوريدي، وإصابة العصب الفقري علاجي المنشأ، والقذف الراجع، وتمزق الأدوات. إن مسألة القذف الرجوعي بعد جراحة الدمج القطني تجذب انتباه الناس بشكل متزايد. ويرجع ذلك إلى إصابة الضفيرة العصبية التي تعصب الجزء السفلي من البطن الموجود أمام الجزء السفلي من العمود الفقري القطني أثناء العملية. ريجان وآخرون. ذكرت أن نسبة حدوث القذف الرجوعي في 215 حالة من حالات دمج BAK بين الفقرات القطنية السفلية بالمنظار كانت 5.1%. وفقًا لتقرير صادر عن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية حول تقييم استخدام LT-CAGE في دمج الأجسام بالمنظار، فإن ما يصل إلى 16.2% من مرضى العمليات الجراحية الذكور يعانون من القذف الرجعي، مع حدوث نسبة أعلى بكثير من هذه المضاعفات مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية. نيوتن وآخرون. نعتقد أن حدوث المضاعفات في جراحة العمود الفقري الأمامي بالتنظير الصدري يشبه تلك التي تحدث في جراحة الصدر المفتوح التقليدية، لكن حجم التصريف بعد العملية الجراحية لجراحة التنظير الصدري أعلى بكثير من جراحة الصدر المفتوح. نظرًا للصعوبة التشغيلية العالية ومخاطر جراحة دمج الفقرات القطنية بالمنظار، فضلاً عن ارتفاع معدل حدوث المضاعفات الجراحية، فإن جراحة النهج الأمامي بمساعدة الشق الصغير بالمنظار لا تحتوي فقط على الحد الأدنى من الصدمات وسهلة التشغيل، ولكن أيضًا لها وقت تشغيل قصير و انخفاض معدل حدوث المضاعفات. هذا هو الاتجاه للتطور المستقبلي للجراحة القطنية الأمامية الأقل بضعاً.

على الرغم من أن التقدم في علم الأحياء يمكن أن يعزز فعالية الاندماج، إلا أنه لا تزال هناك بعض أوجه القصور، مثل محدودية الحركة وزيادة الضغط في الأجزاء المجاورة. ولهذه الأسباب، فإن استبدال القرص الفقري الحالي هو التقدم الأكثر تشجيعًا. على الرغم من أن تصميم أقراص فقرية صناعية تعادل تمامًا الخصائص المختلفة للأقراص الفقرية الطبيعية أمر صعب للغاية، إلا أنه مفيد بالفعل لجسم الإنسان. يمكن أن يقلل من مصدر العدوى، ويقلل من عدم الاستقرار الناجم عن تنكس الأقراص الفقرية، واستعادة المشاركة الطبيعية للضغط، واستعادة خصائص حركة العمود الفقري. من الناحية النظرية، يمكن لاستبدال القرص الاصطناعي أن يحل محل جراحة الدمج، مما يوفر الحركة الفسيولوجية للعمود الفقري ويؤخر تدهور الأجزاء المجاورة. تم إجراء أول عملية استبدال للقرص القطني في عام 1996، والتي حلت محل فتق القرص المؤلم. تتوفر حاليًا أنواع مختلفة من الأقراص الفقرية الاصطناعية. وتشمل موادها ألياف معدنية أو مرنة. في الآونة الأخيرة، يوجد قرص فقري اصطناعي بطبقة داخلية من البولي إيثيلين وطبقة خارجية من الببتيدات، والتي يتم بعد ذلك تغليفها بالبلازما. ومع ذلك، لم يتم تأكيد معدل نجاح الاندماج بشكل كامل. بالإضافة إلى ذلك، تظهر الأدبيات أن اختيار الحالة وشكل وحجم وموضع الأقراص الفقرية الاصطناعية أمر بالغ الأهمية للفعالية العلاجية. ركزت التقارير السابقة بشكل أساسي على الجراحة المفتوحة الأمامية لاستبدال القرص الفقري، ويمكن أيضًا استخدام تقنيات التنظير الداخلي الحالية لاستبدال القرص الاصطناعي بالمنظار. قامت شركة Prodisc مؤخرًا بتطوير الجيل الثاني من الأطراف الاصطناعية للأقراص الفقرية، والتي يمكنها تحمل جميع حدود الحركة القطنية باستثناء الحركة المحورية. وهي أصغر قليلاً في الحجم من الأقراص الفقرية العادية، ولكن يمكن إدخالها من خلال تنظير البطن الأمامي أو شقوق صغيرة من خلال النهج خلف الصفاق.

مع التقدم المستمر لتكنولوجيا جراحة العمود الفقري الحديثة وتطبيق المواد الحيوية والأدوات الجديدة في الممارسة السريرية، يتم استبدال المزيد والمزيد من جراحة العمود الفقري الأمامية بالجراحة الخلفية. إن العمليات الجراحية الكبرى في العمود الفقري التي كانت تتطلب مقاربتين أمامية وخلفية، يتم استكمالها تدريجياً عن طريق جراحة خلفية في مرحلة واحدة. نظرًا للبنية التشريحية المعقدة، والصدمات الجراحية الكبيرة، وارتفاع معدل حدوث المضاعفات الجراحية في النهج الأمامي للعمود الفقري، فضلاً عن القيود والمخاطر الجراحية المتأصلة المرتبطة بجراحة العمود الفقري الأمامي بالمنظار، فقد أصبحت جراحة العمود الفقري الأمامي بالمنظار في السنوات الأخيرة تم استبداله تدريجيًا بجراحة العمود الفقري الأمامية والجانبية والخلفية والجانبية ذات التدخل الجراحي البسيط بمساعدة التنظير. في المستقبل، سيتم استخدام جراحة العمود الفقري الأمامية تحت تنظير البطن بشكل أكثر شيوعًا لجراحة العمود الفقري الأمامية والخلفية مجتمعة بمساعدة تنظير البطن. وهذا لا يعزز فقط خصائص التدخل الجراحي البسيط للنهج الجراحي بالمنظار، ولكنه يتجنب أيضًا عيوب جراحة البطن المعقدة، والوقت الجراحي الطويل، وارتفاع معدل حدوث المضاعفات. ومع تطور ورقمنة تكنولوجيا المناظير ثلاثية الأبعاد، وإنشاء غرف عمليات ذكية وهجينة، سيكون هناك تطور أكبر في تكنولوجيا جراحة العمود الفقري ذات التدخل الجراحي البسيط في المستقبل.