Minimaal indringende lumbale dekompressie en samesmelting chirurgie

1) Minimaal indringende lumbale hemilaminektomie

Een belangrike beginsel van minimaal indringende lumbale dekompressie is om die tendinous invoegpunt van die multifidus spier op die spinous proses te bewaar. In tradisionele totale laminektomie word die spinous proses verwyder en die multifidus spier word na beide kante getrek. Wanneer die wond toegemaak word, kan die beginpunt van die multifidus spier nie herstel word na die spinous proses nie. Deur gebruik te maak van semi-laminektomie tegniek, kan volledige ruggraatkanaaldekompressie egter aan die een kant deur die werkkanaal uitgevoer word. As die werkkanaal na die rug kantel, word die onderste deel van die spineuse proses en die kontralaterale vertebrale plaat geopenbaar. Druk liggies af op die durale sak om die ligamentum flavum en die kontralaterale superior artikulêre proses te verwyder, om sodoende die klassieke eensydige benadering vir bilaterale dekompressie te voltooi. Die anatomiese struktuur van die boonste lumbale ruggraat verskil van dié van die onderste lumbale ruggraat. Op L3 en hoër vlakke is die vertebrale plaat tussen die spinous proses en die artikulêre proses baie nou. As 'n eensydige benadering gebruik word, om die ipsilaterale reses te dekomprimeer, is meer eksisie van die ipsilaterale boonste artikulêre proses nodig. Nog 'n opsie is om 'n bilaterale benaderingstegniek te gebruik, wat dekompressie van die regter laterale uitsparing deur linkerhemilaminektomie behels, en omgekeerd. 'n Studie het hierdie bilaterale benaderingstegniek gebruik om 7 segmente van 4 pasiënte te dekomprimeer, met 'n totale gemiddelde chirurgiese tyd van 32 minute per segment, 'n gemiddelde bloedverlies van 75 ml en 'n gemiddelde postoperatiewe hospitaalverblyf van 1,2 dae. Alle pasiënte met preoperatiewe neurogene claudicatio het sonder enige komplikasies verdwyn.

Veelvuldige studies het die veiligheid en doeltreffendheid van minimaal indringende posterior lumbale dekompressie geëvalueer. Die leerkurwe van minimaal indringende ruggraatchirurgie het aandag geniet, en in die aanvanklike stadiums van sommige studies is die komplikasiekoers relatief hoog. Ikuta het hul ervaring gerapporteer van die gebruik van 'n eensydige benadering vir bilaterale lumbale ruggraatdekompressie om lumbale spinale stenose te behandel, met 38 uit 44 pasiënte wat goeie korttermyn doeltreffendheid toon. Die JOA-punteindeks het met gemiddeld 72% verbeter. Die postoperatiewe komplikasies is laer, en in vergelyking met oop chirurgie word die intraoperatiewe bloedverlies aansienlik verminder. Die behoefte aan postoperatiewe pynstillers word aansienlik verminder, en die hospitaalverblyf word aansienlik verkort. Daar is 'n komplikasiesyfer van 25%, insluitend 4 gevalle van durale skeure, 3 gevalle van laer artikulêre prosesfrakture aan die chirurgiese benaderingskant, 1 geval van cauda equina-sindroom wat heroperasie vereis na chirurgie, en 1 geval van epidurale hematoom wat heroperasie vereis.

In 'n voornemende studie deur Yagi, is 41 pasiënte met lumbale spinale stenose ewekansig in twee groepe verdeel: een groep (20 gevalle) het minimaal indringende endoskopiese dekompressie ondergaan, en die ander groep (21 gevalle) het tradisionele laminektomie dekompressie ondergaan, met 'n gemiddelde volg- tot 18 maande. In vergelyking met die tradisionele laminektomie dekompressie chirurgie groep, het die minimaal indringende chirurgie dekompressie groep 'n korter gemiddelde hospitaalverblyf, minder bloedverlies, laer spierisoënsiem vlakke van kreatienkinase in die bloed, laer VAS telling vir laer rugpyn een jaar na die operasie, en vinniger herstel. 90% van pasiënte in hierdie groep het bevredigende neurologiese dekompressie en simptoomverligting bereik. Geen gevalle van postoperatiewe spinale onstabiliteit het voorgekom nie. Castro het 'n 18 mm-werkbuis gebruik om endoskopiese ruggraatkanaaldekompressie-chirurgie op 55 pasiënte met lumbale spinale stenose uit te voer. Deur gemiddeld 4 jaar se opvolging het 72% van pasiënte uitstekende of uitstekende resultate behaal, en 68% van pasiënte het subjektiewe bevrediging as uitstekend gehad. Die ODI-telling het gemiddeld afgeneem, en die VAS-telling-indeks vir beenpyn het gemiddeld met 6.02 afgeneem.

Asgarzadie en Khoo het 48 gevalle van lumbale spinale stenose gerapporteer wat met minimaal indringende lumbale spinale dekompressie behandel is. Onder hulle het 28 pasiënte enkelsegment-dekompressie ondergaan, terwyl die ander 20 twee-stadium-dekompressie ondergaan het. In vergelyking met die kontrolegroep, wat tradisionele oop laminektomie ondergaan het, het die minimaal indringende groep laer gemiddelde intraoperatiewe bloeding (25 vs 193 ml) en korter hospitaalverblyf (36 vs 94 uur) gehad. 32 uit 48 pasiënte is vir 4 jaar na die operasie opgevolg. Ses maande na die operasie het die loopverdraagsaamheid van alle pasiënte verbeter, en 80% van pasiënte het dit gehandhaaf tot gemiddeld 38 maande na die operasie. Gedurende die opvolgperiode is die verbetering in ODI-telling en SF-36-telling konsekwent gehandhaaf. In hierdie groep gevalle het geen komplikasies van senuweeskade voorgekom nie. Vir gevalle van degeneratiewe lumbale spondylolistese is minimaal indringende lumbale ruggraatdekompressie sonder samesmelting ook 'n effektiewe metode. Pao het slegs minimaal indringende lumbale spinale dekompressie uitgevoer op 13 gevalle van lumbale spinale stenose gekombineer met Ⅰ ° lumbale spondylolistese. Alle postoperatiewe gevalle het goeie kliniese uitkomste getoon en geen verergering van glip nie. Sasai het 23 gevalle van degeneratiewe lumbale spondylolistese en 25 gevalle van degeneratiewe lumbale spinale stenose behandel deur eensydige en bilaterale dekompressietegnieke te gebruik. Na twee jaar van opvolg, hoewel die neurogene intermitterende claudicatio-telling en ODI-telling van die degeneratiewe lumbale spondylolistese-groep effens swakker was, was die tellings van die twee groepe oor die algemeen soortgelyk. Onder die 23 gevalle van degeneratiewe lumbale spondylolistese, het 3 pasiënte 'n toename van ≥ 5% in postoperatiewe glip ervaar. Kleeman het dekompressietegnieke toegepas wat die spineuse proses en interspinale ligament bewaar het om 15 pasiënte te behandel met lumbale spinale stenose wat gekompliseer is met degeneratiewe lumbale spondylolistese, met 'n gemiddelde glip van 6.7mm. Na 'n gemiddeld van 4 jaar van opvolg, het 2 pasiënte verergering van glip en simptome ervaar, en 12 pasiënte het goeie of uitstekende kliniese uitkomste behaal.

2) Transforaminale lumbale interliggaamfusie-operasie

Transforaminale lumbale interliggaamsamesmelting (TLIF) is die eerste keer voorgestel deur Blume en Rojas, en bevorder deur Harms en Jeszensky. Hierdie tegnologie het ontwikkel uit Cloward se vroegste voorstel van posterior lumbale interliggaamsamesmelting (PLIF). PLIF-chirurgie vereis uitgebreide spinale dekompressie en bilaterale senuweewortel-traksie om die lumbale intervertebrale spasie bloot te lê, terwyl TLIF-chirurgie die lumbale intervertebrale spasie van die een kant deur die intervertebrale foramen blootstel. Daarom, in vergelyking met PLIF-chirurgie wat bilaterale voltooiing vereis, vereis TLIF-chirurgie minder traksie op die neurale struktuur. Nog 'n groot voordeel van TLIF-chirurgie is dat dit gelyktydige posterior lumbale spinale dekompressie en anterior intervertebrale samesmelting deur 'n aparte posterior insnyding moontlik maak.

Peng et al. die kliniese en beeldingsresultate van minimaal indringende TLIF-chirurgie vergelyk met tradisionele oop TLIF-chirurgie. Die tweejaar-opvolgresultate was soortgelyk, maar die minimaal indringende groep het aanvanklik minder postoperatiewe pyn, vinniger herstel, korter hospitaalverblyf en laer komplikasies gehad. Dhall et al. retrospektief vergelyk 21 pasiënte wat minimaal indringende TLIF chirurgie ondergaan en 21 pasiënte wat tradisionele oop TLIF chirurgie ondergaan het. Na twee jaar van opvolg, is gevind dat daar geen verskil in kliniese uitkomste tussen die twee groepe was nie. Die oop groep het egter 'n beduidende toename in bloedingvolume en langdurige hospitaalverblyf getoon. Selznick et al. glo dat minimaal indringende TLIF-chirurgie vir hersieningsgevalle tegnies haalbaar is en nie die gerapporteerde toename in bloedingvolume en neurologiese komplikasies verhoog nie. Die voorkoms van durale skeure in hersieningsgevalle is egter relatief hoog, dus minimaal indringende TLIF-chirurgie vir hersieningsgevalle is uitdagend en moet deur ervare minimaal indringende chirurge uitgevoer word.

'n Voornemende studie deur Kasis et al. het bevind dat minimaal indringende PLIF-chirurgie met beperkte blootstelling beter kliniese uitkomste en korter hospitaalverblyf kan bereik in vergelyking met tradisionele oop chirurgie. Hy glo in die volgende 5 punte: (1) behoud van die posterior struktuur van die ruggraat; (2) Vermy afskilfering na buite vanaf die dwarsproses; (3) Volledige reseksie van bilaterale artikulêre prosesse en gewrigte; (4) Minder komplikasies van neurologiese skade; (5) Die vermyding van die gebruik van outoloë iliacale beenoorplanting is nou verwant aan die verbetering van kliniese uitkomste.

Posterior endoskopiese skyfvervangingschirurgie sal na verwagting in die nabye toekoms gedeeltelike samesmeltingschirurgie effektief vervang. Die tans beskikbare intervertebrale skyfvervangingsinplantings is ontwerp vir totale vervanging, maar as gevolg van hul groot grootte kan hulle nie deur posterior endoskopiese chirurgie ingevoeg word nie. Ray et al. 'n nucleus pulposus-prostese ontwikkel wat soos 'n kussing optree om intervertebrale skyfhoogte te handhaaf. Tans is kommersiële nukleus pulposus inplantings beskikbaar. Raymedia et al. het in 1996 'n kliniese studie oor nukleus pulposus-inplantings in Duitsland gedoen, gevolg deur 'n ander studie in die Verenigde State in 1998. Raymedia et al. het in 1999 berig dat 101 pasiënte nucleus pulposus inplanting ondergaan het. Alhoewel Raymedia et al. gerapporteer dat 17 uit 101 pasiënte inplantingverskuiwing of -verplasing ervaar het, het die oorgrote meerderheid pasiënte steeds beduidende pynverligting bereik. Om die uitsteeksel of verplasing van nukleus pulposus-inplantings te minimaliseer en die ontwikkeling van minimaal indringende intervertebrale skyfvervangingstegnologie te bevorder, het Advanced Biosurfaces (maatskappy) 'n stel tegnieke ontwikkel wat polimere, vervoerballonne, ballonkateters en polimeer-inspuitgewere gebruik. Hierdie polimeer is poliuretaan, wat in situ gepolimeriseer kan word en sterk meganiese eienskappe het in vergelyking met industriële gepolimeriseerde mediese produkte. Ballon is saamgestel uit elastiese materiaal, wat aansienlik kan uitsit wanneer polimeer in die vulsel ingespuit word, maar die ballon is steeds baie sterk. Dokters kan onder beheerde druk in die intervertebrale ruimte diffundeer. Die maatskappy het uitgebreide in vivo en in vitro eksperimente uitgevoer om die bioversoenbaarheid van die polimeer in kniegewrigchirurgie te bevestig. Hierdie studies dui daarop dat daar baie min loogbare monomere komponente is. In 'n biomeganiese studie van 'n kadaweriese intervertebrale skyfmodel, is voorgestel dat hierdie stof die normale hoogte en biomeganiese eienskappe van die intervertebrale skyf kan handhaaf. Tans kan intervertebrale skyf nucleus pulposus inplantings deur middel van 'n posterior oop benadering of 'n anterior laparoskopiese benadering ingevoeg word. Ordway et al. het ook 'n skyfvervangingsfasiliteit ontwikkel, genaamd "hydrogel disc nucleus pulposus", wat onder endoskoop geplaas kan word. Onlangs het SaluMedica en ander 'n soort intervertebrale skyfprostese genaamd Salubria ontwikkel, wat 'n sterk en elastiese hidrogel is. Volgens huidige verslae kan dit die herniasie van intervertebrale skyf wat verband hou met senuweebesering en lae rugpyn verminder. Daar word beraam dat Salubria elastiese skyfvervanging 'n groot verbetering in huidige fusiechirurgie sal wees, wat 'n prostese vir die ruggraat sal bied wat beter aan biomeganiese eienskappe en natuurlike lumbale bewegingsfunksie voldoen.

3) Minimaal indringende anterior sakrale benadering aksiale intervertebrale fusie chirurgie

Vanuit 'n biomeganiese perspektief is dit haalbaar om fusie-instrumente naby die spinale fleksie-as te plaas terwyl longitudinale kompressie van die vertebrale liggaam uitgevoer word. Die ontwikkeling daarvan is egter beperk weens die gebrek aan beskikbare instrumente en oorplantings. Onlangs, volgens 'n reeks kadaweriese en kliniese studies, is perkutane toegang vanaf die anterior sakrale ruimte tot die lumbosakrale gebied bereik om te verhoed dat die anterior, posterior en laterale strukture van die ruggraat blootgestel word, sonder om die posterior spiere, ligamente en ligamente te beskadig. posterior vertebrale komponente, wat ook nie toegang tot die buikholte of traksie van bloedvate en interne organe vereis nie. Die toepassing van tweedekker X-straal fluoroskopie tegnologie bied 'n betroubare waarborg vir die vermindering van intraoperatiewe komplikasies.

Cragg et al. eerste gerapporteerde perkutane anterior sakrale benadering (AxiaLIF) vir L5/S1 intervertebrale samesmelting: ① Maak 'n klein insnyding van ongeveer 4 mm langs die koksikssnit, steek 'n gidsnaald onder X-straalfluoroskopienavigasie in en klim langs die anterior oppervlak van die sakrum om die sakrale 1 vertebrale liggaam te bereik, die vestiging van 'n werkende kanaal; ② Verwyder L5/S1 intervertebrale skyf en skraap die kraakbeen eindplaat af, en ent been in die intervertebrale spasie in; ③ Die gebruik van 'n spesiaal ontwerpte 3D-titaniumlegeringstoestel om intervertebrale skyfhoogte in te plant en te herstel, om outomatiese dekompressie van die senuweewortelforamen te bewerkstellig; ④ Perkutane fiksasie van agter: Bied onmiddellike 360 ​​° fiksasie vir L5-S1. Kliniese opvolging het bevind dat pasiënte met L5-gly en L5/S1 diskogeniese laerugpyn wat met AxiaLIF behandel is, beduidende verbetering in VAS- en ODI-tellings getoon het in vergelyking met preoperatiewe behandeling. Hulle is binne 24 uur ontslaan en binne 15 dae teruggekeer werk toe. Daar was geen ontwrigting, loslating of sakrale misvorming na oorplanting nie, en die 12 maande samesmeltingtempo was 88%. Marotta et al. verdere kliniese studies gedoen, en die resultate is bemoedigend. AxiaLIF is 'n veilige en effektiewe metode. AxiaLIF vereis gespesialiseerde tegnologie en anatomiese kennis van onkonvensionele benaderings, en dokters kan nie die ruggraatkanaal bereik of diskektomie direk onder direkte visie uitvoer nie, wat 'n uitdaging vir chirurge is.

4) Laterale lumbale interliggaamfusie-operasie

Lumbale tussenliggaamsamesmelting is 'n baie algemene tegniek wat drie voordele inhou: (1) die verwydering van intervertebrale skyfweefsel as 'n bron van pyn; (2) Uiters hoë samesmeltingstempo; (3) Herstel die hoogte van die lumbale intervertebrale spasie en lumbale lordose. Lumbale interliggaamsamesmelting sluit anterior interliggaamsamesmelting, posterior interliggaamfusie, intervertebrale foramenfusie of endoskopiese laterale interliggaamsamesmelting via ekstraperitoneale benadering in. Daar was literatuurverslae oor minimaal indringende retroperitoneale laterale tussenliggaamsamesmelting deur die lumbale spierbaan. Hierdie tegniek word uitgevoer deur die lumbale hoofspier retroperitoneum onder neurofisiologiese monitering en fluoroskopie leiding, bekend as DLIF of XLIF minimaal indringende lumbale fusie chirurgie.、

As gevolg van die feit dat die lumbale pleksus in die posterior helfte van die psoas major-spier geleë is, kan beperkte disseksie van die anterior 1/3 tot anterior 1/2 area van die psoas major spier die risiko van senuweeskade verminder. Daarbenewens kan intraoperatiewe gebruik van elektromyografie monitering ook die risiko van senuweeskade verminder. By die hantering van lumbale intervertebrale spasies en die inplanting van intervertebrale samesmeltingstoestelle, is dit belangrik om beskadiging van die beeneindplaat te vermy en die rigting van die samesmeltingstoestel te bepaal deur middel van anteroposterior en laterale fluoroskopie. Intervertebrale samesmelting kan indirekte dekompressie van die intervertebrale foramen bereik deur die hoogte van die neurale foramen te herstel en die belyning van die spinale ontwrigting. Bepaal of posterior samesmelting en dekompressie steeds nodig is, gebaseer op elke individu se toestand. Knight et al. vroeë komplikasies gerapporteer by 43 vroulike pasiënte en 15 manlike pasiënte wat minimaal indringende laterale lumbale interliggaamsamesmeltingschirurgie ondergaan het: 6 gevalle het sensoriese anterior bobeenpyn na die operasie ervaar, en 2 gevalle het lumbale L4 senuweewortelbesering ervaar.、

Ozgur et al. 13 gevalle van enkel- of multisegment laterale lumbale interliggaamfusie-chirurgie aangemeld. Alle pasiënte het beduidende verligting in postoperatiewe pyn ervaar, verbeterde funksionele tellings en geen voorkoms van komplikasies nie. Anand et al. 12 gevalle van gelyktydige laterale en L5/S1 sakrale tussenliggaamsamesmelting gerapporteer. Gemiddeld is 3.6 segmente saamgesmelt, en die Cobb-hoek is gekorrigeer vanaf preoperatiewe 18.9 ° tot postoperatiewe 6.2 °. Pimenta et al. het 39 pasiënte met laterale samesmeltingstegnologie behandel, met 'n gemiddelde samesmeltingstadium van 2. Die laterale krommingshoek het verbeter van 'n gemiddeld van 18 ° voor die operasie tot 'n gemiddeld van 8 ° na die operasie, en die lumbale lordose-hoek het van gemiddeld 34 ° toegeneem voor die operasie tot 'n gemiddeld van 41 ° na die operasie. Alle gevalle kan op die grond loop en 'n gereelde dieet hê op die dag van die operasie. Die gemiddelde bloedverlies is minder as 100 ml, die gemiddelde chirurgiese tyd is 200 minute en die gemiddelde hospitaalverblyf is 2,2 dae. Die pyntelling en funksionele telling het albei verbeter na die operasie. Wright et al. het 145 pasiënte van verskeie navorsingsinstellings aangemeld wat laterale lumbale interliggaamsamesmeltingsoperasies vir lumbale degeneratiewe siekte ondergaan het. Die saamgesmelte segmente wissel van 1 tot 4 (72% is enkelsegmente, 22% is twee segmente, 5% is drie segmente, en 1% is vier segmente). Intervertebrale ondersteuning (86% PEEK-materiaal, 8% allotransplantaat en 6% intervertebrale samesmeltinghok) is onderskeidelik in kombinasie met beenmorfogenetiese proteïen (52%), gedemineraliseerde beenmatriks (39%) en outoloë been (9%) gebruik. 20% van operasies gebruik intervertebrale samesmelting alleen, 23% gebruik laterale skroefstaafstelsel vir geassisteerde fiksasie, en 58% gebruik posterior perkutane pedikelskroefstelsel vir geassisteerde fiksasie. Die gemiddelde chirurgiese tyd is 74 minute en die gemiddelde bloedverlies is 88ml. Twee gevalle het verbygaande skade aan die voortplantingsfemorale senuwee ervaar, en vyf gevalle het tydelike vermindering in heupfleksiekrag ervaar. Die meeste pasiënte loop op die grond op die dag na die operasie en word op die eerste dag na die operasie ontslaan.

In terme van minimaal indringende regstellingstegnieke vir bejaarde lumbale degeneratiewe skoliose, Akbarnia et al. 13 pasiënte wat multi-segment laterale samesmelting behandeling ondergaan het vir lumbale skoliose groter as 30 °. Drie segmente is gemiddeld saamgesmelt, en alle gevalle het gelyktydig posterior samesmelting en fiksasie ondergaan. Na 'n gemiddelde opvolg van 9 maande het beide lumbale skoliose en lordose aansienlike verbetering getoon. Een geval het hersieningsoperasie vereis as gevolg van verplasing van die intervertebrale inplanting, terwyl 'n ander geval insnydingsbreuk ervaar het op die plek van die laterale samesmelting. Binne 6 maande na die operasie het alle gevalle algehele verdwyning van swakheid in die lumbale spiere of gevoelloosheid in die dye ervaar. In vergelyking met voor die operasie het die korttermyn postoperatiewe VAS-telling, SRS-22-telling en ODI-telling alles verbeter. Anand et al. soortgelyke resultate verkry in hul studie van 12 pasiënte, met samesmeltingssegmente wat wissel van 2 tot 8 ('n gemiddeld van 3.64) en 'n gemiddelde bloedingsvolume van 163.89ml tydens anterior benadering en 93.33ml tydens posterior perkutane pedikelskroeffiksasie. Die gemiddelde chirurgiese tyd vir anterior chirurgie is 4,01 uur, en die gemiddelde tyd vir posterior chirurgie is 3,99 uur. Die Cobb-hoek het verbeter van 'n gemiddelde preoperatiewe hoek van 18.93 ° tot 'n gemiddelde postoperatiewe hoek van 6.19 °.

Die eenvoudige gebruik van intervertebrale fusiehokke vir anterior fusie verhoog die voorkoms van vals gewrigsvorming as gevolg van onvoldoende stabiliteit van die aanvanklike fusiesegment. In onlangse jare is posterior benadering bygestaan ​​fiksasie gebruik om die tempo van intervertebrale samesmelting te verbeter. Posterior perkutane pedikelskroeffiksasie (Sextant) is 'n effektiewe metode, wat die voordele het om spierskade tydens posterior chirurgie te vermy, intraoperatiewe bloedverlies te verminder, vinnige postoperatiewe herstel en die verbetering van samesmeltingtempo. Die operasie is egter kompleks. Perkutane fasetskroeffiksasie (PFSF) is 'n effektiewe metode om ALIF te help, met lae tegniese vereistes en lae koste, en het vinnig gewild geword. Kandziora et al. die biomeganiese kenmerke van PFSF, translaminêre fasetskroeffiksasie en pedikelskroeffiksasie in vitro vergelyk, en gevind dat die biomeganiese stabiliteit van lumbale fasetskroeffiksasie in die aanvanklike stadium soortgelyk was aan dié van translaminêre skroeffiksasie, maar effens erger as dié van pedikel. skroefbevestiging. Kang et al. gerapporteer dat perkutane translaminêre artikulêre prosesskroef (TFS) fiksasie onder CT-navigasie uitgevoer is, en alle skroewe is akkuraat ingeplant sonder enige komplikasies. Die opvolgresultate van 'n retrospektiewe studie deur Jang et al. op PFSF+ALIF en TFS+ALIF het geen statisties beduidende verskil in ODI- en Macnab-tellings, chirurgiese uitkomste en samesmeltingstempo's getoon nie. Eersgenoemde het egter hoër chirurgiese risiko's en veiligheid gehad. Perkutane PFSF kan 'n effektiewe aanvulling tot posterior pedikelskroeffiksasiechirurgie wees.