[مراجعة JBJS] نظرة عامة على نتائج الأبحاث السريرية المهمة في جراحة العمود الفقري في العام السابق

مرض تنكس عنق الرحم

يشير تضيق العمود الفقري المركب إلى تلف قطر القناة الشوكية في منطقتين مختلفتين على الأقل من العمود الفقري، وعادة ما يشمل تضيق عنق الرحم والقطني. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الأعراض، يوصى بإجراء جراحة تخفيف الضغط. أجرى Ahorukomeye et al مراجعة منهجية للأدبيات حول التدريج والعلاج الجراحي المتزامن للمرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري. شملت الدراسة 831 مريضًا ولم تجد فروقًا ذات دلالة إحصائية في فقدان الدم، ودرجة mJOA، وODI، ودرجة Nurick بين مجموعات الجراحة المنظمة والمتزامنة. تشير نتائج الدراسة إلى أن الجراحة المرحلية والمتزامنة لها نتائج وظيفية وعصبية مماثلة، مع وجود جراحة متزامنة لها وقت تشغيلي تراكمي أقصر. ومع ذلك، تتضمن قيود الدراسة تحيزًا محتملاً تجاه المرضى الذين يتمتعون بحالة صحية أفضل، مما يؤثر على الإبلاغ عن معدلات المضاعفات. لذلك، قد تساعد الجراحة المتزامنة للمرضى المختارين بعناية في تقليل وقت الجراحة والشفاء المشترك.

اعتلال النخاع الفقاري العنقي التنكسية

يعد اعتلال النخاع العنقي التنكسي أحد الأسباب الرئيسية لخلل وظائف الحبل الشوكي لدى البالغين، وسيستمر حدوثه في الزيادة مع تقدم السكان في العمر. تخفيف الضغط الجراحي هو العلاج الأساسي، ولكن في الآونة الأخيرة كان هناك اهتمام متزايد في Cerebrolysin كعلاج مساعد. لقد وجدت الدراسات أن استخدام Cerebrolysin على المدى القصير بعد الجراحة يمكن أن يساعد المرضى الذين يعانون من اعتلال النخاع الفقاري العنقي على استعادة الوظيفة دون ردود فعل سلبية. في دراسة شملت 90 مريضًا، حصلت مجموعة السيريبروليسين على درجات وظيفية أعلى بكثير وتحسن عصبي أكبر من مجموعة الدواء الوهمي في سنة واحدة من المتابعة. تشير هذه النتائج إلى أن تطبيق السيريبروليسين على المدى القصير قد يكون علاجًا مساعدًا واعدًا بعد جراحة تخفيف الضغط لاعتلال النخاع العنقي التنكسية.

تحجر الرباط الطولي الخلفي (OPLL)

علاج ضغط الحبل الشوكي الناجم عن تحجر الرباط الطولي الخلفي (OPLL) أمر مثير للجدل بين جراحي العمود الفقري. قارنت دراسة RCT مستقبلية فعالية استئصال الكتلة العنقية الأمامية واستئصال الصفيحة الخلفية والانصهار في المرضى الذين يعانون من تحجر الرباط الطولي الخلفي (OPLL). أظهرت نتائج الدراسة أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من خطوط K > 50% أو سلبية، أظهرت الجراحة الأمامية درجات أعلى من JOA ومعدلات تعافي في أول عامين بعد الجراحة. بالنسبة للمرضى الذين كانت نسبتهم أقل من 50% أو الذين كان خط K لديهم إيجابيًا، لم يكن هناك فرق كبير بين الطريقتين الجراحيتين من حيث الفعالية وحركة العمود الفقري العنقي والمضاعفات خلال عامين.

فعالية تكلفة جراحة العمود الفقري العنقي الأمامي

أجرت تجربة حركية الرقبة الهولندية (NECK) تحليلًا للتكلفة والمنفعة يقارن بين استئصال القرص العنقي الأمامي، واستئصال القرص العنقي الأمامي والانصهار (ACDF)، وتقويم مفاصل القرص العنقي الأمامي (ACDA) لعلاج جذور الأعصاب العنقية. آثار المرض. نتائج المريض. وفقا لنهج صافي الفوائد، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في سنوات الحياة المعدلة الجودة (QALYs) بين استراتيجيات العلاج الثلاث. على الرغم من أن إجمالي التكاليف الطبية في السنة الأولى كانت أعلى بكثير في مجموعة ACDA، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في إجمالي التكاليف الاجتماعية بين الاستراتيجيات الثلاث. تعتبر ACDF الإستراتيجية الأكثر فعالية من حيث التكلفة في معظم عتبات الاستعداد للدفع، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى انخفاض تكاليفها الجراحية الأولية بدلاً من التكاليف اللاحقة.

مرض التنكس القطني

لا تزال ضرورة ونوع الدمج لعلاج الانزلاق الفقاري التنكسية مثيرة للجدل. أظهرت الدراسات الحديثة أن استئصال الصفيحة الفقرية بالإضافة إلى الدمج يحسن الألم والعجز بعد العملية الجراحية ولكنه يزيد من وقت العملية والإقامة في المستشفى مقارنة باستئصال الصفيحة الفقرية وحدها. وجدت دراسة أخرى عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في النتائج التي أبلغ عنها المريض بين مجموعات الدمج المجهزة وغير المجهزة في تجربة عشوائية محكومة في الدول الاسكندنافية، ولكن المجموعة غير المجهزة كانت لديها معدلات أعلى من عدم الدمج وإعادة العملية. معدلات الجراحة منخفضة. أعلى. تدعم هذه الدراسات نهج دمج الأدوات في العلاج.

الصرف بعد الجراحة القطنية

من الممارسات الشائعة استخدام المصارف بعد الجراحة لتقليل حدوث ورم دموي بعد العملية الجراحية. حاليًا، لا يوجد دليل قاطع يدعم استخدام المصارف أثناء جراحة العمود الفقري القطني التنكسية لتجنب المضاعفات. في تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز، هدفت مولينا وزملاؤها إلى تقييم النتائج السريرية والمضاعفات ومستويات الهيماتوكريت ومدة الإقامة لدى المرضى بعد الدمج القطني مع أو بدون تصريف. تم تعيين ثلاثة وتسعين مريضًا خضعوا لما يصل إلى ثلاثة مستويات من الدمج القطني بشكل عشوائي إلى مجموعة مع أو بدون تصريف بعد العملية الجراحية وكان لديهم متابعة نهائية بعد شهر واحد من العمل الجراحي. لم يتم العثور على اختلافات في المضاعفات. وخلص الباحثون إلى أنه بعد استبعاد المرضى المعرضين لمخاطر عالية، فإن المرضى الذين ليس لديهم مصارف كان لديهم إقامة أقصر في المستشفى، ونتائج أفضل، ومعدلات مضاعفات مماثلة.

إدارة ما بعد الجراحة

الدراسة التي أجراها صالح وآخرون. لقد وجدت الدراسات أن المكملات الغذائية المحيطة بالجراحة يمكن أن تقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات البسيطة ومعدلات إعادة العملية لدى المرضى الذين يعانون من سوء التغذية أثناء جراحة العمود الفقري. علاوة على ذلك، أظهرت تجربة RCT مزدوجة التعمية التي أجراها Hu et al أن المكملات اليومية التي تحتوي على 600 ملغ من سيترات الكالسيوم و800 وحدة دولية من فيتامين D3 في المرضى الذين يخضعون لجراحة الدمج القطني تقصر وقت الدمج وتقلل من درجات الألم. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت دراسة أجراها آير وآخرون أن إعطاء الكيتورولاك عن طريق الوريد خلال 48 ساعة بعد الجراحة يقلل من استخدام المواد الأفيونية والبقاء في المستشفى. وأخيرا، الدراسة التجريبية على الحيوانات التي أجراها كاراميان وآخرون. وجدت الدراسة أن الفارينكلين يمكن أن يقلل من التأثير السلبي للنيكوتين على معدلات الاندماج بعد العملية الجراحية، مما يشير إلى أهمية التحكم في استخدام النيكوتين والحالة التغذوية خلال الفترة المحيطة بالجراحة لجراحة العمود الفقري.

الشفاء السريع بعد الجراحة

في السنوات الأخيرة، كان هناك اهتمام علمي مستمر بالمسارات السريرية وأساليب الرعاية المصممة لتعزيز التعافي من الألم وفقدان الدم والقيود الوظيفية بعد جراحة العمود الفقري القطني ولتخفيف تأثير التدخل الجراحي. أجرى Contartese et al مراجعة منهجية لفحص تأثير بروتوكولات المسار السريع في المرضى الذين يخضعون لجراحة العمود الفقري. وجدت المراجعة أن عناصر المسار السريع الشائعة تشمل تثقيف المريض، والتسكين متعدد الوسائط، والوقاية من الخثرات، والوقاية بالمضادات الحيوية، والتي يمكن أن تساعد في تقصير مدة الإقامة في المستشفى وتقليل استخدام المواد الأفيونية. تشير النتائج إلى أن جراحة العمود الفقري السريعة ترتبط بفترة إقامة أقصر في المستشفى والتعافي الوظيفي بشكل أسرع ولكنها لا تزيد من المضاعفات أو معدلات إعادة القبول. هناك حاجة لتجارب عشوائية محكومة أكبر المحتملين لمزيد من التحقق من صحة الاستنتاجات.

التعافي بعد العملية الجراحية

تظهر الأبحاث أن برنامج إعادة التأهيل الذي يجمع بين التمارين الرياضية والعلاج السلوكي قد يكون فعالاً في تحسين الوظيفة لدى المرضى بعد جراحة الدمج القطني. شملت دراسة RCT التي أجراها شايجان وآخرون 70 مريضًا خضعوا لدمج مستوى واحد للتضيق القطني و/أو عدم الاستقرار، وتلقت مجموعة التدخل سبع جلسات تدريبية لإدارة الألم بعد العملية الجراحية مدتها 60 إلى 90 دقيقة. أظهر التحليل متعدد المتغيرات لشدة الألم والقلق ودرجات العجز الوظيفي فروق ذات دلالة إحصائية بين مجموعات التدخل في هذه المجالات (P

تشوه العمود الفقري لدى البالغين

لا يزال الاختيار المناسب للمريض، والتحسين قبل الجراحة، والحد من مخاطر المضاعفات هو محور اهتمام الأدبيات الخاصة بتشوه العمود الفقري للبالغين خلال العام الماضي. قارنت دراسة بأثر رجعي مؤشر تشارلسون للاعتلال المشترك (CCI) مع درجة سياتل للعمود الفقري (SSS)، ودرجة الاعتلال المشترك لتشوه العمود الفقري لدى البالغين (ASD-CS)، ومؤشر الضعف المعدل المكون من 5 عناصر (mFI-5). عند تطبيقه قبل الجراحة، وجد أن mFI-5 يتفوق على CCI في التنبؤ بالمضاعفات بعد جراحة تشوه العمود الفقري للبالغين. لذلك، قد يفيد تقييم الضعف قبل الجراحة في اختيار المريض وتحسين الرعاية، وتضيف هذه الدراسة إلى الأدبيات الداعمة لاستخدام الضعف كمتنبئ بالنتائج الجراحية.

استخدمت إحدى الدراسات بيانات من تجربة المرحلة الأولى من الجنف القطني المصحوب بأعراض للبالغين (ASLS-1) لتقييم فشل الاتصال القريب بعد الجراحة لعلاج الجنف القطني المصحوب بأعراض لدى البالغين. وجدت الدراسة أن ارتفاع مؤشر كتلة الجسم والحداب الصدري قبل الجراحة وانخفاض زاوية الاتصال القريبة قبل الجراحة ارتبطت بزيادة خطر فشل الاتصال القريب. ومع ذلك، فإن استخدام الخطافات في الطرف العلوي من العمود الفقري المجهز بالأجهزة يقلل بشكل كبير من خطر فشل الاتصال القريب. بالإضافة إلى ذلك، وجد التحليل التلوي أن الحداب المفصلي القريب كان مرتبطًا بانخفاض كثافة العظام الفقرية و/أو قياسات وحدة هاونسفيلد للعمود الفقري العلوي المجهز بالأجهزة. ولذلك، فإن تحسين كثافة العظام قبل الجراحة قد يساعد في تقليل خطر فشل الاتصال الداني على المدى الطويل.

وجدت دراسة أجريت على 157 مريضًا خضعوا لجراحة تشوه العمود الفقري للبالغين أن ما يقرب من نصف المرضى حققوا المتانة الجراحية عند سنة و3 سنوات، مع تنبؤات رئيسية بما في ذلك دمج الحوض، وحل عدم التطابق القطني، والغزو الجراحي. ومع ذلك، ما يقرب من نصف مجتمع الدراسة لم تستوف معايير النتائج الجراحية الدائمة. قارنت دراسة دولية أخرى طرقًا جراحية مختلفة لتحقيق المحاذاة المثالية بعد تصحيح التشوه، ووجدت أن دمج الجسم القطني الأمامي L5-S1 كان له نتائج أفضل لعمليات إعادة التنظيم المعقدة وفشل الاتصال القريب، في حين أن TLIF و/أو قطع العظم المكون من ثلاثة أعمدة يمكن أن يستعيد قعس الحوض الفسيولوجي التعويضات.

وجدت دراسة تحليلية أخرى أنه من بين المرضى الذين خضعوا لدمج مقطع طويل، كانت معدلات فشل الغرسات مماثلة بين أولئك الذين عولجوا بالتثبيت اللولبي الحرقفي والتثبيت اللولبي S2-wing-iliac (S2AI)، لكن مجموعة S2AI كانت لديها مشاكل جرح أقل. أفضل، نتوء المسمار ومعدل المراجعة الشامل. قارنت دراسة أخرى المرضى الذين لديهم تكوينات متعددة القضبان (> 2) وثنائية العصي، ووجدت أن المجموعة متعددة القضبان كانت لديها معدلات مراجعة أقل، ومضاعفات ميكانيكية أقل، وتحسن أكبر في نوعية الحياة، واستعادة أفضل للمحاذاة السهمية. . تم تأكيد هذه النتائج أيضًا في مراجعة منهجية أخرى، والتأثيرات العشوائية، والتحليل التلوي بايزي، مما يدل على أن البناء متعدد القضبان كان مرتبطًا بانخفاض معدلات الإصابة بالمفصل الكاذب، وكسر القضيب، وإعادة التشغيل.

العلاج غير الجراحي

يعد استئصال العصب داخل الفقرات علاجًا لآلام أسفل الظهر الفقرية المزمنة، وقد تم تصميم تجربة INTRACEPT لتقييم فعاليتها في المرضى الذين يعانون من تغيرات Modic من النوع الأول أو النوع الثاني. تم اختيارهم بصورة عشوائية 140 مريضا إلى مجموعتين لتلقي استئصال العصب بالإضافة إلى الرعاية القياسية أو الرعاية القياسية وحدها. أظهر تحليل مؤقت أن أداء مجموعة استئصال العصب كان أفضل بكثير من أداء مجموعة الرعاية القياسية. في مجموعة استئصال العصب الفقري، كان متوسط ​​التحسن في ODI 20.3 نقطة و25.7 نقطة في 3 و12 شهرًا، على التوالي، وانخفض ألم VAS بمقدار 3.8 سم، وأفاد 29% من المرضى بتخفيف الألم تمامًا. تشير نتائج الدراسة إلى أن استئصال العصب الفقري هو خيار علاج فعال لآلام أسفل الظهر الفقرية المزمنة.

يلعب ESI عنق الرحم دورًا مهمًا في العلاج الجراحي للعمود الفقري، لكن ESI عبر الثقب لديه خطر أكبر للأحداث الضارة. قارنت الدراسة التي أجراها Lee et al فعالية وسلامة ESI عبر الثقب وESI عبر الثقب ووجدت أنه فيما يتعلق بالتحكم في الألم، كان لـ ESI نتائج مماثلة في شهر واحد و3 أشهر، ولكن ESI عبر الثقب ESI له ميزة طفيفة في الألم يتحكم. شهر واحد. كانت الأحداث الضائرة متشابهة وشملت امتصاص الأوعية الدموية لمواد التباين وزيادة الألم بشكل عابر. النتائج محدودة بأدلة منخفضة الجودة ويجب مناقشة اختيار نوع الحقن بين الجراحين ومقدمي العلاج.